如何更好的解决COPD呼吸困难症状的困扰---典型病例分享---长沙会议

1、病史摘要辅助检查诊疗思路疗效评估孔某，男性，73岁主诉：反复咳嗽咳痰20余年，加重伴喘憋2余年，加重半年。现病史：患者20余年来反复咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季节，以晨起为重；2年前上述症状明显加重，并伴活动后气喘，夜间尚能平卧。每年有1-2次住院就诊，长期给予氨茶碱口服治疗，并间断应用抗生素。自感活动耐力明显下降；近半年来不能上楼，走平路感到明显气短，日常活动受影响。于2000年就诊。既往史：患冠心病3年，发现前列腺肥大3年。否认其他病史个人史：吸烟史43年，2030支/日，戒烟10年。否认粉尘、有害烟雾接触史。Case 1病史摘要体查及辅助检查诊疗思路疗效评估体检：T38.2,R2

2、2次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇轻紫绀，颈软，颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢无陷性水肿。辅助检查：胸部CT：双肺气肿；心电图：完全性右束支传导阻滞；心超：轻度肺动脉高压，估测值30 mmHg。肺功能检查（含舒张试验）： FVC FVC% FEV1 FEV1%pred FEV1/FVC药前 2.27 68.7% 1.22 47.2% 53.50%药后 2.35 71.0% 1.26 48.3% 53.58%6分钟步行距离：

3、220 mCase 1辅助检查诊疗思路疗效评估病史特点：老年男性，吸烟患者；慢性咳嗽、咳痰病史，进行性呼吸困难、活动受限；体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音；肺功能：不可逆气流受限；活动受限，6分钟步行距离：220 M 诊断与病情评估：诊断：慢性阻塞性肺疾病GOPD肺功能分期：重度COPD综合风险评估：D级（高风险，多症状）病史摘要Case 1辅助检查诊疗思路疗效评估治疗方案（2004年）：教导并督促腹式呼吸；药物治疗方案： 普米克都保400g bid吸入； 可必特 2吸 按需吸入； 氨茶碱 0.2 bid加强营养；建议定期随访；适当锻炼；病史摘要Case 1辅助检查诊疗思路

4、疗效评估经过3年（2007）多的治疗，患者自觉病情仍在进行发展，突出的呼吸困难、运动受限，生活质量下降。在治疗期间还是用过舒利迭50/250、乙酰半胱氨酸等治疗。尽管如此，每年还有1次因COPD加重就诊治疗。病史摘要Case 1肺功能动态观察辅助检查诊疗思路疗效评估病史摘要Case 1Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 正常正常COPDCOPD患者患者运动受限运动受限呼吸困难呼吸困难疾病不断进展疾病

5、不断进展治疗费用治疗费用生活质量不生活质量不断下降断下降其他其他何何权权瀛等瀛等. 中中国国呼吸呼吸与与危重危重监护杂监护杂志志 2009;8(2):117-121.Fuchs-Climent D, et al. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(2):113-20.呼吸困呼吸困难难(MRC评分)日常活日常活动动(r = -0.37, P0.01)致残评致残评分分(r = -0.46, P0.01)生活质生活质量量(普通HRQoL评分)(r = -0.40,P0.01)Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon D

6、is. 2012;7:743-55.“日常活动”是指患者从事不同家务劳动和休闲活动的总体时间估计 (分钟/周)“致残评分：1）以无或最小正常生活限制（在这种情况下绝大多数患者能站立一天，并能做轻微家务劳动和按需外出）为基础进行评分；2）以最严重限制（患者需要整日休息，并且不能在无他人帮助下自行外出）为基础进行评分 健康相关生活质量（HRQoL）评分：采用普通15D量表进行评价呼吸困难：采用英国医学研究委员会（MRC）呼吸困难评分评价患者的主观呼吸困难慢阻肺患者报道的主观呼吸困难与生活质量下降、致残和日常活慢阻肺患者报道的主观呼吸困难与生活质量下降、致残和日常活动受限均显著相关动受限均显著相关C

7、ooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:743-55.呼吸困难、活动受限和生活质量下降之间的关联：呼吸困难、活动受限和生活质量下降之间的关联：适当运动能显著改善慢阻肺患者的功能状态和健康相关性生活适当运动能显著改善慢阻肺患者的功能状态和健康相关性生活质量，降低患者死亡率质量，降低患者死亡率呼吸困难会迫使慢阻肺患者通过减少活动来缓解不适症状呼吸困难会迫使慢阻肺患者通过减少活动来缓解不适症状活动不足将进一步加速肺功能下降，成为慢阻肺急性加重的一活

8、动不足将进一步加速肺功能下降，成为慢阻肺急性加重的一个重要危险因素个重要危险因素呼吸困难呼吸困难活动受限活动受限生活质量下降生活质量下降Lange P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 ;186(10):975-81. 基于基于GOLD 2007分级标准分级标准(左左)和和GLOD 2011分级标准分级标准(右右)的的Kaplan-Meire生存曲线生存曲线B组和组和D组患者组患者的呼吸困难更的呼吸困难更为严重，生存为严重，生存率更低率更低Global initiative fof chronic obstructive lung disease.

9、 2011.l缓解症状缓解症状-呼吸困难呼吸困难l改善运动耐力改善运动耐力l改善健康状况改善健康状况l预防疾病进展l预防和治疗急性加重l降低死亡率以及减少症状减少症状降低风险降低风险生活质量下降生活质量下降运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况下降健康状况下降Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.呼吸困难呼吸困难COPD呼气流速受限呼气流速受限气体陷闭气体陷闭过度充气过度充气疾病进展疾病进展急性加重急性加重运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况健康状况下降下降生活质量下降生活质量下降COPD患者肺泡收缩和舒张病

10、情加重 症状出现气流受限呼气流速受限呼吸时间延长残气量增加气体陷闭气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难症状COPD中的呼吸气流受限导致空气潴留正常状态下的呼吸收缩和扩张的交替循环正常人呼吸时扩张和收缩COPD患者呼吸时扩张和收缩运动性呼吸困难运动耐受性IRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积肺容积 (% 肺总量预计值肺总量预计值)COPDVtFRCTLC = TLC = 肺总量肺总量; Vt = ; Vt = 潮气量潮气量; IC = ; IC = 深吸气量深吸气量 EILV = EILV = 吸气末肺容量；吸气末肺容量； EELV =

11、EELV = 呼气末肺容量；呼气末肺容量；IRV = IRV = 补吸气量补吸气量 FRC=FRC=功能残气量功能残气量Batt et al. J Appl Physiol. 1991;70:223-230可逆因素中央和外周气道平滑肌 的收缩支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态充气过度不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北京大学医学出版社，2007年，第一版COPD粘膜下腺气道上皮 M受体迷走神经迷走神经节中枢神经AChAChACh 神经节 喉 食管 传入C纤维A-纤维感觉器受体 刺激 (例如

12、：吸烟)M受体炎症迷走神经张力升高气道狭窄粘液栓塞Belmonte KE. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2: 297304.气流受限气体陷闭肺过度充气呼吸困难Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前纤维 副交感神经节 节后纤维乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体 (+)M1-受体 (+)M2-受体 ()M3-受体 (+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张噻托溴铵特异性阻断M1、M3受体药物治疗应该按照一定的顺序排列,以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 病人首选治疗首选替代药物其他A低危、较少症状SAMA或SABAprnSAMA和SABALAMA或LABATheophyllineB低危、较多症状LAMA或LABALAMA和LABATheophyllineSAMA或SABASAMA和SABAC高危、较少症状LAMA或LABA