慢性阻塞性肺疾病

1、复习复习1.呼吸的过程包括？2.肺功能检查的指标有哪些？慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病案例导入案例导入 患者，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年来出现呼吸困难。2天前出现发热，咳黄色粘稠痰，痰不易咳出，喘息加重。查体示：T38,P120次/分，R26次/分，Bp130/70mmHg。患者神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓桶状胸，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺散在干湿啰音。胸片显示：双肺透亮度增高。余未发现明显异常。请找出该患者的症状及体征？慢支慢支 慢阻肺慢阻肺 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特

2、异性气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症；炎症；以慢性以慢性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰或伴有或伴有喘息喘息及反复发作为临床及反复发作为临床特征，持续特征，持续3个月，连续个月，连续2年以上；年以上；可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。一、一、慢性支气管炎慢性支气管炎（一）慢支病因（尚未明确）（一）慢支病因（尚未明确） 1.个人因素个人因素sIgA。 2.外界因素：外界因素： 吸烟吸烟 感染感染 理化理化 过敏过敏病理变化病理变化病病 理理原因原因病理表现病理表现各种炎性因子浸润纤毛负荷过重发生倒伏、粘连、甚至脱失管壁毛细血管增生、充血，管壁水肿，中性粒

3、细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润长期慢性持续刺激上皮从柱状变为扁平状；化生成鳞状上皮杯状细胞肥大和增生，分泌亢进平滑肌萎缩或肥大；软骨萎缩；外膜纤维化临床表现：临床表现：（一）症状（一）症状1.咳嗽咳嗽: 晨起咳嗽晨起咳嗽（家里的活闹钟）（家里的活闹钟） 分度轻、中、重分度轻、中、重2.咳痰：大量白色黏痰，咳痰：大量白色黏痰，静置分三层静置分三层 少量少量20-50，中量，中量50-100，大量，大量100（ml/l）名称名称痰液静置后分层痰液静置后分层慢支慢支上（泡沫上（泡沫)、中（浆液）、下（沉渣）、中（浆液）、下（沉渣）支扩支扩上（泡沫上（泡沫)、下悬（脓性成分）、中（混浊黏液）、下（坏死物

4、质）、下悬（脓性成分）、中（混浊黏液）、下（坏死物质）肺脓肿肺脓肿上（泡沫上（泡沫)、中（混浊黏液）、下（脓性坏死物）、中（混浊黏液）、下（脓性坏死物）3.喘息和呼吸困难喘息和呼吸困难（二）体征（二）体征 早期可无，急性发作可有散在的干湿啰音，早期可无，急性发作可有散在的干湿啰音，咳嗽后可消失，并发肺气肿可有桶状胸、肺下界咳嗽后可消失，并发肺气肿可有桶状胸、肺下界移动度减弱、过清音等异常。移动度减弱、过清音等异常。（三）临床分型和分期（三）临床分型和分期 1.分型：仅有咳嗽、咳痰分型：仅有咳嗽、咳痰单纯型单纯型 伴喘息伴喘息喘息型喘息型 2.分期：急性分期：急性10min)临床缓解期临床缓解期

5、加强身体锻炼，提高抵抗疾病的能力加强身体锻炼，提高抵抗疾病的能力在无感染的情况下，一般不作预防性药物治疗在无感染的情况下，一般不作预防性药物治疗预防和预后预防和预后1.1.改善环境卫生，减少呼改善环境卫生，减少呼 吸道刺激吸道刺激2.2.做好个人防护，保护呼做好个人防护，保护呼 吸道吸道3.3.预防和积极治疗上呼吸预防和积极治疗上呼吸 道感染道感染 没有并发症的慢支可临没有并发症的慢支可临床治愈床治愈如经常反复迁延，可进如经常反复迁延，可进展为慢性阻塞性肺气肿、展为慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病而危及慢性肺源性心脏病而危及患者的生命患者的生命二、二、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COP

6、D） COPDCOPD是一种是一种气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆，呈进行性，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 临床上将临床上将具有气道阻塞特征具有气道阻塞特征的慢支和的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。（简称慢阻肺）。 终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道

7、壁的破坏充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。三环理论三环理论慢支炎慢支炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘气流阻塞气流阻塞COPDCOPDAdapted from Snider 1995Adapted from Snider 1995 发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重 WHOn COPD占所有死因的第占所有死因的第4位位n 大约大约50%的吸烟者会患的吸烟者会患COPDn COPD的患病率与年龄和吸烟密的患病率与年龄和吸烟密切相关切相关 n 45岁后的患病率随年龄迅速增长岁后的患病率随年龄迅速增长 中国中国n 农村慢性病死亡率的首位农村慢性病死亡率的首位COPD

8、的危害性的危害性2000年年WHO估计全世界有估计全世界有人死于人死于COPD每年每年COPD可能影响多达可能影响多达人人据世界银行、世界卫生组织估计，据世界银行、世界卫生组织估计，1990年年COPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第12位，预位，预计到计到2020年将达到疾病负担第年将达到疾病负担第位，并成为位，并成为第第大死亡原因大死亡原因国外国外COPD现状现状在美国，在美国，COPD是是的死亡原因的死亡原因(仅次仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因年间，美国因COPD就医的就医的人数从人数从930万上升到万上升到

9、1600万。万。1995年因年因COPD住院的人数估计为住院的人数估计为50万万医疗费用估计达到医疗费用估计达到147亿美元。亿美元。表表3 3各地区有差别，男女之间有差别各地区有差别，男女之间有差别引自程显声等引自程显声等. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 1998.21 1998.21：749749地区地区北京北京 湖北湖北 辽宁辽宁 合计合计15396 8382 9341 33119981 247 165 13936.37 2.96 1.77 4.2116960 8129 9043 34132458 42 127 6272.70 0.52 1.40 1.8432356 16511

10、 18384 672511439 289 292 20204.5 1.8 1.6 3.0患病率患病率(%) 男男 不同地区不同地区1515岁以上人群岁以上人群COPDCOPD患病率患病率我国我国COPD现状现状人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数女女合计合计continue 二、病因与发病机制二、病因与发病机制外因外因:1、吸烟吸烟2、感染感染是是COPD发生发生 发展的重要因素发展的重要因素 3、空气污染空气污染4、过敏过敏5、气候气候内因：内因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神经功能失调、自主神

11、经功能失调continue 二、病因与发病机制二、病因与发病机制二、病因与发病机制（肺气肿）二、病因与发病机制（肺气肿）1、引起慢支的各种因素、引起慢支的各种因素,吸烟为主要因素。吸烟为主要因素。2、蛋白酶、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿蛋白酶蛋白酶 遗传遗传 中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏 （肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+ 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染COPD病理学特点病理

12、学特点 气道气道 炎症炎症粘膜纤毛粘膜纤毛 功能障碍功能障碍气道气道 阻塞阻塞气道气道 结构结构 改变改变炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加: - 巨噬细胞巨噬细胞, 粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形杯状细胞变形 气道纤维组织增气道纤维组织增生生粘液过度分泌粘液过度分泌 粘液粘性增加粘液粘性增加 减少纤毛转运减少纤毛转运 粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩 胆碱能释放增加胆碱能释放增加 气道高反应性气道高反应性 弹性收缩降低弹性收缩降低三、三、临床表现临床表现（Clinical situation)慢性咳嗽慢性咳嗽终身不愈终

13、身不愈 晨间咳嗽明显晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽夜间可有咳嗽慢性咳痰慢性咳痰多为晨间排痰多为晨间排痰:白色粘液性或浆液泡沫性白色粘液性或浆液泡沫性急性发作或细菌感染急性发作或细菌感染:粘稠或脓性粘稠或脓性喘息和胸闷、气短喘息和胸闷、气短呼吸困难呼吸困难标志性症状标志性症状进行性进行性 持续性持续性 活动后加重活动后加重 呼吸道感染后加重呼吸道感染后加重症状症状三、三、临床表现临床表现（Clinical situation) 叩诊叩诊：过清音，心浊音界：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移下移 听诊听诊：呼吸音普遍减弱，：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿呼气延长，

14、部分闻及干湿啰音啰音 体征体征视诊：桶状胸视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱COPD的发病初期患者常无明显不适的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上以上o 2002年年8月美国疾病控制和预防中心月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问同时询问n 受访者肺功能检查的结果受访者肺功能检查的结果 n 受访者之前是否被诊断为受访者之前是否被诊断为COPD结果发现：结果发现：n 根据肺功能检查结果，美国大约有根据肺功能检查结果，美国大约有 CO

15、PD患者患者n 而此前基于受访者对医生诊断而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的报告得到的发病人数仅为的发病人数仅为 n 前者是后者前者是后者2.5倍倍COPDCOPD严重程度分级严重程度分级级别级别主要表现主要表现级级（轻度）（轻度）轻度气流受限（轻度气流受限（FEVFEV1 1/ /FVCFVC7070% %但但FEVFEV1 18080% %预计值）预计值）伴或不伴咳嗽、咳痰伴或不伴咳嗽、咳痰级级（中度）（中度）气流受限进一步恶化（气流受限进一步恶化（5050% %FEVFEV1 18080% %预计值）预计值）有症状进展和气短，运动后气短更为明显有症状进展和气短，运动后气短更为

16、明显级级（重度）（重度）气流受限进一步恶化（气流受限进一步恶化（3030% %FEVFEV1 15050% %预计值）预计值）气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量级级（极重度）（极重度）为严重的气流受限（为严重的气流受限（FEVFEV1 13030% %预计值）预计值）或合并有慢性呼吸衰竭，如出现急性加重则可能有生命危险或合并有慢性呼吸衰竭，如出现急性加重则可能有生命危险COPDCOPD分期分期 急性加重期：急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，需改变基础COPD的常规用药者；短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或

17、黏脓性，可伴发 稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微四、四、并发症并发症（Complication) 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病五、五、辅助检查辅助检查 肺功能检查肺功能检查 X线检查线检查 胸部胸部CT检查检查 实验室检查实验室检查 五、五、辅助检查辅助检查continue 肺功能测定肺功能测定FEV1/FVC%70%FEV180%预计值时预计值时可确定为不能完全可逆可确定为不能完全可逆的气流受限。的气流受限。辅助检查辅助检查肺功能检查肺功能检查FEV1/FVC%60%， MMV 80%， RV/TLC40%。临床上常

18、用RV占肺总量（TLC）的百分比（RV/TLC）正常人RV/TLC为20%-35%辅助检查辅助检查X线检查线检查 早期无特异性，可出现肺气早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。度增加，心影狭长，呈垂位心。辅助检查辅助检查CT检查检查oCT检查能够更准确地判断肺气肿检查能够更准确地判断肺气肿o对肺气肿的严重程度进行定量分析对肺气肿的严重程度进行定量分析辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染血液检查：判断有无

19、感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用 六、诊断要点六、诊断要点慢支病史慢支病史l肺气肿的临床表现肺气肿的临床表现l胸部胸部X线检查线检查l肺功能检查肺功能检查COPD的诊断的诊断七、七、治疗治疗治疗目标治疗目标o防治病因防治病因 o缓解症状缓解症状 o减慢肺功能衰退减慢肺功能衰退 o减少急性发作和医院就诊减少急性发作和医院就诊 o改善生活质量改善生活质量治治 疗疗教育与管理、药物治疗、康复治疗抗感染治疗、氧气治疗、对症治疗治疗治疗稳定期稳定期【教育与管理教育与管理】 1.教育与督促患者戒烟 2.控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入 3

20、.使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识 4.掌握一般和某些特殊的治疗方法 5.学会自我控制病情和呼吸锻炼 6.了解赴医院就诊的时机治疗治疗稳定期稳定期 首选首选2 2受体激动剂受体激动剂 次选抗胆碱药次选抗胆碱药 次选茶碱类次选茶碱类 短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇、特布他短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇、特布他林等，数分钟开始起效，林等，数分钟开始起效，151530min30min达到达到峰值，持续疗效峰值，持续疗效4 45h 5h ，每次，每次100100200g200g（每喷（每喷100g100g），），24h24h内不超过内不超过8 81212喷喷 长效定量吸入剂：福莫特罗，作用持续长

21、效定量吸入剂：福莫特罗，作用持续12h12h以上，以上，1 13 min3 min起效，起效，4.54.59g9g，每日每日2 2次次治疗治疗稳定期稳定期 首选首选2 2受体激动剂受体激动剂 次选抗胆碱药次选抗胆碱药 次选茶碱类次选茶碱类 异丙托溴铵气雾剂：异丙托溴铵气雾剂：303090min90min达最大效果，达最大效果，维持维持6 68h8h；每次；每次404080g80g（每喷（每喷20g20g），），每天每天3 34 4次次 噻托溴铵气雾剂：作用时间噻托溴铵气雾剂：作用时间24h24h以上，每次以上，每次18g18g，每天，每天1 1次次治疗治疗稳定期稳定期 首选首选2 2受体激动剂

22、受体激动剂 次选抗胆碱药次选抗胆碱药 次选茶碱类次选茶碱类 缓释型或控释型茶碱每天缓释型或控释型茶碱每天1 1次或次或2 2次口服可次口服可达稳定的血浆浓度。茶碱血浓度监测对估达稳定的血浆浓度。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义计疗效和不良反应有一定意义 血茶碱浓度血茶碱浓度5mg5mg/ /L L即有治疗作用；即有治疗作用；15mg15mg/ /L L时不良反应明显增加时不良反应明显增加治疗治疗稳定期稳定期 氟替卡松：雾化吸入氟替卡松：雾化吸入100100250g250g，每天每天3 3次次 布地奈德：雾化吸入布地奈德：雾化吸入100100100g100g，每天每天2 24 4次次

23、【长期家庭氧疗长期家庭氧疗】指征指征1.PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症2.PaO2 5560mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0L/min，吸氧持续时间15h/d治疗治疗稳定期稳定期PaOPaO2 2正常值正常值75-100mmhg75-100mmhgPaCOPaCO2 2正常值正常值40mmhg40mmhgSaOSaO2 2正常值正常值91-99%91-99%持续低流量吸氧治疗治疗急性加重期急性加重期住院指征住院指征 1.症状显著加剧 2.出现新的体征或原有体征加重 3.新近发生的心律失常 4.有严重的伴

24、随疾病 5.初始治疗方案失败 6.高龄患者的急性加重 7.诊断不明确 8.院外治疗条件欠佳或治疗不力治疗治疗急性加重期急性加重期支气管扩张剂和糖皮质激素支气管扩张剂和糖皮质激素 支气管扩张剂：支气管扩张剂：首选短效2受体激动剂，效果不显著时可加用抗胆碱能药物或静脉滴注茶碱类药物 糖皮质激素：糖皮质激素：在支气管扩张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素治疗治疗急性加重期急性加重期机械通气机械通气 无创性机械通气（无创性机械通气（NIPPVNIPPV）：）：可降低急性加重期患者的PaCO2，减轻呼吸困难 有创性机械通气：有创性机械通气：药物和NIPPV治疗无效，呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸

25、碱失衡和（或）神志改变时使用预防和预后预防和预后 1.1.提高认识，增强信心和能力提高认识，增强信心和能力 2. 2.停止或减少吸烟停止或减少吸烟 3. 3.定期进行慢阻肺疾病的检查定期进行慢阻肺疾病的检查 4. 4.脱离和改善有毒有害环境脱离和改善有毒有害环境 5. 5.加强体育锻炼加强体育锻炼 6. 6.食用丰含富维生素食用丰含富维生素A A和和C C的食物的食物 7. 7.冬季注意保暖冬季注意保暖 8. 8.定期接种流感疫苗定期接种流感疫苗 没有并发症的没有并发症的COPDCOPD可可 趋于稳定。如经常反复急趋于稳定。如经常反复急 性发作，可进展为慢性肺性发作，可进展为慢性肺 源性心脏病

26、而危及患者的源性心脏病而危及患者的 生命生命教育指导教育指导l戒烟戒烟l控制感染控制感染l家庭氧疗家庭氧疗l呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗1.呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻炼1 1） 腹式呼吸法：腹式呼吸法：2 2） 缩唇呼气法：缩唇呼气法：2.体育锻炼体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。提高防寒能力，增强身体素质。测测你是否是测测你是否是COPDCOPD的高危人群的高危人群 1 1你经常咳嗽吗？你经常咳嗽吗？2 2你经常咳出黏痰吗？你经常咳出黏痰吗？ 3 3你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？时，是否

27、比同年龄人更容易呼吸困难？ 4 4你超过你超过4040岁吗？岁吗？5 5你吸烟或曾经吸烟吗？你吸烟或曾经吸烟吗？ 如果以上有三个回答为如果以上有三个回答为“是是”，请向医生咨询是，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。试，以便确诊。小结小结概念概念临床临床表现表现病因病因发病发病机制机制并发症并发症辅助辅助检查检查诊断诊断要点要点治疗治疗要点要点预防预防健康指导健康指导呼吸困难呼吸困难症状 肺气肿征肺气肿征体征体征戒烟、加强呼吸肌锻炼戒烟、加强呼吸肌锻炼给予氧疗给予氧疗加强体育锻炼加强体育锻炼加强心理护理加强心理护理给予

28、高热量、高蛋白、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食高维生素饮食 （1）肺部叩诊过清音提示（ ） A.肺结核 B.肺气肿 C.气胸 D.胸腔积液 E.支气管扩张 （2）慢性支气管炎急性发作期最主要的治疗措施是（ ） A.补液 B.祛痰 C.平喘 D.菌苗注射 E.控制感染 （3）慢性支气管炎起病、加重和复发的基本原因是（ ） A.呼吸道感染 B.大气污染 C.吸烟 D.植物神经功能失调 E.气候变化（4）李先生，68岁。有慢性支气管炎、肺气肿病史30年。今日中午在家抬重物时，突感右侧胸部刺痛，逐渐加重，伴气急、发绀。最可能发生的是（ ）A.心肌梗死 B.胸腔积液 C.自发性气胸D.肺栓塞 E.支气管阻塞（5）病人，男，50岁，艺术家。有慢性支气管炎病史十余年，吸烟史30年。近2年活动后自觉胸闷、气短、呼吸困难。给病人吸氧的流量为（ ） A.12L/min B.24L/min C.810L/min D.68L/min E.46L/min（6）我国引起肺心病最常见病因是 A.肺间质纤维化 B.重症肺结核 C.慢性阻塞性肺疾病 D. 支气管扩张 E. 原发性肺动脉高压症（7）慢性支气管炎的诊断标准是 A咳嗽