教学药历的写作

1、会计学1教学药历的写作教学药历的写作234567建立日期：建立日期： 年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名性别性别出生日期出生日期 年年 月月 日日住院号住院号住院时间住院时间 年年 月月 日日出院时间出院时间 年年 月月 日日籍贯籍贯民族民族工作单位工作单位家庭电话家庭电话手机号手机号联系地址联系地址 邮编邮编身高身高(cm)体重体重(kg)体重指数体重指数(体表面积）体表面积）血型血型血压血压mmHg体表面积体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉主诉：现病史：现病史： 起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况。起病情况、主要症状、病情

2、的发展与演变、诊疗经过、一般情况。 既往病史既往病史和和既往用药史：既往用药史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。填写本次入填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。89伴发疾病与用药情况：伴发疾病与用药情况： 入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过

3、程，用药情况，各伴随症状之间尤其是与主入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系要症状之间关系个人史：个人史： 职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。过敏史：过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史；既往发生的药物不良反应与处置手段、结果。含药物、食物及其它物品过敏史；既往发生的药物不良反

4、应与处置手段、结果。家族史：家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：包括：明确家族性疾病的危险因素明确家族性疾病的危险因素体格检查：体格检查： 填写入院查体的情况。填写入院查体的情况。辅助检查：辅助检查： 填写本次起病后的常规检查、特殊检查。填写本次起病后的常规检查、特殊检查。入院诊断：入院诊断：出院诊断：出院诊断：10初始治疗方案：初始治疗方案：包括药名、用量、给药途径、用法。包括药名、用量、给药途径、用法。初始治疗方案分析：初始治疗方案分析：1.根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；2

5、.分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结论、给药方案评价）；论、给药方案评价）；3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。初始药物治疗方案监护计划：初始药物治疗方案监护计划：1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划；根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划；2.监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对治疗窗

6、窄治疗窗窄/不良反应大不良反应大/长期应用的药物进行血药浓度检测等）；长期应用的药物进行血药浓度检测等）；3.有可操作性的预防和处置方法；有可操作性的预防和处置方法；4.确定监护的时间点（监护周期）。确定监护的时间点（监护周期）。用药教育：用药教育：对患者和护士的用药指导。对患者和护士的用药指导。药物不良反应及处置史：药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。11药药 物物 治治 疗疗 日日 志志1.药物治疗日志的记录内容：药物治疗日志的记录内容： （1）首次日志记录入院时间、入院诊断；）首次日志记录入院

7、时间、入院诊断； （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊）患者住院期间病情变化与用药变更的情况（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；情况）； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）； （5）出院带药情况，）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导，治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。出院后继续治疗方案和用药指导，治疗需要的

8、随访计划和应自行检测的指标。2.患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。小时内完成。3.每次记录应有学员签名。每次记录应有学员签名。4.一般每一般每3天书写记录天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日），危重病人要记录次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日），危重病人要记录时刻。时刻。（1）病情变化、药物疗效的体现：症状、体征、检验指标.（2）检验指标、检查结果的分析；（3）治疗方案的变更及监护点的调整；（4）药师建议/干预；（5）有无不良反应及其处置；（6）有无相互作用及其处置；（7

9、）患者教育； .l患者的一般情况；l主要检验指标；l出院带药；l出院指导： 药物的正确服用方法 常见ADR和药物/食物相互作用 监测指标和监测周期 自我监测内容 .1213药药 物物 治治 疗疗 总结总结药物治疗总结应包括：药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 内容包括：对治疗原则和治疗方案的反思，对药学监护、用药指导的总结。内容包括：对治疗原则和治疗方案的反思，对药学监护、用药指导的总结。 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 内容包括：向医疗团队成员或患者提供的涉及药物治疗的意

10、见内容包括：向医疗团队成员或患者提供的涉及药物治疗的意见/建议建议/指导指导/咨询；参与效果；咨询；参与效果；能否进一步提高。能否进一步提高。 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药药物或药物物或药物/食物相互作用等。食物相互作用等。141516n体现药师做了什么而不是应该做什么体现药师做了什么而不是应该做什么171819建立日期：建立日期： 年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名性别性别出生日期出生日期 年年 月月 日日住院号住院号住院时间住院时间 年年 月月 日日出院时间出院时间 年年 月月 日日籍贯籍贯民族民族工作单位工作单位家庭电话家庭电话手机号手机号联系地址联系地址 邮编邮编身高身高(cm)体重体重(kg)体重指数体重指数(体表面积）体表面积）血型血型血压血压mmHg体表面积体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉主诉：现病史：现病史： 起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况。起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况。 既往病史既往病史和和既往用药史：既往用药史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回