血管通路系列人造血管内瘘(1)

1、整理ppt1 人造血管内瘘人造血管内瘘整理ppt2长期血管通路长期血管通路 自体动静脉内瘘 人造血管 带涤纶套长期留置导管整理ppt3人造血管内瘘应用现状人造血管内瘘应用现状u 美国人造血管内瘘占65%，加拿大35%u 国内开展较好的透析中心10%左右，多数不足2%u 上海2008年统计，自体血管内瘘占82.56%，移植血管内瘘1.63%，长期导管5.01%u 省内：湘雅三医院、怀化535医院整理ppt4移植血管材料的种类和选择u 合成人造血管合成人造血管 聚四氟乙烯膨体（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 涤纶人造血管 生物移植血管生物移植血管 自体血管 同种异体血管 牛颈动脉 牛肠系

2、膜静脉整理ppt5人造血管内瘘特点人造血管内瘘特点整理ppt6人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u 前臂人工血管动静脉瘘：直型、U型u 上臂人工血管动静脉瘘：直型、U型u 锁骨下动脉-锁骨下静脉u 腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘u 腋动脉 股静脉人工血管动静脉瘘u 肱动脉-颈内静脉人工血管动静脉瘘u 下肢人工血管动静脉瘘u 间插式移植整理ppt7人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u 前臂人工血管动静脉瘘前臂人工血管动静脉瘘整理ppt8人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u 上臂人工血管动静脉瘘上臂人工血管动静脉瘘整理ppt9人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u 下肢人工血管动静脉瘘下肢人工血管动静脉瘘

3、 整理ppt10人造血管内瘘类型人造血管内瘘类型u腋动脉腋动脉- - 腋腋静脉人工血管动静脉瘘静脉人工血管动静脉瘘整理ppt11适应症适应症 u 上肢血管纤细无法制作自体内瘘。u 反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭u 由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏u 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。 整理ppt12禁忌症禁忌症u 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、血栓形成或闭塞。 u 严重动脉狭窄 u 预期患者存活时间短于3 个月。 u 心血管状态不稳，心力衰竭未获控制，低血压患者。 u 手术部位存在感染，脓毒血症。 u 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 整理ppt13术前准备

4、术前准备u 询问病史：有无中心静脉插管史，起搏器安装史，糖尿病，SLE等病史u 通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于3mm。 u 评估患者心功能，存在心功能不全应予以改善。u 评估凝血状态。 u 术前1小时预防性使用抗生素。 整理ppt14术前准备术前准备u 术前设计并标记切口位置，人造血管走形u 麻醉选择局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉u 一般选用直径 6-7mm 的人造血管u 美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、美国戈尔公司Core-Tex人造血管、德国贝朗（BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血管等。整理ppt15手术

5、步骤手术步骤-前臂前臂U型型u 标记切口位置及人造血管走行 整理ppt16手术步骤手术步骤-前臂前臂U型型u 局麻后切开皮肤 整理ppt17手术步骤手术步骤-前臂前臂U型型u 游离肱动脉及回流静脉 整理ppt18手术步骤手术步骤-前臂前臂U型型u 前臂远端切开，建立皮下隧道 整理ppt19手术步骤手术步骤-前臂前臂U型型u 通过皮下隧道引入人造血管 整理ppt20手术步骤手术步骤-前臂前臂U型型u 通过皮下隧道引入人造血管 整理ppt21手术步骤手术步骤-前臂前臂U型型u 修剪静脉血管及人造血管 整理ppt22手术步骤手术步骤-前臂前臂U型型u 吻合静脉血管及人造血管 整理ppt23手术步骤手

6、术步骤-前臂前臂U型型u 吻合肱动脉及人造血管 整理ppt24手术步骤手术步骤-上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 标记切口位置及人造血管走行 整理ppt25手术步骤手术步骤-上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 局麻后切开皮肤，暴露腋静脉 整理ppt26手术步骤手术步骤-上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 游离并显露肱动脉 整理ppt27手术步骤手术步骤-上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 建立皮下隧道 整理ppt28手术步骤手术步骤-上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 引入人造血管 整理ppt29手术步骤手术步骤-上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 吻合静脉 整理ppt30手术步骤手术步骤-上臂人造血管瘘上臂人造血

7、管瘘u 吻合动脉 整理ppt31手术步骤手术步骤-上臂人造血管瘘上臂人造血管瘘u 检查吻合口，缝合皮肤 整理ppt32手术要点手术要点u 确保无菌操作，防止人工血管污染。u 静脉选择顺序：头静脉、肘正中静脉、贵要静脉、深静脉。u 任何交通静脉不得轻易结扎。u 人造血管内不能加压注射生理盐水，易引起血清肿。u 移植物深浅适宜。u 注意边距与针距。 整理ppt33术后处理术后处理 u 术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林1-2周，高凝状态患者，可每1224 小时皮下注射低分子肝素3000-5000U。u 抬高术侧肢体，避免受压迫。u AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管走行，才能进行穿刺；

8、如病情允许，推荐3-6周后再开始穿刺。u穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈30-40角。整理ppt34并发症及处理并发症及处理u 血清肿血清肿 u 血栓形成血栓形成u 感感 染染u 动脉瘤动脉瘤u 心力衰竭心力衰竭 u 窃血综合征窃血综合征 u 肿胀手综合征肿胀手综合征 整理ppt35并发症及处理并发症及处理u血清肿血清肿 ：上肢袢式移植发生率高达95%，是由无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维膜包裹。 临床表现临床表现：多发生于术后1-3天，表现为移植血管周围弥漫均匀性肿胀，一般持续3-6周常可自行消退。 处理处理：抬高术侧肢体；

9、红外线照射；必要时超声引导下穿刺放液。整理ppt36并发症及处理并发症及处理u血栓形成血栓形成 ：是AVG失功能最常见原因，发生率9-19.8%，分为早期血栓形成和晚期血栓形成，术后1月内为早期血栓形成。原因原因：吻合口狭窄、移植血管隧道内扭曲、术中血管内膜损伤、术后血管受压、动脉血供不足，静脉回流不畅，高凝状态等。 处理处理：尿激酶溶栓、球囊导管取栓、手术切开取栓、间插式血管移植、球囊扩张等。整理ppt37并发症及处理并发症及处理u 感染感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表现为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现全身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性。 病原学病原学：金葡球菌（

10、32-55%），肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌（10-18%），其他（15%） 处理：处理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠佳，多数情况下需手术治疗。 整理ppt38并发症及处理并发症及处理u 动脉瘤动脉瘤 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。 处理指征：处理指征：直径大于5cm，或不断增大有破裂风险，压迫血管神经症状明显、继发感染等。 处理方法处理方法 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；手术切除瘤体，必要时间插人工血管、放置覆膜支架等。整理ppt39并发症及处理并发症及处理u心力衰竭心力衰

11、竭 高流量内瘘的定义：高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。处理方法处理方法：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。 整理ppt40并发症及处理并发症及处理u窃血综合征 是指AVG建立后，远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。彩超、血管造影可明确诊断。 临床分级临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗：治疗：轻者肢体末端保暖，适当手部运动；严重