脑梗死抗凝治疗解读学习教案

1、会计学1脑梗死抗凝治疗解读脑梗死抗凝治疗解读第一页，编辑于星期二：七点 四十六分。20% 25% 30% 20%Rarities 5%75%第1页/共52页第二页，编辑于星期二：七点 四十六分。动脉粥样硬化性血栓形成动脉粥样硬化性血栓形成机制机制血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂溶栓溶栓第2页/共52页第三页，编辑于星期二：七点 四十六分。抗凝治疗的历史抗凝治疗的历史 O R A L A G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S 1930194019501960

2、19701980199020002005肝素低分子肝素戊聚糖钠华法林直接凝血酶抑制剂第3页/共52页第四页，编辑于星期二：七点 四十六分。AHA急性缺血性卒中的早期治疗指南急性缺血性卒中的早期治疗指南2013版版第4页/共52页第五页，编辑于星期二：七点 四十六分。脑梗塞急性期治疗策略（指南推荐）脑梗塞急性期治疗策略（指南推荐）r-tPA静脉溶栓静脉溶栓预防复发预防复发抗血小板抗血小板防止并发症防止并发症康复康复可能的药物治疗可能的药物治疗:动（静）脉溶栓动（静）脉溶栓/取栓取栓他汀类药物他汀类药物4.5-24小时24-48小时风险与获益的权衡风险与获益的权衡脑梗死急性期不推荐抗凝治疗脑梗死急

3、性期不推荐抗凝治疗第5页/共52页第六页，编辑于星期二：七点 四十六分。2013AHA指南指南-急性期急性期抗凝治疗抗凝治疗1. 阿加曲班阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确（b类，类，B级）这些药物应当在临床试验中使用（新建议）级）这些药物应当在临床试验中使用（新建议）2. 紧急抗凝用于缺血性卒中同侧紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚的有用性尚不明确（不明确（b类，类，B级）。（新建议）级）。（新建议）3. 治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期治疗急性缺血性卒

4、中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（ 类，类，A级）。如级）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成大动脉血栓形成或心源性栓塞或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，类，A级）。（与以前的指南相级）。（与以前的指南相同）同）4. 不建议将紧急抗凝用于不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中中度到重度

5、卒中的患者，因为它增加严重颅内的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（出血并发症的风险（类，类，A级）。（与以前的指南相同）级）。（与以前的指南相同）5. 不建议在静脉不建议在静脉rtPA 后后24 h内开始抗凝治疗（内开始抗凝治疗（类，类，B级）。（与以前级）。（与以前的指南相同）的指南相同）第6页/共52页第七页，编辑于星期二：七点 四十六分。FISS研究亚裔急性脑梗塞抗凝治疗研究机构：研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：研究对象：20个月内筛选308例患者(年龄80岁，发病48小时)研究方法：研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察结论：结论：治疗急性缺血性中风患者，

6、速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖NEJM，1995; 333, 1588-1593急性期急性期抗凝治疗临床试验抗凝治疗临床试验在欧洲进行的FISS-bis研究显示，LMWH与安慰剂相比较，未发现减少死亡和生活依赖 第7页/共52页第八页，编辑于星期二：七点 四十六分。FISS-tris研究亚裔急性脑梗塞抗凝治疗研究对象：研究对象：353例重度颅内大动脉狭窄/ 闭塞脑梗塞（那屈肝素钙组180例，阿司匹林组173例） 年龄80岁，发病75岁岁1D糖尿病糖尿病1S卒中或短暂脑缺血病卒中或短暂脑缺血病史史2脑卒中发生率脑卒中发生率 (% /年年)n

7、=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456第16页/共52页第十七页，编辑于星期二：七点 四十六分。引自引自2011年年8月欧洲心脏病大会月欧洲心脏病大会房颤领域房颤领域REGISTRY的结果发布的结果发布*P 0.005 vs. 北美*10%第17页/共52页第十八页，编辑于星期二：七点 四十六分。CHADS2评分风险分层预防策略在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。第18页/共52页第十

8、九页，编辑于星期二：七点 四十六分。华法林抗凝效果和地位受到认同华法林抗凝效果和地位受到认同 -与安慰剂相比，使卒中的相对与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降危险下降641. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.*对照组的患者允许使用安慰剂 N2900 对所有卒中：对所有卒中： 相对危险下降相对危险下降64 对缺血性卒中对缺血性卒中 相对危险下降相对危险下降67AFASAK I, 1989(2); 1990(3)SPAF I,1991(5)BAATAF,1990(4)CAFA,1991(6)SPINAF,1992(7)EAFT,1993(8)全

9、部试验全部试验 N=6100%50%050%100%安慰剂安慰剂/对照组更优对照组更优华法林华法林更优更优研究，年（参考文献）研究，年（参考文献）相对危险降低相对危险降低(95% CI)剂量调整的华法林剂量调整的华法林对比安慰剂或无治疗对比安慰剂或无治疗第19页/共52页第二十页，编辑于星期二：七点 四十六分。华法林抗凝效果和地位受到认同华法林抗凝效果和地位受到认同-N=11,748卒中相对危险下降卒中相对危险下降 37%在进行荟萃分析在进行荟萃分析的的11项试验中，项试验中，有有8项与阿司匹林项与阿司匹林进行对比，进行对比，3项与项与其他抗血小板治疗其他抗血小板治疗进行对比进行对比 1. H

10、art et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.AFASAK I, 1989(2); 1990(3)AFASAK ,1998(14)Chinese ATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林试验(n=8)*ACTIVE W,2006(28)全部抗血小板试验全部抗血小板试验 N=11研究，年（参考文献）研究，年（参考文献）相对危险降低相对危险降低(95% CI)剂量调整的华法林剂量调整的华法林对比抗血小板药物对比抗血小板药物SPAF ,1994(10)年龄75岁年龄75岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,

11、1997(12)100%50%050%100%抗血小板药物更优抗血小板药物更优华法林华法林更优更优第20页/共52页第二十一页，编辑于星期二：七点 四十六分。n剂量剂量n初始给药从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始，如初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续（每35天）检测INR，直至达到目标值n特殊人群*应从更低剂量开始用药nINR监测监测n目标INR 值：2-3 （老年患者与一般 成年人采取相同的INR目标值）* 如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者第21页/共52页第二十二页，编

12、辑于星期二：七点 四十六分。nINR监测频度监测频度n治疗初期, INR检测 1次/3-5日n当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。稳定的患者最长可3个月检测一次。n如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。 第22页/共52页第二十三页，编辑于星期二：七点 四十六分。影响影响INRINR的因素的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、他汀类、丹参、水

13、蛭等水蛭等药物药物水肿、华法林耐药水肿、华法林耐药、甲低等、甲低等肝脏疾病、心衰、肝脏疾病、心衰、甲亢等甲亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素注：一些食物：西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜；参类、银杏等可对华法林的抗凝作用产生明显影响第23页/共52页第二十四页，编辑于星期二：七点 四十六分。 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗第24页/共52页第二十五页，编辑于星期二：七点 四十六分。房颤患者出血风险评估的标准房

14、颤患者出血风险评估的标准1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血压，肾脏高血压，肾脏/ /肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INRINR易变，老年，共用药物易变，老年，共用药物/ /酒精酒精) )1 1ATRIA(ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险

15、因素心房颤动的抗凝治疗与危险因素) )3 3HEMORRHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过7575岁岁) )，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压( (未控制未控制) )，贫血，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 2第25页/共52页第二十六页，编辑于星期二：七点 四十六分。HAS-BLED评分系统评分系统n评分为评分为02分者属于出血低风险患者，评分分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血

16、风险增高分时提示患者出血风险增高。n不应将不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证 n当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初始剂量应当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测更低，并加强监测说明：说明：“高血压高血压”系指收缩压系指收缩压160 mm Hg；“肾功能异常肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；者；“肝功能异常肝功能异常”指指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的慢性肝病（

17、例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶倍，谷草转氨酶/谷丙转谷丙转氨酶氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；倍等）；“药物药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。的药物。第26页/共52页第二十七页，编辑于星期二：七点 四十六分。HAS-BLEDHAS-BLED得到所有更新指南的推荐得到所有更新指南的推荐 和和ATRIAATRIA评分相比，具有更强的预测性；评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，和其他评分标

18、准相比，HAS-BLEDHAS-BLED评分包括评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血和出血以及大出血/ /颅内出血事件具有颅内出血事件具有 更强的临床相关性更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实其有效性在多项独立的队列研究中得到证实ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012第27页/共52页第二十八页，编辑于星期二：七点 四十六分。正确使用正确使用HAS-BLED评分评分n评分为评分为02分者属于出血低风险患者，

19、评分分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患分时提示患者出血风险增高者出血风险增高nHAS-BLED 用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例例如：血压、不稳定的如：血压、不稳定的INR和伴随药物和伴随药物)n不应将不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证n当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施的抗凝措施n在使用新型抗凝药时，若在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分评分3分，应使用分，应使用低剂量：达比加群低剂量：达比加群110mg bid（

20、IIaB），利伐沙班），利伐沙班15mg qd（IIaC）第28页/共52页第二十九页，编辑于星期二：七点 四十六分。 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗第29页/共52页第三十页，编辑于星期二：七点 四十六分。目前抗凝药种类目前抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、 比伐卢定比伐卢定维生素维生素K

21、K拮抗剂拮抗剂：华法林华法林XaXa因子抑制剂：因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、 Apixaban Apixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）第30页/共52页第三十一页，编辑于星期二：七点 四十六分。XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006TTP889TFPI (tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班阿哌沙班（Apixaban）注射间接注射

22、间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylated idraparinux口服达比加群口服达比加群（Dabigatran）APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)单靶点抗凝药物尤其是直接单靶点抗凝药物尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发的热点！因子抑制剂成为研发的热点！第31页/共52页第三十二页，编辑于星期二：七点 四十六分。新型口服抗凝药新型口服抗凝药 研究名称研究名称直接凝血酶直接凝血酶IIa抑制剂抑制剂达比加群达比加群 RE-LY1-3 直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AF阿哌沙班阿哌

23、沙班 ARISTOT依度沙班依度沙班ENGAGE AF TIMI 4861. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 VS. 华法林华法林（房颤卒中预防领域）（房颤卒中预防领域）RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成第32页/共52页第三十三页，编辑于星期二：七点 四十六分。RELY1ROCKET AF2ARISTOTLE

24、3试验设计开放双盲、双模拟双盲、双模拟统计学目标非劣效性非劣效性非劣效性入组患者数18,11314,26418,206对照药物华法林华法林华法林给药方案110 mg, bid150 mg, bid20 mg, QD15 mg, QD(中度肾功能不全）5 mg, bid2.5 mg, bid (具有下列中2项或以上：年龄80岁，体重60 kg，肌酐清除率 1.5mg/dl)CHADS2评分l0/1: 32%l2: 35%l3: 33%l0/1: 1%l2: 13%l3: 86%l1: 34%l2: 36%l3: 30%CHADS2评分平均值 2.13.52.1RELY、ROCKET AF & A

25、RISTOTLE研究比较研究比较1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 第33页/共52页第三十四页，编辑于星期二：七点 四十六分。第34页/共52页第三十五页，编辑于星期二：七点 四十六分。颅内出血、致死性出血及关键器官出血颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林发生率显著低于华法林事件发生率事件发生率(%)P=0.07P=0.003P=0.019相对风险相对风险下降下降34%相对风险相对风险下降

26、下降34%相对风险相对风险下降下降31%第35页/共52页第三十六页，编辑于星期二：七点 四十六分。Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择 656565岁、岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136第38页/共52页第三十九页，编辑于星期二：七点 四十六分。心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 20122012CHADSCHADS2

27、2评分评分风险分层风险分层预防策略预防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危无需治疗无需治疗在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷第39页/共52页第四十页，编辑于星期二：七点 四十六分。 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特

28、殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗第40页/共52页第四十一页，编辑于星期二：七点 四十六分。 目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。 抗血小板药物抗血小板药物( (包含阿司匹林单药治疗包含阿司匹林单药治疗) )和口服抗凝药和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。者更是如此。ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南: :阿司匹林应用支持证据有限阿司匹林应用支持证据有限Camm AJ

29、et al. Eur Heart J 2012第41页/共52页第四十二页，编辑于星期二：七点 四十六分。n存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用n代谢的基因多态性代谢的基因多态性n治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄n起效慢起效慢需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INROdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围第42页/共52页第四十三页，编辑于星期

30、二：七点 四十六分。推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药INRINR不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反应，或不能接受不能接受INRINR监测时推荐应用监测时推荐应用NOACsNOACsI IB B根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择择NOACNOAC而非华法林而非华法林IIaIIaA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南: :所有新型抗凝药均优先于华法林所有新型抗凝药均优先于华法林第43页/共52页第四

31、十四页，编辑于星期二：七点 四十六分。ESC 2012 ESC 2012 房颤指南房颤指南对新型抗凝药的推荐对新型抗凝药的推荐推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据水平利伐沙班优先选择利伐沙班优先选择 20 mg qd20 mg qd利伐沙班利伐沙班15 mg od15 mg od用于用于:lHAS-BLED 3HAS-BLED 3l中度肾功能不全中度肾功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAC达比加群优先选择达比加群优先选择150 mg bid150 mg bid 达比加群达比加群110mg bid 110mg bid 用于用于:

32、:l 8080岁的老年患者岁的老年患者l联合应用相互作用的药物如维拉帕米联合应用相互作用的药物如维拉帕米lHAS-BLED3HAS-BLED3l中度肾功能不全中度肾功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAB 所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl30 (CrCl30 mL/min)mL/min)IIIA所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能 (CrCl); (CrCl); 中中度肾功能不全的患者应更为频繁度肾功能不全的患者应更为

33、频繁IIBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012第44页/共52页第四十五页，编辑于星期二：七点 四十六分。2012 2012 ESCESC房颤指南房颤指南：新型抗凝药并无优劣之分新型抗凝药并无优劣之分需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。充分的证据表明一种药物显著优于另一种。第45页/共52页第四十六页，编辑于星期二：七点 四十六分。 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗第46页/共52页第四十七页，编辑于星期二：七点 四十六分。1.1.新型抗凝药如达比加群和新型