优化心脏手术患者输血策略：床旁检测(POC)的使用

1、优化心脏手术患者输优化心脏手术患者输血策略：血策略：床旁检测(POC)的使用 ASA知识更新（2016）证据等级和级别的定义nI级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况nII级推荐 对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况IIa级推荐 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗IIb级推荐 根据的证据或意见有效性/疗效不太明确nIII级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况uA级证据 资料来自多项随机临床实验uB级证据 资料来自单项随机临床实验或非随机研究uC级证据 专家的意见或病例研究结

2、果前言n体外循环（Cardiopumonary bypass，CPB）相关的凝血障碍是一种严重的并发症，常常需要输注大量红细胞以及促凝血物质n约10%的心脏手术患者会出现大量失血（术后24小时内胸腔引流2000ml或者24小时内输入红细胞10单位），约5%需要急诊再次开胸止血n输入异体血能够增加围术期的死亡率并可延长住院时间。但是心脏手术患者接受输血的仍高达50%nSTS/SCA制定的“心脏手术中血液保护指南”建议：采用一种多模式方案来优化血液保护、减少输血，包括多方协商、制度支持、完善基于床旁检测（point-of-care，POC）的输血策略制定以及整合现有的、有效的血液保护手段（I级推荐

3、，A级证据）病因CPB相关凝血障碍的病理生理是复杂的、多因素的n在CPB的起始阶段就会出现凝血、纤溶以及炎症系统之间的复杂反应nCPB相关凝血障碍也是多因素的，其中包括纤溶亢进以及凝血因子减少（消耗、稀释）以及血液稀释、隔离、破坏、消耗导致的血小板减少以及功能障碍n低温也可降低凝血因子和血小板的功能n并存疾病（如肾衰、心衰、血友病等凝血障碍性疾病）、围术期抗凝物质的消耗、血小板抑制剂的使用（特别是接受双重抗血小板治疗的患者）以及转流过程中使用肝素n复杂的心外科手术（如复杂的主动脉手术、双瓣置换术）、长时间CPB、急诊手术、二次手术也可能加重出血监测n输血策略的合理使用能够减少输血n常用输血指征

4、为：出血合并PT/APTT1.5（正常值的1.5倍）血小板计数10000/L纤维蛋白原150mg/dLD-二聚体和纤维蛋白裂解产物提示是否存在纤溶亢进。监测n标准凝血试验结果不能用来指导心脏手术中出血的治疗n评估凝血因子是否不足和抗凝物质在凝血系统中的作用效果n不是用来预计出血的可能性和指导围术期出血的止血治疗，也不能用来衡量血小板功能和纤溶状态n有时间延后性（大约一个小时）监测nPOC最近引起了更多的关注，它可以现场操作且平均只需要20minnPOC检测以全血为样本，能够动态评估凝血强度和血小板功能n研究证明：心脏手术中采用基于POC的输血策略，能够减少输血和/或二次开胸止血n减少住院费用，

5、减少大量出血急救时rFVIIa的使用n欧洲麻醉医师协会（ESA）制定的“围术期严重出血管理指南“，指出应该根据预先设定的干预点制定标准化的止血方案（I级推荐，A级证据）监测n凝血功能POC检测仪器血栓弹力图（thromboelastography，TEG）旋转血栓弹力仪（rotational thromboelastometry，ROTEM）声凝分析仪（sonoclot analyzer,SCT）n心脏手术术后出血管理的研究热点n研究证明，这些检测具有指导意义并确实能够有效地减少围术期的输血需求TEGROTEMSCT监测n血小板功能减低是心脏手术术后出血的一个重要原因，可能与围术期使用抗血小板

6、药物有关nCPB能够下调糖蛋白（glycoprotein，GP）Ib和GPIIb/IIIa受体，从而抑制血小板聚集 nTEG和ROTEM能够评估血小板功能，其他的粘弹性检测仪器也能进行血小板POC n通过监测抗血小板药物疗效来发现对药物反应差异，而不是用来监测手术和CPB中血小板功能的nCPB后POC检测到的血小板功能异常，预示了大量出血的出现，也指导了围术期输血n对于CPB后可能大量出血的高风险患者，综合血小板的POC是重要的，可以早发现早治疗效果及预后n很多研究证明，在心脏手术术中和术后使用POC和输血策略能够减少出血和输血 一项包含8507例心脏手术患者的meta分析指出，与传统凝血试验

7、以及临床经验治疗相比，POC能够减少出血和异体输血 也有报道指出，POC能够减少二次手术，也能明显降低住院费用 有研究证实，应用POC并同时使用纤维蛋白原浓缩物和4-factor PCC作为一线治疗时没有劣效性 效果及预后Gorlinger 等在2011年发表了一项关于“心脏手术中使用基于POC输血策略”的研究，在该项长达5年的单中心研究中将输血策略与血小板分析和ROTEM进行了整合应用。报道结果显示：异体红细胞和新鲜冰冻血浆使用大大减少，而血小板、纤维蛋白原浓缩物以及PCC使用明显增加即便是在增加双重抗血小板治疗的情况下，大量输血（10U RBCs）和二次开胸止血的发生率均降低在院内死亡率上没有明显的改变效果及预后Weber等对100例接受复杂心血管手术的患者进行了一项有趣的单中心随机研究 。POC组和常规监测组在输血方面存在明显差异此研究的中期分析显示继发性预后参数、综合不良事件发生率、费用、6个月死亡率在POC组更低研究中没有设计两组死亡率的对比。但是传统治疗组6个月的死亡率高达20%，这也导致了实验的终止总结nCPB相关凝血障碍引起大量失血，原因是复杂的、多因素的，