血脂异常与脂蛋白异常血症

1、 固醇固醇 类固醇类固醇 A. 两种来源的血脂可以相互制约。正常情况下，当摄两种来源的血脂可以相互制约。正常情况下，当摄入食物中脂肪、胆固醇含量增高时，肠道吸收增加，入食物中脂肪、胆固醇含量增高时，肠道吸收增加，血脂浓度上升，同时肝脏的合成受抑制。反之，摄血脂浓度上升，同时肝脏的合成受抑制。反之，摄入减少时，肝脏合成将加速，故最终血脂浓度保持入减少时，肝脏合成将加速，故最终血脂浓度保持相对平衡。但当肝脏代谢紊乱时，便不能正常地调相对平衡。但当肝脏代谢紊乱时，便不能正常地调节脂质代谢，此时若继续进食高脂食物，必然导致节脂质代谢，此时若继续进食高脂食物，必然导致血脂浓度持续增高。血脂浓度持续增高。

2、血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成易溶于水一类特殊的蛋白质相结合，形成易溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为：应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为： 乳糜微粒（乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） 中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL） 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直径直径

3、(nm)(nm)510VLDLHDL乳糜乳糜微粒微粒LDL90%5%15% 6%20%24%50%5%45%25%25%4%55%20%10%1%富含甘油三酯富含甘油三酯富含胆固醇富含胆固醇 A. 极低密度脂蛋白中胆固醇含量最高极低密度脂蛋白中胆固醇含量最高 B. 低密度脂蛋白中胆固醇含量最高低密度脂蛋白中胆固醇含量最高 C. 高密度脂蛋白中胆固醇含量最高高密度脂蛋白中胆固醇含量最高 D. 低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高乳靡微粒：乳靡微粒：正常人空腹正常人空腹12小时后血清中无小时后血清中无CM；餐后以；餐后以及及 某些病理状态下血液中含有大量某些病理状态下血液中

4、含有大量CM时，血液外观时，血液外观 浑浊浑浊,一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎.极低密度脂蛋白：极低密度脂蛋白：在没有在没有CM存在的血清中，其存在的血清中，其TG的水平的水平 主要反映主要反映VLDL的多少，升高是冠心病危险因素的多少，升高是冠心病危险因素低密度脂蛋白：低密度脂蛋白：LDL将胆固醇转运到外周组织将胆固醇转运到外周组织,较强致动较强致动脉粥样硬化脉粥样硬化高密度脂蛋白高密度脂蛋白：HDL将胆固醇从外周组织（包括动脉粥将胆固醇从外周组织（包括动脉粥 样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形 式排

5、泄，此过程称为胆固醇逆转运，可防止致动脉粥式排泄，此过程称为胆固醇逆转运，可防止致动脉粥样硬化形成样硬化形成 CM与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称为载脂蛋白（为载脂蛋白（Apo）。调节脂质转运和脂蛋白代）。调节脂质转运和脂蛋白代谢方面其关键作用。谢方面其关键作用。它们以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经它们以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经发现的载脂蛋白有发现的载脂蛋白有20余种。余种。乳糜微粒主要含乳糜微粒主要含Apo B48，VLDL和和LDL主要含主要含Apo B100，HDL中的载脂蛋白以中的载脂蛋白以Apo A为主。为主。 1

6、. 总胆固醇（总胆固醇（TC） 2. 甘油三酯（甘油三酯（TG） 3. 高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 4. 低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 是指血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。是指血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。 是指血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。是指血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。 是指血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。是指血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。 是指血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇是指血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇的量。的量。 建议建议2020岁以上的成年人每岁以上的成年人每5 5年测一次空腹血脂年测一次空腹血脂对于缺血性心

7、血管病及其高危人群，则应每对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-63-6个月测定个月测定1 1次血脂次血脂 发生心血管病的危险性不仅取决于发生心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合险程度，称之为多重危险因素的综合危险。危险。血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案 140/90mmHg或接受降压药物治疗 2. 年龄（年

8、龄（男性男性45岁，女性岁，女性55岁岁） 3. 吸烟吸烟 （ 1支支/日日） 4. 低低HDL-C（ HDL-C40（1.04） ） 5. 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2） 6. 早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史 （一级亲属首次发病时男一级亲属首次发病时男 性性55岁，女性岁，女性65岁岁）急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死）急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死） 2.2.稳定性心绞痛稳定性心绞痛 3.3.陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 4.4.有客观证据的心肌缺血有客观证据的心肌缺血 5.5.冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者冠状动脉

9、介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者 1.1.缺血性脑卒中缺血性脑卒中 2.2.周围动脉疾病周围动脉疾病 3.3.腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血） 4.4.糖尿病糖尿病 最主要的目的是防治心血管病。最主要的目的是防治心血管病。根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持饮食控制和改无论是否

10、进行药物调脂治疗都必须坚持饮食控制和改善生活方式。善生活方式。在决定采用药物进行调脂治疗时，要全面了解患者患在决定采用药物进行调脂治疗时，要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低应将降低LDL-C作为首要目标。作为首要目标。应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低LDL-C的目标值。的目标值。TLC：治疗性生活方式改变：治疗性生活方式改变*TLC：治疗性生活方式改变：治疗性生活方式改变 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。 选择能降低选择能降低

11、LDL-C的食物（如植物甾的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。醇、可溶性纤维）。 减轻体重。减轻体重。 增加有规律的体力活动。增加有规律的体力活动。 采取针对其它心血管病危险因素的措采取针对其它心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐、降低血压等。施如戒烟、限盐、降低血压等。脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链，根据其结构可以脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链，根据其结构可以分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）。饱和脂肪酸）。不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置，又可分为两种，不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置，又可分为两种，如果

12、氢原子都位于同一侧，叫做如果氢原子都位于同一侧，叫做“顺式脂肪酸顺式脂肪酸”，如果氢，如果氢原子位于两侧，叫做原子位于两侧，叫做 “反式脂肪酸反式脂肪酸”。顺式脂肪酸顺式脂肪酸反式脂肪酸反式脂肪酸食物中的不饱和脂肪酸主要是顺式的，动物脂肪有食物中的不饱和脂肪酸主要是顺式的，动物脂肪有一小部分是反式的。人们在用化学方法对油进行加一小部分是反式的。人们在用化学方法对油进行加工时，有时会通过氢化作用给多不饱和脂肪酸加上工时，有时会通过氢化作用给多不饱和脂肪酸加上氢原子，新加入的氢原子位于两侧，变成了反式脂氢原子，新加入的氢原子位于两侧，变成了反式脂肪酸，这种人工化合物最典型的代表就是人造奶油肪酸，这

13、种人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黄油。或人造黄油。反式脂肪酸比较稳定，便于保存。反式脂肪酸的性反式脂肪酸比较稳定，便于保存。反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸。质类似于饱和脂肪酸。脂肪酸的结构发生改变，其性质也跟着起了变化。多脂肪酸的结构发生改变，其性质也跟着起了变化。多不饱和脂肪酸可以降低人体血液中的胆固醇水平，但不饱和脂肪酸可以降低人体血液中的胆固醇水平，但是当它们被氢化为反式脂肪酸后，作用却恰恰相反，是当它们被氢化为反式脂肪酸后，作用却恰恰相反，反式脂肪酸能升高反式脂肪酸能升高LDL-C，降低，降低HDL-C，增加患冠心，增加患冠心病的危险性。病的危险性。反式脂肪酸在自然食品中含

14、量很少，人们平时食用的反式脂肪酸在自然食品中含量很少，人们平时食用的含有反式脂肪酸的食品，基本上来自含有人造奶油的含有反式脂肪酸的食品，基本上来自含有人造奶油的食品。食品。凡是含有氢化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，凡是含有氢化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，最常见的是烘烤食品（饼干、面包等）、沙拉酱，以最常见的是烘烤食品（饼干、面包等）、沙拉酱，以及炸薯条、炸鸡块、洋葱圈等快餐食品，还有西式糕及炸薯条、炸鸡块、洋葱圈等快餐食品，还有西式糕点，巧克力派，咖啡伴侣，热巧克力等。点，巧克力派，咖啡伴侣，热巧克力等。反式脂肪酸的名称不一，一般都在商品包装上标注为反式脂肪酸的名称不一，一般都在商品

15、包装上标注为“氢化植物油氢化植物油”、“植物起酥油植物起酥油”、“人造黄油人造黄油”、“人造奶油人造奶油”、“植物奶油植物奶油”、“麦淇淋麦淇淋”、“起酥起酥油油” ，其中都可能含有反式脂肪酸。，其中都可能含有反式脂肪酸。他汀类他汀类贝特类贝特类烟酸类烟酸类胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂其他其他：竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A 还原酶（还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性还原酶），使肝脏内源性 胆固醇合成减少。胆固醇合成减少。 ：主要降低主要降低TC、LDL-C，兼降，兼降TG，轻度，轻度 升高升高HDL-C。：洛伐他汀（美降之

16、），辛伐他汀（舒降之），洛伐他汀（美降之），辛伐他汀（舒降之）， 普伐他汀（普拉固），氟伐他汀（来适可），普伐他汀（普拉固），氟伐他汀（来适可）， 阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥） 现代中药血脂康（主要成分为洛伐他汀）现代中药血脂康（主要成分为洛伐他汀）常用剂量常用剂量（mg/日）日）最大剂量最大剂量*（mg/日）日）阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 80 80 80 40 80 20国产血脂康：国产血脂康：1.2g/1.2g/日（含洛伐他汀日（含洛伐他汀10mg)10mg)* *根据我国根据我国SFDA

17、SFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书10 20 20 10-20 40 5-10 大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。较轻且短暂。常见不良反应有：头痛、失眠、抑郁、以及消化不常见不良反应有：头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。0.5%-2%的病例发生肝脏转氨酶升高。的病例发生肝脏转氨酶升高。严重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解严重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解 胆汁郁积和活动性肝病，妊娠。胆汁郁积和活动性肝病，妊娠。：促进脂肪酸氧化和甘油三酯代谢，减少促进脂肪酸

18、氧化和甘油三酯代谢，减少 VLDL在肝脏中的合成与分泌。在肝脏中的合成与分泌。：主要降低主要降低TG ，升高，升高HDL-C ，轻度降低，轻度降低 TC、LDL-C：非诺贝特（立平脂）、苯扎贝特（必降脂）、非诺贝特（立平脂）、苯扎贝特（必降脂）、 吉非贝齐（诺衡）吉非贝齐（诺衡）：常见不良反应为消化不良、胆石症等；常见不良反应为消化不良、胆石症等； 也可引起肝脏血清酶升高和肌病。也可引起肝脏血清酶升高和肌病。：严重肾病和严重肝病。严重肾病和严重肝病。：抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中 VLDL合成和分泌。合成和分泌。：主要降主要降TG，兼降，兼降LDL-C和和T

19、C， 升高升高HDL-C：烟酸，烟酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）烟酸，烟酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）：常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高 尿酸（或痛风）、上消化道不适等。尿酸（或痛风）、上消化道不适等。：慢性肝病和严重痛风：慢性肝病和严重痛风 溃疡病、肝毒性和高尿酸血症溃疡病、肝毒性和高尿酸血症：在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而 阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体 外，阻断胆酸中胆固醇的重吸收。外，阻断胆酸中胆固醇的重吸收。：主要降低主要降低TC和和LDL-C，不降，不降TG：

20、考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）：常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响 某些药物的吸收。某些药物的吸收。：异常异常脂蛋白血症和脂蛋白血症和TG400（4.52） TG200（2.26）：抑制胆固醇和植物固醇的吸收抑制胆固醇和植物固醇的吸收：降低降低TC和和LDL-C：依折麦布依折麦布：最常见的不良反应为头痛、恶心；最常见的不良反应为头痛、恶心； 少数患者有少数患者有CK和转氨酶升高。和转氨酶升高。普罗布考（丙丁酚）：降低普罗布考（丙丁酚）：降低TC、LDL-C和和HDL-C -3脂肪酸：主要降低脂肪酸：主要降低TG和轻

21、度升高和轻度升高HDL-C， 有海鱼油、多烯康、脉络康、鱼油烯康有海鱼油、多烯康、脉络康、鱼油烯康燕麦片、山楂丸、亚油酸、橡胶种子油、蚕蛹油、燕麦片、山楂丸、亚油酸、橡胶种子油、蚕蛹油、月见草油、藻酸双酯钠和绞股蓝片等，这些调脂药月见草油、藻酸双酯钠和绞股蓝片等，这些调脂药的基础及临床研究资料所见甚少，安全性及实际疗的基础及临床研究资料所见甚少，安全性及实际疗效尚有待进一步验证。效尚有待进一步验证。血液净化疗法：血浆置换血液净化疗法：血浆置换需要药物治疗的需要药物治疗的血脂异常病人血脂异常病人服药前服药前检查安全指标检查安全指标服用降脂药物服用降脂药物暂不用药暂不用药寻找原因寻找原因服药服药4-84-8周时复查安全指标周时复查安全指标复查复查每每3 36 6个月个月ALTALT或或ASTAST正常上限正常上限3 3倍倍和和/ /或或CKCK正常上限正常