产后出血性休克

1、孕孕 产产 妇妇 死死 亡：亡：产产 后后 出出 血血 心心 脏脏 病病 高高 血血 压压 感感 染染 肝肝 病病 羊羊 水水 栓栓 塞塞孕产妇死亡率：孕产妇死亡率：解放前解放前1500/10万万 1995年年 61.9/10万万 城城 市市 39.2/10万万 农农 村村 76.0/10万万定定 义：义：产后产后2h内出血内出血400ml，或，或 产后产后24h内出血内出血500ml（定义（定义 需重新修改：自然产出血超过需重新修改：自然产出血超过500ml，剖宫产出血超过，剖宫产出血超过 1000ml） 产后红细胞压积减少产后红细胞压积减少10%以上，或以上，或 出血后需要输血治疗者出血后

2、需要输血治疗者 （客观、准确、方便）（客观、准确、方便）发生率：发生率：1.66.4%分分 类：类：产产 后后 出出 血血 产后晚期出血产后晚期出血 （ 24h6W ） 子宫收缩乏力：子宫收缩乏力： 全身全身（紧张、滞产、镇静药、虚弱）紧张、滞产、镇静药、虚弱） 局部局部（子宫大、经产、肌瘤、疤痕、前置胎盘）（子宫大、经产、肌瘤、疤痕、前置胎盘） 第三产程处理不当第三产程处理不当胎胎 盘：盘： 残残 留留 滞滞 留留 粘粘 连连 植植 入入软软 产产 道道 损损 伤：伤：外阴、阴道、宫颈、子宫外阴、阴道、宫颈、子宫凝凝 血血 功功 能能 障障 碍：碍：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染、再障、血小板

3、减少胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染、再障、血小板减少子子 宫宫 内内 翻：翻：不完全、完全、脱垂不完全、完全、脱垂晚晚 期期 产产 后后 出出 血：血：复旧不全、残留、剖宫产切口愈合不良复旧不全、残留、剖宫产切口愈合不良产后出血诊断并不困难产后出血诊断并不困难准确估计出血量却成问题准确估计出血量却成问题产后出血的关键是找对病因产后出血的关键是找对病因错误低估将丧失抢救良机错误低估将丧失抢救良机休休 克克 定定 义：义：由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血 液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰 竭的全身性病

4、理过程。竭的全身性病理过程。休休 克克 分分 类：类：心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性产后出血性休克：产后出血性休克：低血容量休克低血容量休克 是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所 致的休克致的休克 特点：特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速静脉压低、外周阴力增加，心动过速 血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒 死死 亡亡血容量增加：血容量增加： 开开 始：孕始：孕6W 迅迅 速：速：20-32W 高高 峰：峰：32-34W 平稳到分娩（可达平稳到分

5、娩（可达40-45%） 不同合并症有很大差异不同合并症有很大差异 适应孕期子宫增大，血管扩张适应孕期子宫增大，血管扩张 产后出血起保护产后出血起保护 血浆增加血浆增加 红细胞（红细胞（1500ml） 1000ml 500ml妊娠期妊娠期Hb HCTHb HCT改变改变 Hb110g/L HCT为为31-34% 红细胞数红细胞数 3.61012/L 供纠正休克时参考供纠正休克时参考妊娠期妊娠期BpBp改变改变 体位影响：体位影响：坐位最高坐位最高 仰卧最低仰卧最低 侧卧较低侧卧较低 孕孕 周：周：24W 收缩压下降收缩压下降 5-10mmHg 舒张压下降舒张压下降 10-15mmHg 24W 收

6、、舒压都有上升收、舒压都有上升妊娠期血流动力学改变：妊娠期血流动力学改变： 晚晚 期：期：P、心输出量、心搏量升高、心输出量、心搏量升高 全身和肺血管阻力明显下降全身和肺血管阻力明显下降 血清胶体、渗透压下降血清胶体、渗透压下降 中心静脉压无明显改变中心静脉压无明显改变心血管反应：心血管反应： 血量迅速下降血量迅速下降 压力感受器刺激压力感受器刺激 交感交感N兴奋兴奋 心率上升、心率上升、 心肌收缩上升、小心肌收缩上升、小A及及V收缩收缩 血量上升血量上升 微循环内血量下降微循环内血量下降 毛细血管壁压力下降毛细血管壁压力下降 组织间液流组织间液流 向毛细血管向毛细血管 血量上升血量上升 部分

7、短路的小部分短路的小A.v闭合，微循环闭合闭合，微循环闭合 细胞无氧代谢细胞无氧代谢 乳乳 酸上升酸上升酸中毒酸中毒 血液及体液分布：血液及体液分布： 正常非孕妇女（正常非孕妇女（70kg70kg）：）：总血容量总血容量 5L 组织间液约组织间液约 11L 细胞内液约细胞内液约 26L 总血容量（总血容量（5L5L）：）： 红细胞红细胞 2L，血浆，血浆3L 65-75%在静脉系统在静脉系统 10-20%在动脉系统在动脉系统 其它在毛细血管及周围其它在毛细血管及周围 血容量丢失血容量丢失15%15%时：时： 细胞间液细胞间液血管血管 细胞内液细胞内液细胞间液细胞间液 24h达平衡达平衡 血容量

8、丢失过多时：血容量丢失过多时： 血量若不能补充血量若不能补充血管内皮缺氧血管内皮缺氧通通 透性上升透性上升液体、蛋白由血管内渗到液体、蛋白由血管内渗到 组织间隙组织间隙细胞内细胞内细胞水肿细胞水肿休克休克 加重加重 内分泌反应：内分泌反应： 肾上腺皮质：醛固酮上升肾上腺皮质：醛固酮上升保保Na排排K（升压）（升压） 肾上腺髓质：儿荼酚胺上升肾上腺髓质：儿荼酚胺上升胰岛素分泌下降（升血糖）胰岛素分泌下降（升血糖） 垂垂 体体 后后 叶：叶： 加压抗利尿激素上升（升压、保水）加压抗利尿激素上升（升压、保水）肾脏反应：肾脏反应： 低血容量休克低血容量休克肾血管收缩肾血管收缩肾小球滤过率减少肾小球滤过

9、率减少尿量减少、尿量减少、 浓缩、无尿浓缩、无尿肺肺 反反 应：应： 低血容量休克低血容量休克肺供血不足肺供血不足肺水肿肺水肿肺内气体交换减少肺内气体交换减少 成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征胃胃 肠肠 道：道： 低血容量休克低血容量休克缺血缺氧缺血缺氧应激性溃疡、出血应激性溃疡、出血心心 肌肌 缺缺 血：血： 低血容量休克低血容量休克心前区痛、心率由快变慢心前区痛、心率由快变慢心肌缺血缺氧受损心肌缺血缺氧受损 严重时停跳严重时停跳脑脑 缺血缺氧：缺血缺氧： 低血容量休克低血容量休克脑水肿脑水肿昏迷、意识丧失抽搐昏迷、意识丧失抽搐抢救成功抢救成功出出 现席汉氏综合征现席汉氏综合征休克发展过

10、程分四期休克发展过程分四期 休休 克克 前前 期：期：血容量相对不足，血压稍降血容量相对不足，血压稍降or微升微升 休休 克克 代代 偿期：偿期：血血容量不足容量不足血压下降血压下降醛固酮、加压素等上醛固酮、加压素等上升升 微微A.V 收缩收缩血压回升正常血压回升正常 组织间液组织间液血循环血循环血容量上升血容量上升 休克失代偿期：休克失代偿期：休克继续发展休克继续发展全身毛细血管痉挛全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克）（可逆性休克） 无及时治疗无及时治疗 休休 克克 不不 可可 逆逆 期：期： 死死 亡亡可逆性休克分四级可逆性休克分四级 I I

11、级：级：出血占血容量出血占血容量 15% 70kg 体重产妇失血体重产妇失血 900-1000ml、 心率中等增快。心率中等增快。 II II 级：级：出血占血容量出血占血容量 20-35% 70kg 体重产妇失血体重产妇失血 12001500ml、 心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III III 级：级：出血占血容量出血占血容量 30-15% 70kg 体重产妇失血体重产妇失血 18002000ml 休克表现休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、 代酸、呼喊代酸、呼喊 IV IV 级：级：出血占血容量

12、出血占血容量 40-45% 70kg 体重产妇失血体重产妇失血 2500ml 以上以上 严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等常用方法常用方法 称重法：称重法：产前将产包、手术包、辅料包等称量产前将产包、手术包、辅料包等称量 产后将产包、手术包、辅料包等称量产后将产包、手术包、辅料包等称量 1.05g=1ml 血液血液 容积法：容积法：将收集的血用量杯检测将收集的血用量杯检测 面积法：面积法：1010cm=10ml 1515cm=15ml 血污染羊水中的估计（剖）：血污染羊水中的估计（剖）：负压瓶中放肝素负压瓶中放肝素 12500u 测定测定 HCT 混合量混合量

13、羊水中羊水中 HCT 羊水中血量羊水中血量= 产前血产前血 HCT 休克指数：休克指数： 休克指数休克指数= =心率心率/ /收缩压收缩压休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（ml） 占血容量占血容量 1.0 1000 23% 1.5 1500 33% 2.0 2000 43% 血血 压：压：收缩压收缩压 100bp/min 休克时由快至慢休克时由快至慢 呼呼 吸吸 体体 温温 尿尿 量：量：少尿少尿 30ml/h 24h400 ml 出出 入入 量量 中心静脉压中心静脉压：正常正常 9-12cm H2O 反应血容量、右心舒张压、肺循环压力反应血容量、右心舒张压、肺循环压力 失血休克失血休

14、克 5cm H2O 血压、中心静脉压与输血输液血压、中心静脉压与输血输液 血血 压压 中心中心V.压压 输血输液输血输液 处理处理 上升上升 正常正常 足够足够 维持维持 下降下降 97%血血 RTRT： 孕孕 H6110g/L HCT 31-34% 红细胞红细胞 3.61012/L血血 清乳清乳 酸：酸： 正常正常 1mmol/L，乳酸中毒，乳酸中毒 5mml/L pn7.35COCO2 2 结合力：结合力： 正常正常 20-34mmol/L电解质、肝、肾功电解质、肝、肾功DIC DIC 指标指标ECGECG体体 位位止止 血血通通 路路补补 血血 液液O O2 2保保 温温纠纠 酸酸强强

15、心心血管活性药血管活性药利利 尿尿抗抗 炎炎快速止血快速止血（依出血原因定方法）（依出血原因定方法）及时补充及时补充补充足够血容量（总量超过失血量）：补充足够血容量（总量超过失血量）：先多后少，先快后慢，先多后少，先快后慢， 先盐后糖，总入大于出量。先盐后糖，总入大于出量。 血液未到前，尽快输液血液未到前，尽快输液晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）晶体最好（常用平衡盐、生理盐水） 输液量应为失血量输液量应为失血量 2-3 倍，可倍，可 1-2H 内输内输 1000-2000ml 补补 血血最好在失血后最好在失血后 1-2 内补出血的内补出血的 50% 强调：血容量补充越早，需输入血愈少强调：血容

16、量补充越早，需输入血愈少 休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。 血容量补移表现血容量补移表现面色、皮肤度好转面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加脉压差增大，尿量增加 保证血液有足够氧张力保证血液有足够氧张力根据休克程度、根据休克程度、BpBp、p p、尿量、先心静脉压、尿量、先心静脉压、HCTHCT等调整液量及品种。等调整液量及品种。 急性失血后的机体内稳定状态急性失血后的机体内稳定状态可逆休克级别可逆休克级别 失血量失血量 占占 血血 血压血压 血浆容量血浆容量 间质液间质液 尿量尿量 需紧急输液需紧急输液 （m

17、l） （%） （mmHg） （ml） （L） （ml/min） （L） I 900-1000 10-15 120/80 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10 根据出血量估计决定输血和输液品种和量根据出血量估计决定输血和输液品种和量出血量（出血量（ml） 输血量输血量 晶体（晶体（ml） 胶体（胶体（ml） 1000 低右低右500 or 血浆血浆 1000-3000 出血量

18、出血量70% 平衡盐平衡盐2000 低右低右500 or 血浆血浆 3000 出血量出血量80% 平衡盐平衡盐2000+NaKCO3+Ca 低右低右500 or 血浆血浆 根据失血量估计输血和输液比例根据失血量估计输血和输液比例 失血量总（失血量总（ml） 晶体（晶体（ml） 胶体（胶体（ml） 血液血液 40% 3 1 1 80-90% 3 1 1.5-2 血及血液制品简介血及血液制品简介 全全 血：血：含红细胞、白细胞、含红细胞、白细胞、PC、血浆、血浆 浓缩红细胞：浓缩红细胞：只含红细胞只含红细胞 输血速度建议：输血速度建议： 收缩压（收缩压（mmHg） 1h内输血内输血ml 90 500 80 1000 60 1500 血血 浆：浆：内含全部凝血因子内含全部凝血因子 血血 小小 板板晶晶 体：体： 生生 理理 盐盐 水：水：含含C1较细胞外液多较细胞外液多50%、酸性、过多输入加重酸中毒、酸性、过多输入加重酸中毒 林林 格格 氏氏 液：液：0.85%NaCl、 0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸林格氏液：乳酸林格氏液：电解质含量与血浆、细胞外液等同电解质含量与血浆、细胞外