肝硬化习题学习教案

1、会计学1肝硬化习题肝硬化习题(xt)第一页，共77页。正常正常(zhngchng)肝脏肝脏肝肝 硬硬 化化第1页/共76页第二页，共77页。 临床病理讨论临床病理讨论 男性，男性，50岁。肝区隐痛岁。肝区隐痛2年多，双下肢反年多，双下肢反复复 水肿水肿8月，复发加重伴乏力，腹胀月，复发加重伴乏力，腹胀20天入院。天入院。 2年多前开始不明原因出现肝区疼痛，为年多前开始不明原因出现肝区疼痛，为持持 续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈(yyn)出血。出血。 体格检查：左颈部和面部见多个蜘蛛状血体格检查：左颈部和面部见多个蜘蛛状血管管 痣。右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，质痣

2、。右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，质韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。肿。第2页/共76页第三页，共77页。 入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。 于入院后于入院后2周突发呕血，抢救无效死亡。周突发呕血，抢救无效死亡。 尸体解剖发现：口、鼻腔内有血性液体，胃尸体解剖发现：口、鼻腔内有血性液体，胃 及空肠内约及空肠内约2000ml咖啡色液体，胃底食管下段咖啡色液体，胃底食管下段 静脉曲张，并见一破口静脉曲张，并见一破口(p ku)，长约，长约1cm。 肝：体肝：体积积 小、质硬、表面为不等的细小均匀小、质硬、

3、表面为不等的细小均匀 的结节。的结节。第3页/共76页第四页，共77页。 镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小 不等的假小叶，假小叶间纤维结缔组织内 见淋巴细胞浸润，肝细胞广泛变性、小灶 性坏死。 脾：大、重450g、暗红色，切面有较 多血液流出。 腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有淡黄 色液体1000ml。其余各脏器除双肺胸膜(xingm)广 泛陈旧性粘连外，未见明显异常。第4页/共76页第五页，共77页。 （1）请写出病理诊断和分析死亡原因。（2）用脏器病变解释(jish)临床表现： 鼻和牙龈出血、呕血、腹腔积液。幻灯片 5第5页/共76页第六页，共77页。 答题：1、门脉性肝硬化：（1）食管下段静

4、脉曲张破裂出血；（2）胃及小肠内积血2000ml；（3）淤血性脾大。2、陈旧性胸膜炎。3、肝硬化肝功能不全、凝血机制降低(jingd) 鼻、牙龈出血；肝硬化门脉高压腹腔 积液、食管下段静脉曲张破裂呕血。幻灯片 38第6页/共76页第七页，共77页。 肝硬变肝硬变(liver cirrhosis) 是由于反复交替发生的弥漫是由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，继而出现纤性肝细胞变性、坏死，继而出现纤维组织增生维组织增生(zngshng)和肝细胞和肝细胞结节状再生，导致的肝结构改建，结节状再生，导致的肝结构改建，肝变硬、变形而形成。肝变硬、变形而形成。 第7页/共76页第八页，共77页。肝肝

5、 硬硬 变变第8页/共76页第九页，共77页。 肝硬变各种慢性肝病长期发肝硬变各种慢性肝病长期发展到晚期的不可逆的形态改变。展到晚期的不可逆的形态改变。 早期可无明显症状早期可无明显症状(zhngzhung)，晚期可，晚期可有门静脉高压、肝功能障碍。有门静脉高压、肝功能障碍。第9页/共76页第十页，共77页。病变过程：肝细胞变性(binxng)、坏死炎细胞浸润肝纤维化、肝细胞结节状再生 小叶结构、血循改建 肝硬化反复反复(fnf)交替交替 肝变小肝变小(bin xio)变形变硬变形变硬 第10页/共76页第十一页，共77页。按形态分类：小结节型 3mm大小结节混合型不全分隔(fng)型（小叶结

6、构尚未完全改建的早期肝硬化）第11页/共76页第十二页，共77页。按病因分：按病因分：病毒性肝炎性病毒性肝炎性酒精性酒精性胆汁胆汁(dnzh)性性淤血性淤血性寄生虫性寄生虫性 隐源性肝硬化：临床检隐源性肝硬化：临床检查也查不明确病因。查也查不明确病因。第12页/共76页第十三页，共77页。结合病因及病变综合结合病因及病变综合(zngh)(zngh)分类分类（常用）（常用） 门脉性肝硬变门脉性肝硬变 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变第13页/共76页第十四页，共77页。门脉性肝硬变门脉性肝硬变

7、第14页/共76页第十五页，共77页。坏死坏死(hui s)(hui s)后性肝硬变后性肝硬变第15页/共76页第十六页，共77页。胆汁胆汁(dnzh)(dnzh)性肝硬变性肝硬变第16页/共76页第十七页，共77页。一、病因及发病机理一、病因及发病机理 病因病因、病毒性肝炎、病毒性肝炎( (在我国为最主要在我国为最主要(zhyo)(zhyo)的原因）的原因） 、慢性酒精中毒、慢性酒精中毒、营养缺乏、营养缺乏、毒性物质作用、毒性物质作用 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 （portal cirrhosis）第17页/共76页第十八页，共77页。 西方：西方：60-70%为酒精性肝病引起为酒精性肝病引起

8、 我国：乙、丙型病毒性肝炎最常见我国：乙、丙型病毒性肝炎最常见 HBsAg（+）达）达76.7%，慢，慢 丙肝丙肝20-30%肝硬化肝硬化 肝硬变的发生肝硬变的发生(fshng)，常是多种因，常是多种因素共同作用的结果。素共同作用的结果。第18页/共76页第十九页，共77页。 肝纤维化是肝硬化的必经之路(b jng zh l).第19页/共76页第二十页，共77页。 病机： 关键-肝脏进行性纤维化 损害因素肝细胞变性、坏死(hui s)炎细胞浸润网状纤维支架塌陷、 网状纤维融合胶原化、纤维化（肝纤维化） （病因消除）纤维化吸收 （病因继续）分隔肝小叶+残余肝细胞结节再生（肝小叶结构、血循改建）

9、肝硬化（肝变小变形变硬 ）。第20页/共76页第二十一页，共77页。肝内胶原纤维的来源肝内胶原纤维的来源(liyun)有：有：a. 贮脂细胞（贮脂细胞（Ito cells或星状细胞）或星状细胞）: 在病理在病理(bngl)条件下可转化为纤维母细胞，是肝硬条件下可转化为纤维母细胞，是肝硬化时纤维合成的主要细胞。化时纤维合成的主要细胞。Ito细胞细胞第21页/共76页第二十二页，共77页。b. 纤维纤维(xinwi)母细胞：是合成小叶外纤维母细胞：是合成小叶外纤维(xinwi)的主要细胞的主要细胞c. 网状纤维网状纤维(xinwi)胶原化。胶原化。d. 肌纤维母细胞：可转化肌纤维母细胞：可转化(z

10、hunhu)为纤维为纤维母细胞。母细胞。 此外，有肝细胞、内皮细胞、星形细胞此外，有肝细胞、内皮细胞、星形细胞及胆管上皮细胞能合成胶原的报道。及胆管上皮细胞能合成胶原的报道。第22页/共76页第二十三页，共77页。 病理变化（肉眼观、镜下观）病理变化（肉眼观、镜下观） 肉眼观：肉眼观： 早期：体积正常或稍大，质地早期：体积正常或稍大，质地正常或稍硬。正常或稍硬。 晚期：肝体积缩小，重量减轻晚期：肝体积缩小，重量减轻(jinqng)(jinqng)，质地变硬，表面及切面均呈小结节状，质地变硬，表面及切面均呈小结节状, ,直径直径0.10.10.50.5厘米（变小、变轻、变硬、变形）。厘米（变小、

11、变轻、变硬、变形）。第23页/共76页第二十四页，共77页。肝硬化肝硬化第24页/共76页第二十五页，共77页。 镜下观：镜下观： 1 1、假小叶、假小叶(xioy)(xioy)形成形成 为特征性病变。为特征性病变。 假小叶假小叶(xioy)(xioy)：正常肝小叶：正常肝小叶(xioy)(xioy)结构消失，结构消失， 广泛增生的纤维组织分割包绕肝小广泛增生的纤维组织分割包绕肝小 叶而形成大小不等、圆形、椭圆形叶而形成大小不等、圆形、椭圆形 的肝细胞团。的肝细胞团。 第25页/共76页第二十六页，共77页。第26页/共76页第二十七页，共77页。正常正常(zhngchng)肝脏镜下观肝脏镜下

12、观第27页/共76页第二十八页，共77页。假小叶假小叶(xioy)假小叶假小叶(xioy)第28页/共76页第二十九页，共77页。 假小叶特点：假小叶特点： A中央静脉缺如，或有一个中央静脉缺如，或有一个(y )、两个以上，且偏位。、两个以上，且偏位。 B肝细胞索排列紊乱。肝细胞索排列紊乱。 C肝细胞变性、坏死，肝细肝细胞变性、坏死，肝细胞再生。胞再生。第29页/共76页第三十页，共77页。 1、 假小叶假小叶(xioy)圆形或椭圆形，有完整的纤维结缔组织圆形或椭圆形，有完整的纤维结缔组织包绕。包绕。 2、假小叶内肝细胞索排列紊乱，中央静脉缺如、偏位、假小叶内肝细胞索排列紊乱，中央静脉缺如、偏

13、位或多个，甚至含有或多个，甚至含有(hn yu)汇管区。汇管区。假小叶假小叶(xioy)假小叶假小叶第30页/共76页第三十一页，共77页。 肝硬化（假小叶(xioy)）假小叶假小叶(xioy)第31页/共76页第三十二页，共77页。 小叶内外增生小叶内外增生(zngshng)的纤维组织沿桥的纤维组织沿桥接坏死及碎片状坏死部位互相连接，分割包绕接坏死及碎片状坏死部位互相连接，分割包绕原肝小叶原肝小叶 假小叶（改建性假小叶）；假小叶（改建性假小叶）； 不规则增生不规则增生(zngshng)的肝细胞团由的肝细胞团由增生增生(zngshng)的纤维组织包绕的纤维组织包绕 假小假小叶（再生性假小叶）。

14、叶（再生性假小叶）。第32页/共76页第三十三页，共77页。*假小叶假小叶(xioy)第33页/共76页第三十四页，共77页。*假小叶假小叶(xioy)第34页/共76页第三十五页，共77页。*假小叶假小叶(xioy)第35页/共76页第三十六页，共77页。镜下观：镜下观： 1 1、假小叶形成、假小叶形成 2 2、纤维组织增生、纤维组织增生 3 3、炎细胞浸润、炎细胞浸润(jnrn)(jnrn) 4 4、小胆管增生、小胆管增生第36页/共76页第三十七页，共77页。 由于肝脏结构由于肝脏结构(jigu)的改变及肝的改变及肝内血循环的改建，肝硬化患者临床表现内血循环的改建，肝硬化患者临床表现包括

15、：门脉高压症及肝功能不全。包括：门脉高压症及肝功能不全。1、门脉高压症、门脉高压症(portal hypertension) 第37页/共76页第三十八页，共77页。 临床病理联系临床病理联系: : 一一 、门脉高压症：、门脉高压症： 由门静脉压力由门静脉压力(yl)(yl)升高引起升高引起的临床的临床表现（脾肿大、胃肠道淤血、腹表现（脾肿大、胃肠道淤血、腹水、侧支循环建立）。水、侧支循环建立）。 第38页/共76页第三十九页，共77页。引起门脉高压的原因：引起门脉高压的原因：肝硬变（最主要的原因）肝硬变（最主要的原因）肝癌肝癌(n i)肿瘤压迫门静脉肿瘤压迫门静脉血栓阻塞等血栓阻塞等第39页

16、/共76页第四十页，共77页。 肝硬变引起门静脉压力升高的机理肝硬变引起门静脉压力升高的机理: : 假小叶压迫小叶下假小叶压迫小叶下V V（窦后阻塞）（窦后阻塞） 肝肝AA小叶间小叶间A A 肝窦肝窦中央中央V V 门门VV小叶间小叶间V V 小叶下小叶下VV肝肝V V 下腔静脉下腔静脉 肝内血管网减少，肝内血管肝内血管网减少，肝内血管 扭曲、阻塞。扭曲、阻塞。 肝小叶间肝小叶间A A与小叶间与小叶间V V异常吻合异常吻合(wnh)(wnh)（窦前阻塞）。（窦前阻塞）。 肝窦闭塞（窦内阻塞）。肝窦闭塞（窦内阻塞）。第40页/共76页第四十一页，共77页。肝静脉肝静脉(jngmi) 中央中央(z

17、hngyng)静脉静脉 肝肝血血窦窦 肝肝细细胞胞索索 小叶小叶(xioy)间静脉间静脉小叶间动脉小叶间动脉肝肝细细胞胞索索 小叶下静脉小叶下静脉 门静脉门静脉肝动脉肝动脉假小叶压迫小叶下静脉假小叶压迫小叶下静脉 肝血窦闭塞，肝内血管网破坏而减少肝血窦闭塞，肝内血管网破坏而减少 肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支 第41页/共76页第四十二页，共77页。 门脉高压症的临床表现门脉高压症的临床表现: : 1 1脾肿大：因脾淤血、纤维脾肿大：因脾淤血、纤维组织组织(zzh)(zzh)增生。可致脾功能亢进增生。可致脾功能亢进。 脾淤血脾淤血(yxu)肿大肿大第42页

18、/共76页第四十三页，共77页。 破坏破坏(phui)RBC(phui)RBC： 贫血贫血 破坏破坏(phui)(phui)血小板：出血血小板：出血 破坏破坏(phui)(phui)白细胞：易感白细胞：易感染染2 2胃肠道淤血胃肠道淤血 消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍第43页/共76页第四十四页，共77页。胃肠淤血胃肠淤血 毛细血管内压升高毛细血管内压升高 水、电解质、血浆水、电解质、血浆蛋白漏入腹腔。蛋白漏入腹腔。小叶下静脉受压小叶下静脉受压 肝窦内压升高肝窦内压升高 液体经肝包膜漏液体经肝包膜漏入腹腔。入腹腔。肝实质细胞减少、消化吸收功能障碍肝实质细胞减少、消化吸收功能障碍 蛋白合成蛋白

19、合成 减少减少 血浆蛋白减少血浆蛋白减少 胶体渗透压降低胶体渗透压降低(jingd)(4) 肝功能降低肝功能降低(jingd) 醛固酮、抗利尿素升高醛固酮、抗利尿素升高 水水钠钠 潴留。潴留。第44页/共76页第四十五页，共77页。4、侧支循环形成：、侧支循环形成：（1）食管）食管(shgun)下段静脉曲张下段静脉曲张 上消上消化道化道大出血大出血 死亡。死亡。第45页/共76页第四十六页，共77页。静脉曲张静脉曲张(jngmi-qzhng)第46页/共76页第四十七页，共77页。静脉曲张静脉曲张(jngmi-qzhng)第47页/共76页第四十八页，共77页。（2）直肠）直肠(zhchng)

20、静脉（痔静脉）丛曲静脉（痔静脉）丛曲张张 痔痔(便血便血)。（3）脐周、腹壁浅静脉曲张）脐周、腹壁浅静脉曲张 “海蛇海蛇 头头”现象。现象。第48页/共76页第四十九页，共77页。第49页/共76页第五十页，共77页。2、肝功能不全、肝功能不全（1）雌激素升高）雌激素升高 男子乳腺发育症，睾丸萎缩。男子乳腺发育症，睾丸萎缩。 蜘蛛痣蜘蛛痣 ： 末稍小动脉扩张所致，颈、面、末稍小动脉扩张所致，颈、面、 上胸、前臂及手指多见。上胸、前臂及手指多见。（2）出血）出血(ch xi)倾向：倾向： 与肝功能降低与肝功能降低 凝血酶原合凝血酶原合成成 降低；脾肿大降低；脾肿大 血小板破坏增加有关。血小板破坏

21、增加有关。 （3）黄疸）黄疸 多为肝细胞性黄疸。多为肝细胞性黄疸。 （4）肝昏迷）肝昏迷 常为肝硬化患者死因之一。常为肝硬化患者死因之一。第50页/共76页第五十一页，共77页。1、相对稳定。、相对稳定。2、持续、持续(chx)进行进行 肝昏迷或上消肝昏迷或上消化道大化道大 出血而死亡。出血而死亡。3、合并肝癌、合并肝癌 34.5%第51页/共76页第五十二页，共77页。Thank you!Thank you!第52页/共76页第五十三页，共77页。 相当于大结节性肝硬化和大小结节混合性肝硬化相当于大结节性肝硬化和大小结节混合性肝硬化; 是在肝实质大片是在肝实质大片(d pin)坏死的基础上形

22、成的；常继发坏死的基础上形成的；常继发于亚急性重型肝炎或药物及其它化学物质中毒；重型慢性肝于亚急性重型肝炎或药物及其它化学物质中毒；重型慢性肝炎也可导致此型肝硬化。炎也可导致此型肝硬化。第53页/共76页第五十四页，共77页。肉眼观：肝体积变小，重量减轻，质地变硬肉眼观：肝体积变小，重量减轻，质地变硬，表面有较大且大小不等的结节，表面有较大且大小不等的结节(ji ji)，直，直径可达径可达5cm。第54页/共76页第五十五页，共77页。第55页/共76页第五十六页，共77页。镜下见：镜下见： 1、灶状、带状甚至整个小叶的坏死。、灶状、带状甚至整个小叶的坏死。 2、假小叶呈各种形态。如大结节中可

23、、假小叶呈各种形态。如大结节中可见几个完整的肝小叶，有的则可见残存的见几个完整的肝小叶，有的则可见残存的汇管区呈汇管区呈“集中集中”现象现象(xinxing)。 3、假小叶的肝细胞有不同程度的变性、假小叶的肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着。和胆色素沉着。 4、纤维间隔较宽，其中有炎性细胞浸、纤维间隔较宽，其中有炎性细胞浸润，小胆管增生显著。润，小胆管增生显著。第56页/共76页第五十七页，共77页。1、灶状、带状甚至整个、灶状、带状甚至整个(zhngg)小叶的坏死；小叶的坏死；2、假小叶形态不规则，较大且大小相差较悬殊；其内肝、假小叶形态不规则，较大且大小相差较悬殊；其内肝细胞不同程度细胞不

24、同程度(chngd)变性；变性； 3、纤维间隔较宽阔且宽窄、纤维间隔较宽阔且宽窄(kunzhi)不均；不均；4、纤维间隔内炎症细胞较多，小胆管增生明显。、纤维间隔内炎症细胞较多，小胆管增生明显。第57页/共76页第五十八页，共77页。 病程病程(bngchng)较短，肝功能障碍较明显；较短，肝功能障碍较明显； 癌变率较高癌变率较高 73.8%。第58页/共76页第五十九页，共77页。第59页/共76页第六十页，共77页。( (一一) ) 概念概念 肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。恶性肿瘤。 组织学类型组织学类型(lixng)(lixng)： 肝细胞癌肝细胞

25、癌 胆管癌胆管癌 混合性肝癌混合性肝癌 第60页/共76页第六十一页，共77页。 、肉眼类型、肉眼类型 1 1、早期肝癌（小肝癌）、早期肝癌（小肝癌）:3cm3cm或或 结节结节(ji ji)(ji ji)数目数目22个，其直径总和个，其直径总和3cm3cm。 2 2、中晚期肝癌、中晚期肝癌 （1 1）巨块型）巨块型 （2 2）多结节）多结节(ji ji)(ji ji)型型 （3 3）弥漫型）弥漫型第61页/共76页第六十二页，共77页。Primary carcinoma of the liverPrimary carcinoma of the liver第62页/共76页第六十三页，共77页

26、。Primary carcinoma Primary carcinoma of the liverof the liver第63页/共76页第六十四页，共77页。Liver cirrhosis with malignant change第64页/共76页第六十五页，共77页。CT image of Liver cirrhosis with malignant change第65页/共76页第六十六页，共77页。Liver cell carcinomaLiver cell carcinoma 第66页/共76页第六十七页，共77页。Liver cell carcinomaLiver cell c

27、arcinoma 第67页/共76页第六十八页，共77页。Liver cell carcinomaLiver cell carcinoma 第68页/共76页第六十九页，共77页。cholangiocarcinomacholangiocarcinoma第69页/共76页第七十页，共77页。第70页/共76页第七十一页，共77页。复习复习(fx)(fx)思考题思考题一、名词解释：一、名词解释：1. 门脉高压征（组成）门脉高压征（组成）2. 假小叶假小叶二、填空题：二、填空题：1. 镜下观胃溃疡底部可分为镜下观胃溃疡底部可分为 、 、 和和 四层。四层。 2肝硬变的主要临床表现除门脉高压症外还有肝

28、硬变的主要临床表现除门脉高压症外还有 。3. 碎片状坏死和桥接坏死常见于碎片状坏死和桥接坏死常见于 肝炎。肝炎。4慢性慢性(mn xng)萎缩性胃炎的病变特征是胃粘膜腺萎缩性胃炎的病变特征是胃粘膜腺 ，甚至，甚至 ；并发生；并发生 。第71页/共76页第七十二页，共77页。三、三、A A型选择题：型选择题：1.1.胃溃疡病最常见的位置是胃溃疡病最常见的位置是 （）（） A A胃前壁胃前壁 B. B. 胃后壁胃后壁 C. C. 胃大弯及胃底胃大弯及胃底 D. D. 胃小弯近贲门处胃小弯近贲门处 E. E. 胃小弯近幽门处胃小弯近幽门处 2.2.胃溃疡的合并症最常见的是胃溃疡的合并症最常见的是 （

29、）（） A. A. 梗阻梗阻 B. B. 穿孔穿孔 C. C. 出血出血 D. D. 癌变癌变 E. E. 粘连粘连3.3.下列哪项不是病毒性肝炎下列哪项不是病毒性肝炎(n yn)(n yn)的病变的病变 （ ） A A、胞浆疏松化、胞浆疏松化 B B、气球样变、气球样变 C C、嗜酸性变、嗜酸性变 D D、肝细胞钙化、肝细胞钙化 E E、嗜酸性小体形成、嗜酸性小体形成4.4.下列哪项不是病毒性肝炎下列哪项不是病毒性肝炎(n yn)(n yn)的病变的病变 （ ） A A、胞浆疏松化、胞浆疏松化 B B、气球样变、气球样变 C C、嗜酸性变、嗜酸性变 D D、肝细胞钙化、肝细胞钙化 E E、嗜

30、酸性小体形成、嗜酸性小体形成第72页/共76页第七十三页，共77页。5.5.碎片状坏死主要见于碎片状坏死主要见于 A A亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 B B急性肝炎急性肝炎 C C肝硬化肝硬化 D D中、重度慢性肝炎中、重度慢性肝炎 E. E. 急性重型肝炎急性重型肝炎6 6急性普通型肝炎细胞坏死的特点急性普通型肝炎细胞坏死的特点 A A点状坏死点状坏死 B B碎片状坏死碎片状坏死 C C桥接坏死桥接坏死 D D亚大块坏死亚大块坏死 E E大块坏死大块坏死7 7甲型肝炎病毒的主要传播途径是甲型肝炎病毒的主要传播途径是 A A经皮肤粘膜接触传播经皮肤粘膜接触传播 B B经血源传播经血源传播 C. C. 经消化道传播经消化道传播 D D经呼吸道传播经呼吸道传播 E E经昆虫媒介传播经昆虫媒介传播8 8下列下列(xili)(xili)病变除哪项外均为门脉性肝硬变之假小叶的特点病变除哪项外均为门脉性肝硬变之假小叶的特点 A A可有两个以上中央静