重症感染的起始充分治疗讲课讲稿

1、重症感染的起始充分治疗重症感染常见病种重症感染常见病种n中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等 n呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等 n心血管系统感染主要是感染性心内膜炎心血管系统感染主要是感染性心内膜炎n消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜 炎、急性胃肠炎合并休克炎、急性胃肠炎合并休克n血液系统和全身性感染如败血症血液系统和全身性感染如败血症(sepsis) 、脓毒血症、感染性休克、脓毒血症

2、、感染性休克( septic shock) n软组织感染或多发性脓肿软组织感染或多发性脓肿(脑、肺、肝、胸腔、腹腔等脑、肺、肝、胸腔、腹腔等) 并发器官功能衰竭、或微循环并发器官功能衰竭、或微循环障碍障碍n由致病微生物引起由致病微生物引起系统炎症反应综合征系统炎症反应综合征(SIRS) , 在出现多器官功能衰竭在出现多器官功能衰竭(MODS) 之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴 意识障碍意识障碍（神志改变）神志改变） 呼吸频率呼吸频率30次次/分分 PaO260mmHg或或PaO2/FiO2 250mmHg， 或出现严重呼吸衰竭，需行机械通

3、气者或出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者 心房纤颤心房纤颤 收缩压收缩压90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg 外周血外周血7mmol/L 多肺叶受累（多肺叶受累（ 线显示两肺或一肺多叶受累或线显示两肺或一肺多叶受累或 入院入院48小时内肺内病灶范围扩大超过小时内肺内病灶范围扩大超过50%） 血浆蛋白血浆蛋白25g/L 败血症败血症 脑膜炎、心肌炎、脓胸等脑膜炎、心肌炎、脓胸等IDSA/ATS 2007年重新修订的年重新修订的重症重症CAP诊断标准诊断标准 20 mgdl）白细胞降低（白细胞降低（ 4000ul）血小板降低（血小板降低（ 10万万ul）体温不升（体温不升（ 36）低血压（需要不

4、断补液）低血压（需要不断补液）（IDSA/ATS Guildelines for CAP in Adults. Clinical Infectious Diseases, 2007;44(Suppl):27-72）ATS/ IDSA ：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率 30次分次分PaO2 60 mmHg、Pa02FiO2300，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗动脉收缩压动脉收缩压 90 mnHg并发脓毒性休克并发脓毒性休克胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大小时内病变扩大50少尿：尿量少尿

5、：尿量20mlh，或，或80ml4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗，或并发急性肾衰竭需要透析治疗ATS/ IDSA ：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会附：医疗机构相关性肺炎（附：医疗机构相关性肺炎（HCAP）：本次感染前）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住天内因急性病住院治疗，且住院时间院时间 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患

6、者。患者。HCAP包括在包括在HAP/VAP范围内范围内American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416C CU UIDSA/ATS Guildelines for CAP in

7、Adults. Clinical Infectious Diseases, 2007;44(Suppl):27-72American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. Ilana Porzecanski, and David L. Bowton. Chest 2006; 130: 597-604医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎ATS/ IDSA ：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会局部

8、的细菌药敏和流行病局部的细菌药敏和流行病学资料：学资料：特定地区、人群的致病原构成状特定地区、人群的致病原构成状况况常见致病菌的耐药情况常见致病菌的耐药情况对于证实的对于证实的铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染，感染，推荐进行推荐进行联合用药联合用药治疗，有望避免治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级不当的或无效治疗（推荐等级II级）级）对于证实的对于证实的不动杆菌不动杆菌感染，碳青感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E是最有是最有效的药物；尚无资料证实联合用药效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。能够改善预后。 （推荐等级（推荐等级II级）级）A. Torres, S

9、. Ewig, et al. Intensive Care Med 2008ERS：欧洲呼吸学会：欧洲呼吸学会, ESCMID：欧洲临床生物学和传染病学会：欧洲临床生物学和传染病学会 ，ESICM：欧洲重症监护医学会：欧洲重症监护医学会ATS/IDSA指出指出:78天短程治疗需要满足的条件：天短程治疗需要满足的条件： 起始充分治疗起始充分治疗对起始治疗应答好对起始治疗应答好 无革兰阴性非发酵杆菌感染证据无革兰阴性非发酵杆菌感染证据Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-922

10、006年亚洲年亚洲HAP工作组工作组 早发性早发性VAP 的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92指南指南疾病类型疾病类型推荐治疗方案推荐治疗方案IDSA复杂腹腔内感染复杂腹腔内感染单药治疗方案单药治疗方案哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南或美罗培南或美罗培南IDSA/ATS成人社区获得性肺成人社区获得性肺炎炎ICU病人病人(考考虑铜绿假单胞菌感虑铜绿假单胞菌感染染)-内酰胺类内酰胺类(哌拉西林哌拉西林/ /

11、他唑巴坦他唑巴坦, ,头孢吡肟头孢吡肟, ,亚亚胺培南胺培南或美罗培南或美罗培南)+)+环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星或以上或以上-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类和阿奇霉素氨基糖苷类和阿奇霉素或以上或以上-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类和喹诺酮类氨基糖苷类和喹诺酮类ATS医院获得性肺炎医院获得性肺炎/呼呼吸机相关性肺炎吸机相关性肺炎/医医疗保健相关性肺炎疗保健相关性肺炎最初经验治疗最初经验治疗碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或美罗培南或美罗培南1.0g IV q8hMandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl

12、 2:S27-72. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis. 2003;37(8):997-1005. IDSA=IDSA=美国感染病协会美国感染病协会ATS=ATS=美国胸科学会美国胸科学会 疾病类型疾病类型推荐首选治疗方案推荐首选治疗方案医院获得性肺炎医院获得性肺炎-常用机械常用机械通气通气(经验治疗经验治疗)万古霉素万古霉素1.0

13、IV q12h+(左氧氟沙星左氧氟沙星750mg IV q24h或莫或莫西沙星西沙星400mg IV q24h(亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或美罗培南或美罗培南1.0g IV q8h)+呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类(左氧氟沙星或莫西沙星左氧氟沙星或莫西沙星)继发性腹膜炎继发性腹膜炎(ICU病人病人)亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或美罗培南或美罗培南1.0g IV q8h原发性腹膜炎原发性腹膜炎-耐药大肠杆耐药大肠杆菌菌亚胺培南亚胺培南或美罗培南或美罗培南 或氟喹诺酮或氟喹诺酮 环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星星非中性粒细胞减少症，

14、无非中性粒细胞减少症，无低血压但危及生命败血症低血压但危及生命败血症休克休克（亚胺培南亚胺培南或美罗培南或厄他培南）或美罗培南或厄他培南）+万古霉素万古霉素全身发热综合征（高危成全身发热综合征（高危成人和儿童）人和儿童）单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或亚胺培南亚胺培南或美罗培南或美罗培南The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2007-2008(Thirty-Seventh Edition) 应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间缩短

15、住院时间)随后随后(4872小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比1. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗降阶梯治疗第一步是要保证起始充

16、分治疗目标：目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰当治疗恰当治疗(Appropriate therapy, AT) 2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;

17、171(1): 388-416.起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)(DIAT)这项研究中：这项研究中：不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括，还包括起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定义为在临床诊断，定义为在临床诊断VAP24小时内给予小时内给予恰当治疗恰当治疗，而，而

18、开始治疗前患者开始治疗前患者CPIS5已至少持续已至少持续24小时。小时。2006年发表的一项针对年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)与不充分治疗与不充分治疗(不恰当治疗不恰当治疗+起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误)相比，接受充分相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降治疗的患者死亡率显著下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01)p 0.01p 0.01p 0.05死死亡亡率率(%)起始充分治疗起始充分治疗(n= 24)不恰当治疗不恰当治疗(n= 16)起始恰当起始恰当治疗延误治疗延

19、误(n= 36)不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(n= 52)19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3%粗死亡率粗死亡率归因死亡率归因死亡率4. Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.P = 0.003P = 0.0219992000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4：归因死亡定义为院归因死亡定义为院内获得性肺炎为死内获得性

20、肺炎为死亡的首要原因或原亡的首要原因或原因之一。因之一。死死亡亡率率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%确定非确定非ICU病房患者病房患者165例例HAP患患者（即常规住院患者）者（即常规住院患者） 中院内获得中院内获得性肺炎（性肺炎（HAP）的发生率、流行病）的发生率、流行病学、病因学以及预后的研究学、病因学以及预后的研究5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676-685.19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5注：注：图中起始不充分图中起始不充分治疗包括未接受治疗包括未接受起

21、始治疗与起始起始治疗与起始治疗不恰当治疗不恰当(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死死亡亡率率(%)6. Marin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:1210-1218.死亡率(%)青霉素/单胺类 (n=110)喹诺酮类 (n=44)头孢吡肟 (n=121)碳青霉烯类 ( n=44)一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌

22、药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高(n=88) (n=245) (n=61)其他(n=75)17%24%43%药物使用率(%) 2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=61)亚亚胺胺培培南南的的使使用用率率(%)非指南治疗组非指南治疗组(n=56)充充分分治治疗疗率率(%)以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高指南治疗组指南治疗组

23、(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=61)非指南治疗组非指南治疗组(n=56)Fisher精确检验精确检验, P0.01100%18%81%46% 2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=61)生生存存率率(%)非指南治疗组非指南治疗组(n=56)14天天病病死死率率(%)指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=52)非指南治疗组非指南治疗组(n=26)Fisher精确检验精确检验, P0.0368%27%自诊断自诊断HAP/VAP起的时间起的时间(天天)14天，天，P=0.

24、0330天，天，P=0.11住院结束，住院结束，P=0.15在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现降低的趋势；在诊断降低的趋势；在诊断HAP后后2周时，两组间生存率的周时，两组间生存率的差异具有统计学意义（差异具有统计学意义（P=0.03）。）。比较比较14天时所有原因导致的病死率，天时所有原因导致的病死率， 指南治疗组指南治疗组(4/52，8%)显著低于非指显著低于非指南治疗组南治疗组(7/26，27%) (P=0.036)。 2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，t 检验，检验，p0.05时时间间(天天)t

25、检验，检验，p0.059. Matsuda K, Inoue M. Jpn J Antibiot. 2000;53(12):667-71. 阿米卡星阿米卡星时间（小时）细菌浓度下降百分比（%）0102030405060708090100头孢他啶头孢他啶美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南研究设计：研究设计：E. 这项研究使用头孢烯类药物头孢他啶，碳氢霉烯类药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南，氨基糖苷类药物阿米卡星，对其这项研究使用头孢烯类药物头孢他啶，碳氢霉烯类药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南，氨基糖苷类药物阿米卡星，对其初期（初期（1小时内）杀菌能力进行了对比。初始杀菌活性是指加入抗生素小时内）杀

26、菌能力进行了对比。初始杀菌活性是指加入抗生素1小时后，小时后，初始细菌浓度初始细菌浓度(106个细胞个细胞/ml)下降的百分数。下降的百分数。当药物浓度在当药物浓度在MIC以上以上时，经亚胺培南作用后，时，经亚胺培南作用后，细菌数量下降快（图示细菌数量下降快（图示箭头），表明杀菌速度箭头），表明杀菌速度快快10,E10. White R, Friedrich L, Burgess D, et al. 1996;40(4):904-8. 时间（小时）Log10 Colony Count(CFU/ml)亚胺培南 32 倍 MIC (64 mg/ml); 美罗培南 32 倍 MIC(8 mg/ml); 对照组. 0 4 8 12 16 20 241110987654321研究设计：E.这项研究比较了亚胺培喃和美罗培喃对27853 绿脓杆菌的MIC-MBC试验和杀伤时间。对浓度/MIC 比率范围从MIC的0.0625倍到32倍都进行了研究。对杀伤