江苏省新版《病历书写规范》病历管理

1、江苏省新版病历书写规范江苏省新版病历书写规范病历管理病历管理病历管理病历管理 第一节第一节 病历排列次序病历排列次序 病案目录内容表病案目录内容表 -内容和次序内容和次序( (调整调整) ) 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 新增新增: : 1 1、（就诊者）称谓、（就诊者）称谓 2 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3 3、检验、检查报告单等资料归档时间（、检验、检查报告单等资料归档时间（2424小时）小时） 4 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、医

2、疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 修改：修改： 1 1、门（急诊）病历的保管、门（急诊）病历的保管 2 2、住院病历回收时间（、住院病历回收时间（7272小时）小时） 3 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。得随意涂改病历。 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 新增：新增： 1 1、受理查阅、复印或复制病历要求、受理查阅、复印或复制病历要求 2 2、病历的复印或复制具体要求：、病历的复印或复制具体要求：内容？内容？ 3

3、 3、病历的封存与启封、病历的封存与启封 4 4、病历的查阅、借阅管理规定、病历的查阅、借阅管理规定 5 5、病历的保存等（门诊、病历的保存等（门诊1515年、住院年、住院3030年）年） 第二节第二节 病历管理要求病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求受理查阅、复印或复制病历要求 新增：新增： 1 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料， 并对申请材料的形式进行审核。并对申请材料的形式进行审核。 2 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲

4、裁、商业保险疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。提供患者部分或全部病历。 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准（一）门诊质量评定标准新增：新增：1、一般项目、一般项目-身份证号等项身份证号等项2 2、初诊病历书写、初诊病历书写-应有应有就诊时间、科别就诊时间、科别3 3、急诊病历书写、急诊病历书写-要求要求具体到分钟具体到分钟

5、4 4、急诊留观记录、急诊留观记录-需重点记录患者观察期间的病情需重点记录患者观察期间的病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向5 5、主诉：主要症状、主诉：主要症状（或体征）（或体征）及持续时间时间及持续时间时间6 6、会诊：三次不确诊请上级医师或、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊专科会诊 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增下列重度缺陷：新增下列重度缺陷： 缺缺入院记录、住院病历入院记录、住院病历， 或或非执业医师书写入院记录、首次病程录非执业医师书写入院记录、首次

6、病程录 缺出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录 缺缺手术安全核查记录手术安全核查记录 缺麻醉记录缺麻醉记录 修改重度缺陷修改重度缺陷 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 或条形码粘贴不全或条形码粘贴不全 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增： 1 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录 未按未按时限完成，每项扣时限完成，每项扣5 5分分；其他各项记录未按规定时限完成。每项；其他各项记录

7、未按规定时限完成。每项2 2分；分； 2 2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣过及结果描述不清，每项扣2 2分。分。 3 3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2 2分。分。 4 4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2 2分。分。 5 5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3 3分。分。 6 6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，、

8、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字， 每项扣每项扣2 2分分 7 7、主诉与现病史不相关，不相符，扣主诉与现病史不相关，不相符，扣5 5分。分。 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏 与诊治与诊治“四史四史”相关内容，每项扣相关内容，每项扣1 1分。分。9 9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5 5分。分。1010、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项

9、扣、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2 2 分。分。1111、上级医师审签病历不及时或漏签名，、上级医师审签病历不及时或漏签名， 或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2 2分。分。 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：新增：1212、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每 项扣项扣5 5分；分；1313、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项 扣扣2 2分；分

10、；1414、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣扣3 3分分 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：1515、输血治疗病程记录、输血治疗病程记录-不完整，不完整， 缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录察情况记录及有无输血不良反应记录 扣扣5 5分。分。1616、已输血病例中缺输血前、已输血病例中缺输血前9 9项检查项检查报告单或化验结果报告单或化验结果 扣扣5 5分。分。1717、住

11、院、住院3030天以上病例缺大查房记录、评价分析记录天以上病例缺大查房记录、评价分析记录 每次每次扣扣3 3分。分。1818、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或相关记录、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或相关记录不完整，每项扣不完整，每项扣3 3分。分。 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：1919、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项 扣扣2 2分。分。2020、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2 2分。分。2

12、121、缺有创诊疗操作记录，每项扣、缺有创诊疗操作记录，每项扣5 5分。分。2222、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）记录不完整、不规范穿、腰穿等）记录不完整、不规范, ,每项扣每项扣3 3分分2323、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2 2分。分。2424、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣扣3 3分分第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增：252

13、5、记录内容医护描述不一致；、记录内容医护描述不一致； 检查医嘱与报告单不一致；医嘱开立和停止时间不明检查医嘱与报告单不一致；医嘱开立和停止时间不明 确，缺医生签名等，每项扣确，缺医生签名等，每项扣2 2分。分。2626、同城互认检验结果记录不规范，、同城互认检验结果记录不规范， 每项扣每项扣2 2分分2727、临床路径执行情况记录不规范，、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣每项扣2 2分分2828、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2 2分。分。2929、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记

14、录，每项扣2 2分。分。第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：新增： 3030、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范； 出院（死亡）记录不出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣完整、不规范，每项扣5 5分。分。 3131、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合, , 扣扣2 2分分 3232、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化 验单张贴错误、验单张贴错误、打

15、印模糊或不完整打印模糊或不完整等），每项扣等），每项扣2 2分。分。 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：修改：1、原原“病历楣拦不完整病历楣拦不完整”扣扣1 1分，改为病历内容（含楣拦）记分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1 1分。分。2 2、主诉改为、主诉改为”主诉记录不完整主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断，不能导致第一诊断”扣扣5 5分。分。3 3、症状记录、症状记录- “- “缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料缺与鉴别诊断有关的

16、阳性或阴性资料” ” 扣扣2 2分。分。4 4、既往史、既往史-改为改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）等）”每项扣每项扣1 1分。分。第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改：修改：5 5、专科情况、专科情况-改为改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷或记录有缺陷”扣扣2 2分。分。6 6、首次病程录、首次病程录-改为改为对待诊

17、、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）扣诊断）扣1010分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3 3分。分。7 7、教学查房记录、教学查房记录医学院校附属医院相关病历的教学查房记录医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另页。可以另页。8 8、主治医师、主治医师( (或上级医师或上级医师) )首次查房记录首次查房记录-未在未在4848小时内完成，无重点小时内完成，无重点检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。 第三节第三节 病历质量评定标准病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（

18、二）住院病历质量评定标准 修改：修改：9 9、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言总结发言，每，每项扣项扣3 3分。分。1010、 “ “缺术后连续缺术后连续3 3天病程记录或术后天病程记录或术后3 3天内无上级医师查房记录天内无上级医师查房记录”每项每项扣扣3 3分。分。11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书志愿书”等不规范格等不规范格式，扣式，扣1010分，分，改为每项扣改为每项扣3 3分。或知情同意书书写不规范（如非本人分。或知情同意书书写不规范（如非本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3 3分。分。1212、原、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名谈话医师签名”为重为重度缺陷，度缺陷，改为每项扣改为每项扣5 5分。分。第八章第八章 病历管理病历管理第四节第四节 电子病历电子病历新增：新增：1 1、电子病历基本要求、电子病历基本要求2 2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求、电子病历内容及录入、排序及病案装订要