病历常见问题解析学习教案

1、会计学1病历病历(bngl)常见问题解析常见问题解析第一页，共58页。一、病历质量与病案质控一、病历质量与病案质控 病历(bngl)质量项目项目(xingm)、格式、格式 内内 涵涵浅层内涵浅层内涵(nihn)深层内涵深层内涵甲级病历甲级病历 优秀病历优秀病历病案科病案科科室科室侧重侧重侧重侧重 病案质控病案质控院级院级科级科级第1页/共57页第二页，共58页。二、为什么要重视病历书写工作二、为什么要重视病历书写工作第2页/共57页第三页，共58页。三、合格、优秀病历产生的条件三、合格、优秀病历产生的条件第3页/共57页第四页，共58页。四、病历常见问题解析四、病历常见问题解析第4页/共57页

2、第五页，共58页。第5页/共57页第六页，共58页。第6页/共57页第七页，共58页。一、病案首页一、病案首页第7页/共57页第八页，共58页。一、病案首页一、病案首页第8页/共57页第九页，共58页。一、填写要求一、填写要求第9页/共57页第十页，共58页。一、病案首页一、病案首页第10页/共57页第十一页，共58页。一、病案首页一、病案首页第11页/共57页第十二页，共58页。一、病案首页一、病案首页第12页/共57页第十三页，共58页。一、病案首页一、病案首页第13页/共57页第十四页，共58页。一、病案首页一、病案首页第14页/共57页第十五页，共58页。一、病案首页一、病案首页第15

3、页/共57页第十六页，共58页。二、出院记录二、出院记录第16页/共57页第十七页，共58页。二、出院记录二、出院记录第17页/共57页第十八页，共58页。二、出院记录二、出院记录第18页/共57页第十九页，共58页。二、出院记录二、出院记录第19页/共57页第二十页，共58页。二、入院记录二、入院记录第20页/共57页第二十一页，共58页。二、入院记录二、入院记录第21页/共57页第二十二页，共58页。二、入院记录二、入院记录第22页/共57页第二十三页，共58页。家族史：与主要诊断相关的内容缺陷-1分。 唇裂 。诊断为遗传病者，病史询问记录不得少于三代。（新扣分点）父母、兄弟、姐妹及子女有

4、死亡者，应记录死亡原因及年龄。（新扣分点）二、入院记录二、入院记录第23页/共57页第二十四页，共58页。诊断：初步诊断经治医师签名即可。修正诊断、补充诊断和出院诊断需要上级医师签名。 凡症状待查或是出院诊断与初步诊断相差太大的，都应该有修正诊断。修正诊断要列出本病例所有的诊断疾病。补充诊断和修正诊断哪个时间在先，哪个位置在上，勿颠倒。二、入院记录二、入院记录第24页/共57页第二十五页，共58页。四、首次病程记录四、首次病程记录第25页/共57页第二十六页，共58页。院）。院）。首次病程的格式：全院统一分首次病程的格式：全院统一分段或一体化书写段或一体化书写 。四、首次病程记录四、首次病程记

5、录第26页/共57页第二十七页，共58页。五、上级医师查房记录五、上级医师查房记录第27页/共57页第二十八页，共58页。六、日常病程记录六、日常病程记录第28页/共57页第二十九页，共58页。六、日常病程记录六、日常病程记录第29页/共57页第三十页，共58页。项和复诊要求。项和复诊要求。六、日常病程记录六、日常病程记录第30页/共57页第三十一页，共58页。六、日常病程记录六、日常病程记录第31页/共57页第三十二页，共58页。的住院患者，至少三天记录的住院患者，至少三天记录(jl)1(jl)1次病程记录次病程记录(jl)(jl)。六、日常病程记录六、日常病程记录第32页/共57页第三十三

6、页，共58页。六、日常病程记录六、日常病程记录第33页/共57页第三十四页，共58页。六、日常病程记录六、日常病程记录第34页/共57页第三十五页，共58页。七、转科记录七、转科记录第35页/共57页第三十六页，共58页。七、转科记录七、转科记录第36页/共57页第三十七页，共58页。八、术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录八、术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论记录第37页/共57页第三十八页，共58页。八、介入诊断及治疗八、介入诊断及治疗第38页/共57页第三十九页，共58页。八、介入诊断和治疗八、介入诊断和治疗第39页/共57页第四十页，共58页。九、手术记录九、手术记录第40页/共57页第

7、四十一页，共58页。九、手术记录九、手术记录第41页/共57页第四十二页，共58页。记录。除送病理科之外，切除下来的脏器或器官的处理，应征得家属签字同意(tngy)并在手术记录中记载，如产科的胎盘、骨科的断肢等。术中如遇意外，应详细记录抢救过程。多科室协作完成的手术中，术者可为2人。九、手术记录九、手术记录第42页/共57页第四十三页，共58页。九、手术记录九、手术记录第43页/共57页第四十四页，共58页。十、十、辅助检查辅助检查 第44页/共57页第四十五页，共58页。十一、十一、其它其它 第45页/共57页第四十六页，共58页。十一、十一、其它其它 第46页/共57页第四十七页，共58页

8、。十一、十一、其它其它 第47页/共57页第四十八页，共58页。择择“本次住院均同意本次住院均同意”的，住院期间的，住院期间签订一次即可。签订一次即可。7 7、输血前化验结果回来后，要补写到、输血前化验结果回来后，要补写到同意书中。同意书中。十一、十一、其它其它 第48页/共57页第四十九页，共58页。是入院前所做。入院后的检查不能是入院前所做。入院后的检查不能纳入，入院后的急诊检查结果加叙纳入，入院后的急诊检查结果加叙到首次病程后的病程中。到首次病程后的病程中。十一、十一、其它其它 第49页/共57页第五十页，共58页。病情允许的，操病情允许的，操作前签字；紧急抢救的，操作前签字；紧急抢救的

9、，操作后补签。若抢救无效死亡，作后补签。若抢救无效死亡，患者家属拒签，需保留知情患者家属拒签，需保留知情同意书，并在病程或知情同同意书，并在病程或知情同意书上做出说明。意书上做出说明。十一、十一、其它其它 第50页/共57页第五十一页，共58页。十一、十一、其它其它 第51页/共57页第五十二页，共58页。十一、十一、其它其它 第52页/共57页第五十三页，共58页。病程记录中得到体现。病程记录中得到体现。十一、十一、其它其它 第53页/共57页第五十四页，共58页。十一、十一、其它其它 第54页/共57页第五十五页，共58页。十一、十一、其它其它 第55页/共57页第五十六页，共58页。第56页/共57页第五十七页，共58页。NoImage内容(nirng)总结会计学。户口地址：按户口所在地填写。病理诊断和病理号：只填写本次住院期间获得的。重申：同一患者、同一种病再次来