全院护理查房

1、疑难病例讨论 2013-01-17 ICU查房的主要内容查房的主要内容n护理相关知识护理相关知识n病历汇报病历汇报n护理计划护理计划颈椎骨折解剖要点解剖要点1概念概念2病理生理病理生理3辅助检查辅助检查4临床表现临床表现5治疗要点治疗要点 67护理要点护理要点 解剖要点解剖要点1.1.脊柱是由脊柱是由7 7节颈椎、节颈椎、1212节胸节胸椎、椎、5 5节腰椎和骶尾骨共同节腰椎和骶尾骨共同组成人体的纵轴支柱。组成人体的纵轴支柱。2.2.每块脊椎骨分椎体和附件每块脊椎骨分椎体和附件两部分。两部分。3.3.脊柱有四个生理弯曲。脊柱有四个生理弯曲。4.4.腰腰1 1以上椎管是脊髓组织，以上椎管是脊髓组

2、织，腰腰2 2以下是马尾神经。以下是马尾神经。上平枕骨大孔与延上平枕骨大孔与延髓相连髓相连, ,下端成人平下端成人平第第1 1腰椎下缘，新生腰椎下缘，新生儿平第儿平第3 3腰椎下缘腰椎下缘前后稍扁圆柱形前后稍扁圆柱形, , 长长4045cm4045cmn两个膨大两个膨大n一个圆锥一个圆锥n六条沟裂六条沟裂n两组神经根两组神经根n3131个节段个节段概念概念肿瘤、感觉等因素造成脊髓肿瘤、感觉等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等

3、临床表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤位于颈髓节段就是颈脊髓损伤前车的司车过伸前车的司车过伸 / / 牵伸分离损伤牵伸分离损伤 后车的司机后车的司机“挥鞭挥鞭”样过屈样过屈 / / 牵伸分离损伤牵伸分离损伤病理生理病理生理通常分类通常分类：横向和纵向：横向和纵向损伤程度分类损伤程度分类：n脊髓震荡和休克脊髓震荡和休克n挫伤：挫伤： n受压：受压： 。部位分类部位分类：高位颈椎、颈髓损伤（：高位颈椎、颈髓损伤（C1-2C1-2），低位颈椎、颈髓），低位颈椎、颈髓损伤损伤辅助检查辅助检查X X线片线片：了解损伤的部位、类型。：了解损伤的部位、类型。 CTCT片片：了解椎管受压情况和脊柱损伤程：了解椎

4、管受压情况和脊柱损伤程度。度。MRIMRI：了解脊髓神经损伤的程度。：了解脊髓神经损伤的程度。临床表现临床表现1 1颈上段脊髓损伤颈上段脊髓损伤 (C1-4) (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡( (在现场或搬运在现场或搬运途中途中) )。2 2 颈下段脊髓损伤颈下段脊髓损伤 (C5-8) (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，在损伤平面以下出现肢体瘫痪，即运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害即运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害3 3局部疼痛局部疼痛4 4反射异

5、常反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征，可出现反射亢进及病理特征0 0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心，但不能对抗地心 引力，故不能抬起引力，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正常肌力正常肌力 ，运动自如，运动自如感 觉 障 碍1 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉2 2、深感

6、觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉3 3、大脑皮质感觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉 颈颈 4膈膈 肌肌颈颈 5三角肌（三角肌（C5-6C5-6）屈肘肌）屈肘肌颈颈 6肱二头肌（肱二头肌（C5-7C5-7）肱三头肌（肱三头肌（C7-8C7-8）ASIA神经功能评分表 特殊体格检查就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。：用钝头竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，这叫提睾反射。患者仰卧，髋、膝患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者关节伸直，检查者左手握踝上部固定左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖小腿，右手持钝尖的金

7、属棒自足底外的金属棒自足底外侧从后向前快速轻侧从后向前快速轻划至小指根部，再划至小指根部，再转向拇趾侧。正常转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬扇形分开，称巴彬斯基征阳性。斯基征阳性。 治疗原则治疗原则n急救：急救：(68小时是治疗的黄金时间小时是治疗的黄金时间 ,掌握掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)n复位复位n固定固定n功能锻炼功能锻炼不正确搬运法不正确搬运法滚动法滚动法平托法平托法护理要点护理要点心理护理心理护理：关心病人，消除病

8、人对疾病的恐惧心：关心病人，消除病人对疾病的恐惧心 理和悲观情绪，以便积极配合治疗。理和悲观情绪，以便积极配合治疗。 压疮的护理压疮的护理：早期应局部减压、用气圈、软垫等；增加翻身和：早期应局部减压、用气圈、软垫等；增加翻身和局部按摩次数。局部按摩次数。护理要点护理要点 预防感染预防感染 肺部（肺部（1 1）定时翻身拍背）定时翻身拍背 （2 2）鼓励患者深呼吸和有效咳嗽）鼓励患者深呼吸和有效咳嗽 （3 3）必要时行雾化吸入、吸痰等）必要时行雾化吸入、吸痰等泌尿系统泌尿系统肠道肠道 护理要点护理要点预防肢体畸形预防肢体畸形： （1 1）保持关节的功能位，防止关节屈曲、过伸和）保持关节的功能位，防

9、止关节屈曲、过伸和 过展过展 （2 2）定时做被动活动和按摩）定时做被动活动和按摩 （3 3）鼓励病人做自主运动，主动、被动相结合）鼓励病人做自主运动，主动、被动相结合肋骨骨折肋骨骨折 共12对 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋好发部位 4-7浮肋真肋假肋肋骨解剖基础 单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱

10、位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸 连枷胸的处理原则连枷胸的处理原则除了一般肋骨骨折的处理外、尤其除了一般肋骨骨折的处理外、尤其注意尽快注意尽快： 消除反常呼吸运动消除反常呼吸运动 保持呼吸道通畅和充分供氧保持呼吸道通畅和充分供氧 纠正呼吸与循环功能紊乱纠正呼吸与循环功能紊乱 防治休克防治休克 连枷

11、胸的处理原则连枷胸的处理原则包扎固定法包扎固定法牵引固定法牵引固定法手术内固定法手术内固定法胸带加压包扎胸带加压包扎软化胸壁牵引软化胸壁牵引【并发症并发症】 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气气胸胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。血液循环。 如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；为闭合性气胸； 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；性气胸； 如胸

12、膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则愈来愈大，则称为张力性气胸。称为张力性气胸。血胸血胸吸气时吸气时-胸腔压力变胸腔压力变小小废气废气胸壁胸壁内陷内陷纵膈纵膈、心脏移位心脏移位膈肌下降膈肌下降吸气吸气呼气时呼气时-胸腔压力变胸腔压力变大大纵纵膈膈、心心脏脏移移位位废气废气胸壁外突胸壁外突膈肌上升膈肌上升呼气呼气血胸血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜

13、腔者胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。称为血胸。 1 1、小量血胸（、小量血胸（150350ml150350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml） 有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml）有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状, ,呼吸困难呼吸困难, ,缺氧发绀缺氧发绀 检查方法检查方法X X线摄片：线摄片：常规拍摄胸部常规拍摄胸部X X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位

14、及型。CTCT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源血胸血的来源（1 1）肺肺（2 2）心脏或大血管）心脏或大血管（3 3）胸壁的血管）胸壁的血管1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。

15、胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术处理原则处理原则胸腔闭式引流胸腔闭式引流目的：目的：引流胸腔积气、引流胸腔积气、积血和积液积血和积液重建负压，保重建负压，保持纵膈的正常位置持纵膈的正常位置促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：适应症：外伤性或自发外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。或心胸外科术后引流。置管的位置置管的位置积气积气锁骨中线锁骨中线第肋间第肋间积液积液腋中线和腋中线和腋后线之间腋后线之间肋间肋间脓胸脓胸脓液积聚脓液积聚的最低处的最低处胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项水封瓶位置水封瓶位置不可高于不可高于胸部，在病人胸部水平下胸部，在病人胸部水平下60-1

16、00cm60-100cm处处，勿使水，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于低于膝关节膝关节。 搬动病人时，先用两把止血钳搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于低于胸胸腔的位置，再松钳。腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的胸管与水封瓶之间的引流系统，均应引流系统，均应完全密封完全密封，固定牢固，切勿漏，固定牢固，切勿漏气。气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下水封瓶玻

17、璃管应置于液平面以下1 12cm2cm保持直立位。保持直立位。引流管周围要用引流管周围要用油纱布条严密包盖油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手引流管脱落，立即用手捏闭捏闭伤口处皮肤。伤口处皮肤。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶垂直降到引流瓶为宜。为宜。简要病情简要病情 患者，周俊生，男性，患者，周俊生，男性，5151岁，因岁，因“车祸致双下肢活动不能，双上肢乏力车祸致双下肢活动不能，双上肢乏力3 3天。天。”

18、于于2012-11-15 14:502012-11-15 14:50拟拟“颈髓损伤颈髓损伤”收住我院骨科，收住我院骨科， 患者入患者入院后血氧饱和度持续偏低，波动在院后血氧饱和度持续偏低，波动在80-89%80-89%之间，肺部听诊见左侧呼吸之间，肺部听诊见左侧呼吸音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困难，于音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困难，于23:3023:30由骨科转入我科治疗。由骨科转入我科治疗。患者入科时，患者神志清楚，精神尚可，胸闷气喘，伴胸痛，喉中痰患者入科时，患者神志清楚，精神尚可，胸闷气喘，伴胸痛，喉中痰鸣音明显，痰量多，色白质粘，不能自行咯出，各外伤缝合包扎，颈鸣音明显，痰量多，色白

19、质粘，不能自行咯出，各外伤缝合包扎，颈托固定在位，双上肢活动受限，双下肢不能自行活动，纳寐一般，二托固定在位，双上肢活动受限，双下肢不能自行活动，纳寐一般，二便调。便调。查体查体：体温：体温36.3 36.3 ，心率，心率8080次次/ /分分 ，血压，血压120/80mmHg 120/80mmHg ，指脉氧，指脉氧92%92%。神志清楚，自动体位，对答切题神志清楚，自动体位，对答切题, ,舌淡红，苔薄白，脉弦。头颅外伤舌淡红，苔薄白，脉弦。头颅外伤已清创，双侧瞳孔等圆等大，直径约已清创，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm3mm，对光反射灵敏，颈部外固，对光反射灵敏，颈部外固定在位，胸廓左侧塌陷，

20、左侧呼吸运动减弱，左肺部叩诊清低，右肺定在位，胸廓左侧塌陷，左侧呼吸运动减弱，左肺部叩诊清低，右肺呼吸音清粗，双下肺闻及明显湿性罗音。呼吸音清粗，双下肺闻及明显湿性罗音。专科查体专科查体：右侧额颞部见长约：右侧额颞部见长约8CM8CM弧形伤口，已缝合，左耳见横行裂伤，弧形伤口，已缝合，左耳见横行裂伤，已缝合，颈托固定在位，左侧胸廓较右侧明显塌陷，未见反常呼吸，已缝合，颈托固定在位，左侧胸廓较右侧明显塌陷，未见反常呼吸，未及明显骨擦感，未及皮下碾发感，胸前齐锁骨下未及明显骨擦感，未及皮下碾发感，胸前齐锁骨下3CM3CM存在感觉平面，存在感觉平面，左上肢肌力左上肢肌力4 4级，右上肢级，右上肢2

21、2级，双下肢肌力级，双下肢肌力0 0级，双膝跳反射，跟腱反级，双膝跳反射，跟腱反射未引出，提睾放射未引出，病理反射未引出。射未引出，提睾放射未引出，病理反射未引出。患者带入留置导尿管一根在位畅患者带入留置导尿管一根在位畅 ，带入右股静脉置管一根在位畅，外露，带入右股静脉置管一根在位畅，外露11cm11cm入科后予入科后予1 1利多卡因局麻下行气管切开术，气管切开利多卡因局麻下行气管切开术，气管切开套管处接氧气套管处接氧气2L/min 2L/min 持续吸入持续吸入 2 2心电监护心电监护+ +指脉氧监测指脉氧监测 3 3神经节苷脂钠以营养细胞治疗、神经节苷脂钠以营养细胞治疗、地塞米松地塞米松1

22、0mg10mg抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗感染，感染，20%20%甘露醇脱水，氨甲环酸氯化钠注射液止甘露醇脱水，氨甲环酸氯化钠注射液止血，泮托拉唑预防应激性溃疡，乙酰谷酰胺以保血，泮托拉唑预防应激性溃疡，乙酰谷酰胺以保护脏器功能，盐酸氨溴索、溴己新以化痰等综合护脏器功能，盐酸氨溴索、溴己新以化痰等综合治疗，予平卧气垫床。治疗，予平卧气垫床。 4.4.节饮食，畅情志，行健康教育节饮食，畅情志，行健康教育 2012-11-16 15:002012-11-16 15:00 患者反复出现呼吸困难，胸闷，胸片示：左侧胸腔积液，选患者反复出现呼吸困难，胸闷，胸片示：左侧胸腔

23、积液，选左侧第左侧第7 7肋骨间腋中线处，在利多卡因局麻下行胸腔穿刺肋骨间腋中线处，在利多卡因局麻下行胸腔穿刺引流术，手术顺利，引流出少许血性液体，水柱波动良好。引流术，手术顺利，引流出少许血性液体，水柱波动良好。2012-11-16 16:302012-11-16 16:30患者胸片示左侧创伤性湿肺，肺不张，行支气管镜检查，先患者胸片示左侧创伤性湿肺，肺不张，行支气管镜检查，先查健侧后查病侧，在看清病变的部位范围及形态特征后，查健侧后查病侧，在看清病变的部位范围及形态特征后，进行吸痰。但检查过程中，患者反复出现心率下降，遂停进行吸痰。但检查过程中，患者反复出现心率下降，遂停止操作。止操作。2

24、012-11-16 20:512012-11-16 20:5119:2019:20分左右患者突发呼吸困难，全身汗出明显，神志不清，分左右患者突发呼吸困难，全身汗出明显，神志不清，呼之不应，面色苍白，喉中痰鸣音明显。血压呼之不应，面色苍白，喉中痰鸣音明显。血压74/39mmHg74/39mmHg，心率心率4343次次/ /分，指脉氧分，指脉氧69%69%。予有创呼吸机辅助通气，。予有创呼吸机辅助通气，SIMVSIMV模式，潮气量模式，潮气量250ml250ml，呼吸频率，呼吸频率1515次次/ /分，氧浓度分，氧浓度100%100%。并。并予生理盐水予生理盐水40ml+40ml+多巴胺多巴胺20

25、0mg200mg以以5ml/h5ml/h的速度静脉泵入升的速度静脉泵入升压，生理盐水压，生理盐水50ml+50ml+咪达唑仑咪达唑仑50mg50mg以以5ml/h5ml/h的速度静脉泵入的速度静脉泵入镇静治疗。镇静治疗。2012-11-23 2012-11-23 患者日间反复发热患者日间反复发热, ,多次给予电子冰帽物理降多次给予电子冰帽物理降温温2012-12-10 2012-12-10 予拔除患者胸腔引流管予拔除患者胸腔引流管2012-12-152012-12-15今晨今晨0606：3535分左右发现患者神志不清，呼之不应，指脉氧下分左右发现患者神志不清，呼之不应，指脉氧下降至降至18%1

26、8%左右，心率减低，在左右，心率减低，在4545次次/ /分左右，瞳孔对光反射分左右，瞳孔对光反射消失，立即给予持续心脏按压、吸痰处理。给予急查血气消失，立即给予持续心脏按压、吸痰处理。给予急查血气分析提示酸中毒，给予静滴碳酸氢钠注射液，予数次肾上分析提示酸中毒，给予静滴碳酸氢钠注射液，予数次肾上腺素静推后，给予持续静滴肾上腺素治疗。腺素静推后，给予持续静滴肾上腺素治疗。08:50 08:50 家属商量后表示拒绝继续抢救治疗家属商量后表示拒绝继续抢救治疗 ，自动出院，自动出院【既往史既往史】：患者否认】：患者否认“冠心病冠心病”，“糖尿病糖尿病”，“高血压高血压”病史，否认病史，否认“乙型肝炎

27、乙型肝炎”、“结核结核”等传染病史，否认其它外伤手术史，预防接种史等传染病史，否认其它外伤手术史，预防接种史无特殊。否认输血史。无特殊。否认输血史。【过敏史过敏史】：未发现食物过敏史，无药物过敏史。】：未发现食物过敏史，无药物过敏史。【个人史个人史】：原籍出生、长大。否认外地生活居住】：原籍出生、长大。否认外地生活居住史，否认疫源接触史。无烟酒嗜好。史，否认疫源接触史。无烟酒嗜好。【家族史家族史】：否认】：否认“高血压高血压”，“冠心病冠心病”，“糖糖尿病尿病”家族病史，否认家族病史，否认“乙型肝炎乙型肝炎”、“结核结核”等传染病家族史，否认肿瘤及其他家族性遗传病等传染病家族史，否认肿瘤及其他

28、家族性遗传病史史 诊断诊断中医诊断：创伤病（气滞血瘀）中医诊断：创伤病（气滞血瘀）西医诊断：颈髓损伤西医诊断：颈髓损伤 颈椎骨折颈椎骨折 脑震荡脑震荡 左侧肋骨骨折左侧肋骨骨折 头外伤头外伤 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 肺部感染肺部感染辅助检查辅助检查 院外：颈椎院外：颈椎MRI:C7MRI:C7椎体压缩变扁，椎体压缩变扁，C6C6、7 7骨骨挫伤并颈髓信号改变挫伤并颈髓信号改变血气分析血气分析血常规血常规血生化血生化胸部胸部CT头颅头颅CT胸片胸片院院外外PH7.42PCO2:35.7mmHgPO2:105.5mmHgSO2:-HCO3-:22.8mmol/L左侧胸廓外形塌陷，左侧胸廓外形塌陷

29、，见多处肋骨骨折，见多处肋骨骨折，肺部组织密度部分肺部组织密度部分改变，少量胸腔积改变，少量胸腔积液液蛛网膜蛛网膜下腔见下腔见少量出少量出血，右血，右侧上颌侧上颌窦、蝶窦、蝶窦积血，窦积血，颅底骨颅底骨折折第第一一周周pH7.35PCO258mmHgPO2115mmHgSO2:-HCO3-32mmol/LWBC19.68109/L，RBC3.551012/L，Hb103g/L，血小板计数血小板计数113109/L，中性细胞比率，中性细胞比率86.34%，CRP70mg/L总胆红素、直接胆红素、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素间接胆红素-总蛋白、白蛋白总蛋白、白蛋白谷丙转氨酶、谷氨酰胺转谷丙转氨

30、酶、谷氨酰胺转移酶、肌酸激酶、乳酸脱移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶氢酶肌酐肌酐尿酸尿酸，NA、K、Cl-肠内营养混悬液改予肠内营养混悬液改予500mlBid鼻饲加强营养支持，白蛋白偏鼻饲加强营养支持，白蛋白偏低，继续予人血白蛋白低，继续予人血白蛋白10g输注输注左侧多发性肋骨骨折伴第左侧多发性肋骨骨折伴第2、第第3、第、第4胸肋关节脱位；胸胸肋关节脱位；胸廓变形，左侧胸腔积液伴左廓变形，左侧胸腔积液伴左肺不张可能肺不张可能第第二二周周pH7.41PCO249mmHgPO290mmHgSO2:-HCO3-30mmol/LWBC12.96109/L，RBC3.81012/L，HB108g/L中性细胞比

31、率中性细胞比率77.11%CRP91mg/L总蛋白、白蛋白总蛋白、白蛋白，谷丙转氨酶、谷氨酰胺转谷丙转氨酶、谷氨酰胺转移酶、乳酸脱氢酶移酶、乳酸脱氢酶尿素、肌酐尿素、肌酐-，尿酸，尿酸感染控制欠佳，改予利奈唑胺感染控制欠佳，改予利奈唑胺联合美罗培南抗感染治疗，人联合美罗培南抗感染治疗，人血白蛋白血白蛋白12.5g静滴静滴qd纠正低蛋纠正低蛋白血症白血症左侧多发肋骨骨折，左侧胸腔左侧多发肋骨骨折，左侧胸腔积液，左肺部分不张积液，左肺部分不张第第三三周周PH7.39PCO2:56mmHgPO2:73mmHg，SO2:-HCO3-:33mmol/LWBC12.55109/L，RBC3.21012/L

32、，HB89g/L中性细胞比率中性细胞比率88.61%，CRP67mg/L总蛋白总蛋白，谷草转氨酶谷草转氨酶-碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、谷氨酰胺转移酶谷氨酰胺转移酶肌酐肌酐第第四四周周pH7.38PCO257mmHgPO2106mmHgSO298%HCO3-33mmol/LWBC5.42109/L，RBC3.181012/L，HB90g/L血小板计数血小板计数168109/L，中性细胞比率中性细胞比率74.21%，CRP40mg/L总胆红素、直接胆红素、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素间接胆红素-总蛋白、白蛋白总蛋白、白蛋白谷丙、谷草转氨酶谷丙、谷草转氨酶-肌酐、尿酸肌酐、尿酸鲍曼氏不动杆菌，对多

33、种抗生素耐药，肺炎克雷伯菌亚种，对多鲍曼氏不动杆菌，对多种抗生素耐药，肺炎克雷伯菌亚种，对多种抗生素敏感继续抗生素治疗种抗生素敏感继续抗生素治疗,加强营养加强营养,加强翻身拍背及吸痰护加强翻身拍背及吸痰护理，加强气管切开处护理理，加强气管切开处护理第第五五周周PH7.03PCO2:179mmHgPO2:199mmHgHCO3-36.2mmol/L钙钙1.15mmol/L酸中毒、电解质紊乱，予以碳酸氢钠注射液酸中毒、电解质紊乱，予以碳酸氢钠注射液250ml改善酸中毒，改善酸中毒，予以葡萄糖酸钙注射液静推补钙治疗、调整呼吸机参数予以葡萄糖酸钙注射液静推补钙治疗、调整呼吸机参数护理诊断l低效性呼吸型

34、态低效性呼吸型态 l痰阻气道（清理呼吸道无效）痰阻气道（清理呼吸道无效） l焦虑焦虑l体温过高体温过高l营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l自理能力丧失自理能力丧失l排泄形态改变：便秘排泄形态改变：便秘l疼痛：胸痛疼痛：胸痛l有导管滑脱的可能有导管滑脱的可能l有窒息的危险有窒息的危险l潜在并发症：泌尿系统感染、呼吸机相关性肺炎、压疮、潜在并发症：泌尿系统感染、呼吸机相关性肺炎、压疮、关节挛缩关节挛缩 低效性呼吸型态：与胸部创伤、胸腔积气积低效性呼吸型态：与胸部创伤、胸腔积气积血有关血有关护理目标护理目标：病人尽快恢复正常呼吸型态病人尽快恢复正常呼吸型态护理措施护理措施：1 1遵医

35、嘱予气管切开予接有创呼吸机辅助通气，改善呼吸遵医嘱予气管切开予接有创呼吸机辅助通气，改善呼吸2 2观察患者自主呼吸的深度、频率、胸廓起伏程度及动脉观察患者自主呼吸的深度、频率、胸廓起伏程度及动脉血气血气3 3予胸腔闭式引流，观察引流管的通畅情况及引流液的色、予胸腔闭式引流，观察引流管的通畅情况及引流液的色、质、量质、量4 4保持呼吸道通畅，及时予以吸痰保持呼吸道通畅，及时予以吸痰5 5做好生活护理，使病人舒适、安静、减少耗氧量做好生活护理，使病人舒适、安静、减少耗氧量6 6必要时遵医嘱使用镇静剂，减轻患者痛苦，利于呼吸恢必要时遵医嘱使用镇静剂，减轻患者痛苦，利于呼吸恢复复7 7定期复查定期复查

36、X X片，观察肺膨胀情况片，观察肺膨胀情况护理评价护理评价：病人维持有效呼吸型态：病人维持有效呼吸型态痰阻气道：与痰液粘稠，无法自主咳出有关痰阻气道：与痰液粘稠，无法自主咳出有关护理目标护理目标：病人痰液得到即使有效清除病人痰液得到即使有效清除护理措施护理措施：1密切观察生命体征、指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉氧密切观察生命体征、指脉氧，如有患者烦躁不安，指脉氧下降，听诊痰鸣音等情况及时清除气道及口鼻分泌物下降，听诊痰鸣音等情况及时清除气道及口鼻分泌物2定时翻身，促进痰液的排出定时翻身，促进痰液的排出3遵医嘱予气道湿化，稀释痰液遵医嘱予气道湿化，稀释痰液4保持病室温湿度适宜，防止气道干燥保持病

37、室温湿度适宜，防止气道干燥5遵医嘱予以雾化吸入、使用化痰药遵医嘱予以雾化吸入、使用化痰药护理评价护理评价：病人痰液被有效清除：病人痰液被有效清除焦虑：与病人担心愈后有关焦虑：与病人担心愈后有关 护理目标护理目标：病人及家属了解疾病的相关知识，恐惧心理得病人及家属了解疾病的相关知识，恐惧心理得到缓解到缓解 护理措施护理措施：1 1做好病人及家属的心理护理及健康宣教做好病人及家属的心理护理及健康宣教2 2鼓励病人及家属表达并稳定其情绪鼓励病人及家属表达并稳定其情绪3 3专人护理，让病人及家属得到安全感专人护理，让病人及家属得到安全感护理评价护理评价：病人恐惧心理得到缓解：病人恐惧心理得到缓解 体温

38、过高体温过高 与体温调节中枢、自主神经功能紊与体温调节中枢、自主神经功能紊乱有关乱有关护理目标护理目标：病人住院期间体温正常：病人住院期间体温正常护理措施护理措施：1 1密切观察患者的体温，出现异常及时汇报医生处理密切观察患者的体温，出现异常及时汇报医生处理2 2采用冬眠低温疗法（冰帽降温），降低脑组织代谢采用冬眠低温疗法（冰帽降温），降低脑组织代谢3 3予病人伤口换药时，严格遵循无菌操作原则予病人伤口换药时，严格遵循无菌操作原则4 4及时更换潮湿的衣物、床单被套，保持床单元清洁干燥及时更换潮湿的衣物、床单被套，保持床单元清洁干燥5 5经胃管内注入温开水经胃管内注入温开水6 6遵医嘱合理使用抗

39、感染、降温药物遵医嘱合理使用抗感染、降温药物护理评价护理评价：病人体温有所降低：病人体温有所降低营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期卧床、蛋与长期卧床、蛋白质消耗多、摄入少有关白质消耗多、摄入少有关护理目标护理目标：病人各项营养指标正常病人各项营养指标正常护理措施护理措施：1经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质2准确记录每日的出入量准确记录每日的出入量3遵医嘱予胃管内补充肠内营养液遵医嘱予胃管内补充肠内营养液4必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等5定期监测各项营养指标

40、定期监测各项营养指标护理评价护理评价：病人蛋白水平仍未改善：病人蛋白水平仍未改善自理能力丧失自理能力丧失 与颈髓损伤致肢体瘫痪有关与颈髓损伤致肢体瘫痪有关护理目标护理目标：病人的各项基本需要均得到满足：病人的各项基本需要均得到满足护理措施护理措施：1加强基础护理，保证患者各项需要加强基础护理，保证患者各项需要2经胃管或肠外补充营养经胃管或肠外补充营养3予轴线翻身，防止压疮形成予轴线翻身，防止压疮形成护理评价护理评价：病人各项基本需要得到满足：病人各项基本需要得到满足疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与多根多处肋骨骨折有关与多根多处肋骨骨折有关护理目标护理目标：病人疼痛有所缓解：病人疼痛有所缓解护理措施护理

41、措施：1避免疼痛加重的因素，为病人翻身时动作轻柔避免疼痛加重的因素，为病人翻身时动作轻柔2保持环境安静，让病人得到足够的休息，减轻疼痛保持环境安静，让病人得到足够的休息，减轻疼痛3遵医嘱合理使用药物镇静、镇痛遵医嘱合理使用药物镇静、镇痛护理评价护理评价：病人疼痛稍有减轻：病人疼痛稍有减轻排泄形态改变：便秘排泄形态改变：便秘 与颈髓损伤致括约肌功与颈髓损伤致括约肌功能障碍有关能障碍有关护理目标护理目标：病人保持大便通畅：病人保持大便通畅护理措施护理措施：1饮食上给予蔬菜汁、果汁等纤维素丰富的流质饮食上给予蔬菜汁、果汁等纤维素丰富的流质2密切观察患者排便情况，并记录密切观察患者排便情况，并记录3必

42、要时予开塞露纳肛必要时予开塞露纳肛护理评价护理评价：病人大便得以及时排出：病人大便得以及时排出有导管滑脱的可能：与气管切开套管、胸腔有导管滑脱的可能：与气管切开套管、胸腔闭式引流管、留置胃管、保留尿管、左股静闭式引流管、留置胃管、保留尿管、左股静脉置管有关脉置管有关护理目标护理目标：各导管均在位，引流通畅：各导管均在位，引流通畅护理措施护理措施：1加强巡视，保证各管路在位通畅加强巡视，保证各管路在位通畅2妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，轴线翻身妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，轴线翻身3气管切开导管气囊按规定注气气管切开导管气囊按规定注气4一旦发生滑脱，及时汇报医生处理一旦发生滑脱，及时汇报医生处理护理评价护理评价：各导管均在位通畅：各导管均在位通畅有窒