痛风及脂代谢异常06

1、韩亚娟韩亚娟（Gout and Dyslipidemia）痛痛来去匆匆来去匆匆不留痕迹不留痕迹关节疼痛关节疼痛风风（Gout）“ The Gout ” by James Gilray, 1799. Gout depicted as an evil demon attacking a toe. l 临床特征包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导临床特征包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导 致的关节、肾脏等的改变。致的关节、肾脏等的改变。l是由尿酸排泄障碍和是由尿酸排泄障碍和/或嘌呤代谢紊乱所导或嘌呤代谢紊乱所导致的一组疾病；致的一组疾病；定义定义Hyperuricemia 高高尿酸血症尿酸血症肾脏对尿酸的排泄5-

2、磷酸核糖磷酸核糖+ATPPRPP次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸PRPP合成酶合成酶黄嘌呤氧化黄嘌呤氧化酶酶嘌呤代谢尿酸合成鸟嘌呤鸟嘌呤腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤 HGPRTHGPRTl遗传遗传l环境环境病病 因因l遗传因素西班牙西班牙 菲力普二世菲力普二世罗马帝国罗马帝国 查理五世查理五世1%2%酶基因缺陷，酶基因缺陷，99多基因遗传缺陷多基因遗传缺陷牛牛 顿顿“富贵病富贵病”“光顾智者光顾智者”l环境因素l轻度肥胖轻度肥胖l中老年中老年l男性男性好发人群l绝经后女性绝经后女性 尿酸排泄障碍尿酸

3、排泄障碍 （8090）嘌呤嘌呤代谢代谢紊乱紊乱关节炎关节炎痛风石痛风石10 20发病机制高尿酸血症高尿酸血症土壤土壤临床分期l急性期急性期l间歇期间歇期l慢性期慢性期急性痛风性关节炎（Acute Gouty Arthritis）l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。 浓浓 度度溶解度溶解度l饮酒饮酒l高嘌呤饮食高嘌呤饮食l劳累劳累l受凉受凉l药物药物诱 因急性痛风性关节炎l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。l第一跖趾关节第一跖趾关节好发部位l单关节发作单关节

4、发作急性痛风性关节炎l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。l红肿热痛红肿热痛功能障碍功能障碍l自限性自限性数小时数周数小时数周l发作间歇完全正常发作间歇完全正常急性期临床表现急性痛风性关节炎l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。发作期发作期间歇期间歇期l多关节受累多关节受累l痛风石痛风石（tophi）慢性期临床表现l肾脏病变肾脏病变l 骨穿凿样缺损骨穿凿样缺损l人群：人群：l诱因：诱因：l起病：起病：l部位：部位：l表现：表现：l病程：病程：轻度肥胖中年男性轻

5、度肥胖中年男性饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物夜间急性起病夜间急性起病第一跖趾关节第一跖趾关节局部红肿热痛，功能障碍局部红肿热痛，功能障碍自发缓解、发作间歇自发缓解、发作间歇重重点点临临床床特特点点诊 断诊 断l血尿酸水平血尿酸水平l关节滑囊液检查关节滑囊液检查 白细胞内发现细针状结晶白细胞内发现细针状结晶化化验验检检查查（确诊价值）（确诊价值）l一般治疗一般治疗l药物治疗药物治疗治 疗l休息休息 局部制动局部制动l低嘌呤饮食低嘌呤饮食一般治疗l多饮水多饮水 20002500ml以上以上l碱化尿液碱化尿液 NaHCO3 3g/日日l休息休息 局部制动局部制动l低嘌呤饮食

6、低嘌呤饮食l去除诱因去除诱因 戒酒、药物戒酒、药物一般治疗药物治疗 急性期用药急性期用药l特效药：秋水仙碱特效药：秋水仙碱诊断性治疗诊断性治疗l非甾体抗炎药非甾体抗炎药l糖皮质激素糖皮质激素间歇期/慢性期用药促进促进UA排泄排泄抑制抑制UA生成生成作用机制作用机制抑制肾小管重吸收抑制肾小管重吸收UA抑制黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶适适 应应 症症尿尿UA排出不增加排出不增加无肾结石且肾功能正常无肾结石且肾功能正常尿尿UA排出增加排出增加or不宜用不宜用促促UA排泄药物排泄药物or二者合用二者合用常常 用用 药药苯溴马龙（力加利仙）苯溴马龙（力加利仙）别嘌醇别嘌醇药物治疗小 结l轻度肥胖中年男性

7、轻度肥胖中年男性l饮酒海鲜劳累受凉饮酒海鲜劳累受凉l跖趾关节红肿热痛跖趾关节红肿热痛l秋水仙碱特效治疗秋水仙碱特效治疗 血脂代谢基础血脂代谢基础 血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常与动脉粥样硬化 血脂异常的分型血脂异常的分型 调脂目标调脂目标 调脂治疗调脂治疗三酯OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3Apoprotein（APO）l种类：种类：20余种余种l功能：功能：1. 运输运输TG和和CHOL； 2. 作为配体与脂蛋白受体结合；作为配体与脂蛋白受体结合； 3. 作为脂代谢酶的激活或抑制物。作为脂代谢酶的激活或抑制物。 ApoC 胆固醇胆固醇磷脂磷脂

8、C胆固醇酯胆固醇酯甘油三酯甘油三酯EB-100颗粒渐小颗粒渐小密度渐大密度渐大TG含量渐少含量渐少CHOL含量渐增含量渐增乳糜微粒OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3HOCHCH2OHCH2OH分类分类生理作用生理作用临床意义临床意义CM小肠小肠食物食物TG肝脏肝脏与动脉粥样硬化（与动脉粥样硬化（AS）有关有关VLDL脂肪脂肪肌肉肌肉内源内源TG冠心病的条件性冠心病的条件性RFLDL外周外周CHOL首要的致首要的致AS因子因子HDL外周外周抗抗AS，冠心病保护因子，冠心病保护因子LDL在AS形成中的作用Miyazaki A et al. Biochim Biophys Acta 19

9、92;1126:73-80.HDL Prevent Formation of Foam Cells血脂异常（dyslipedemia） 高脂蛋白血症的WHO分型高CM血症的血浆外观奶油样盖奶油样盖主要内容调脂治疗的首要目标：降低调脂治疗的首要目标：降低LDL-C水平水平根据患者发生冠心病危险确定根据患者发生冠心病危险确定LDL目标值目标值根据冠心病危险分层确定LDL-C目标危险分层危险分层分层基础分层基础伴随疾病伴随疾病LDL-C目标目标mg/dl极高危极高危确定的确定的心血管病心血管病DM、吸烟、吸烟、TG 200、急性冠脉综合征急性冠脉综合征 100可选可选20%中度高危中度高危2个以上个

10、以上危险因素危险因素10年冠心病风险年冠心病风险10%20% 130可选可选100中危中危2个以上个以上RF10年冠心病风险年冠心病风险10% 130低危低危01个个RF 1.15mmol/L最后应将最后应将TG控制在控制在1.5mmol/L 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 药物治疗药物治疗 病情监测病情监测l饮食治疗饮食治疗l体育锻炼体育锻炼l控制体重控制体重, 保持合适的保持合适的BMIl戒烟戒烟l饮酒应适量，禁饮烈性酒饮酒应适量，禁饮烈性酒 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 药物治疗药物治疗l树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）l烟酸烟酸l贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍

11、生物）l他汀类（他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）l鱼油制剂鱼油制剂l其它调脂药物其它调脂药物树脂类（胆酸鳌合物）LDLLDLLDLLDL乙酰辅酶乙酰辅酶A胆固醇胆固醇胆酸胆酸 胆固醇胆固醇胆酸胆酸正常正常树脂类树脂类血浆血浆肝细胞肝细胞肠肠乙酰辅酶乙酰辅酶ALDLLDL增加增加 LDL受体数量受体数量阻断肠肝胆酸循环阻断肠肝胆酸循环LDLCOOHN烟酸（吡啶-3-羧酸）及其衍生物烟酸及其衍生物的作用机制脂肪组织中脂肪组织中cAMP介导介导的激素敏感的激素敏感TG水解酶水解酶（）（）FFA VLDL合成合成 烟尿酸烟尿酸甘氨酸甘氨酸CoA消耗消耗CHOL合成合成LPL活性活性（+）TG TG分解分解 副作用：高尿酸，糖耐量减低，诱发或加重消化道溃疡，肝功能损害副作用：高尿酸，糖耐量减低，诱发或加重消化道溃疡，肝功能损害贝特类的作用机制激活激活PPARTG他汀类作用机制无药物无药物HMG CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂n 转氨酶升高转氨酶升高n 肌病肌病 他汀类不良反应 与以下药物联合时需警惕肌病，甚至横纹肌溶解症。与以下药物联合时需警惕肌病，甚至横纹肌溶解症。 如：华法令、钙拮抗剂、地高辛，如：华法令、钙拮抗剂、地高辛