中耳炎性疾病传导聋的复听手术

1、中耳炎性疾病传导聋的复听手术中耳炎性疾病传导聋的复听手术中山大学附属第二医院耳鼻喉科中山大学附属第二医院耳鼻喉科 陈穗俊陈穗俊 张志钢张志钢 郑亿庆郑亿庆 区永康区永康How we do it How we do it 中耳炎性疾病传导聋的复听手术中耳炎性疾病传导聋的复听手术 慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎 粘连性中耳炎粘连性中耳炎 上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全 鼓室硬化鼓室硬化复听手术的目标复听手术的目标 清除中耳病变并建立中耳含气腔清除中耳病变并建立中耳含气腔 重建完整的鼓膜重建完整的鼓膜 通过重新建立鼓膜与耳蜗之间的连接而通过重新

2、建立鼓膜与耳蜗之间的连接而达到听力重建的目的达到听力重建的目的慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎鼓室成形术的分型鼓室成形术的分型(Wullstein)(Wullstein)Type IType I - Repair of TM - Repair of TM (Myringoplasty) (Myringoplasty)Type IIType II - TM to Incus - TM to IncusType III - TM to Type III - TM to stapes suprastructure stapes suprastructure （SSSS

3、）Type IVType IV - TM to Oval Window - TM to Oval WindowType VType V - Fenestration - Fenestration美国耳鼻咽喉科学会分类法美国耳鼻咽喉科学会分类法u 鼓膜成形术：鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔只限于修补鼓膜穿孔u鼓膜成形术不伴乳突根治术：鼓膜成形术不伴乳突根治术： (1)清除病变的部位仅限于中耳清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术不行乳突手术 (3)听骨链重建听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补u鼓膜成形伴乳突根治术：鼓膜成形伴乳突根治术： 中耳乳突根治中耳乳突根治 + 听骨链

4、重建听骨链重建 + 伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补听骨链重建的分类与鼓室成形的关系听骨链重建的分类与鼓室成形的关系 鼓室成形按鼓室成形按WullsteinWullstein的的型分型分型，听骨链重建无论型，听骨链重建无论PORPPORP或或TORPTORP都属都属其其型型伴有乳突手术的听骨链重建问题伴有乳突手术的听骨链重建问题1. 完壁式完壁式2. 开放式开放式3. 完桥式完桥式4. 外耳道后壁重建式外耳道后壁重建式5. 上鼓室外侧壁重建式上鼓室外侧壁重建式 鼓室成形术包括两部分：鼓室成形术包括两部分：鼓膜成形鼓膜成形听骨链成形听骨链成形一、一、 鼓膜成形术鼓膜成形术 鼓膜成形的材料鼓膜成形

5、的材料1）最早：全厚皮肤。最早：全厚皮肤。2 2）现常用：颞肌筋膜，耳软骨膜。）现常用：颞肌筋膜，耳软骨膜。3 3）新近：耳屏软骨，脂肪。）新近：耳屏软骨，脂肪。软骨用于鼓膜成形的历史 1959 UtechUtech首先使用将之架于镫骨头与鼓膜之间以加首先使用将之架于镫骨头与鼓膜之间以加 高镫骨，后用来架于镫骨底板及鼓膜之间高镫骨，后用来架于镫骨底板及鼓膜之间 19631963 Salen Salen 和和JansenJansen使用鼻中隔软骨行鼓膜成形使用鼻中隔软骨行鼓膜成形 19671967 GoodhillGoodhill用软骨用软骨- -软骨膜瓣修补鼓膜软骨膜瓣修补鼓膜 1969196

6、9 McCleveMcCleve用复合岛状移植物修复上鼓室的缺损用复合岛状移植物修复上鼓室的缺损 19731973 LindeLinde用复合软骨用复合软骨- -软骨膜瓣修复后部邻近骨质缺损软骨膜瓣修复后部邻近骨质缺损 19921992 HeermannHeermann提出栅栏状软骨瓣并沿用至今提出栅栏状软骨瓣并沿用至今软骨用于鼓膜成形的优势软骨用于鼓膜成形的优势 坚固，不易穿孔 有弹性及硬度，不易内陷 容易固定，不易移位 有一定抗感染性 传导性好软骨用于鼓膜成形的缺陷软骨用于鼓膜成形的缺陷 质量较大，稍影响振动 修剪、赋形有一定难度 术后若行鼓膜穿刺有难度鼓膜成形术的方法鼓膜成形术的方法1

7、1）外置法）外置法2 2）内置法）内置法3 3）夹层法）夹层法耳屏软骨的鼓膜成形术耳屏软骨的鼓膜成形术(1)(1) - -耳屏软骨取出技巧耳屏软骨取出技巧耳屏软骨的鼓膜成形术耳屏软骨的鼓膜成形术(1)(1) - -移植物的制做移植物的制做耳甲腔取软骨耳甲腔取软骨耳屏软骨的鼓膜成形术（耳屏软骨的鼓膜成形术（3 3）-内置法内置法耳屏软骨的鼓膜成形术效果耳屏软骨的鼓膜成形术效果鼓膜成形术的成功率鼓膜成形术的成功率 1 1）早期（）早期（2-32-3年内），年内）， 国内外：国内外：89-92%89-92% 2 2）后期，）后期，38-81% 38-81% 不等。不等。 3 3）耳屏软骨，）耳屏软骨

8、，95%95%参考文献1）Aggarwal R, Green K J M. Myringoplasty . The Journal of Laryngology otology(2006),120:429-4322) 余力生，张会勇耳软骨在中耳手术中的应用中华耳科学杂志2003，1:32-35鼓膜成形术的并发症鼓膜成形术的并发症1 1）术后感染）术后感染2 2）鼓索神经损伤）鼓索神经损伤3 3）面神经麻痹）面神经麻痹4 4）听力提高较差）听力提高较差5 5）外耳道狭窄，鼓膜外移）外耳道狭窄，鼓膜外移6 6）感音神经聋，眩晕）感音神经聋，眩晕儿童的鼓膜成形儿童的鼓膜成形 国内报道少，国外尝试多。

9、国内报道少，国外尝试多。1 1）10-1410-14岁前不做岁前不做, ,考虑到耳咽管功能。考虑到耳咽管功能。2 2）非胆脂瘤，中耳炎后遗症可考虑，但要严格）非胆脂瘤，中耳炎后遗症可考虑，但要严格掌握适应症。掌握适应症。3 3）干耳必须一年以上，年龄越小，干耳时间需）干耳必须一年以上，年龄越小，干耳时间需越长。越长。鼓膜成形术的注意事项 手术注意事项：手术注意事项：1.1. 鼓膜的大小（前方斜角越大，面积越小）鼓膜的大小（前方斜角越大，面积越小）2.2. 鼓膜的厚薄（过厚鼓膜的厚薄（过厚- -重量增加，高频听力下降）重量增加，高频听力下降）3.3. 鼓膜的僵硬度（过紧鼓膜的僵硬度（过紧- -劲

10、度增加，导致低频下降）劲度增加，导致低频下降）4.4. 鼓膜的形状（要求呈圆锥形）鼓膜的形状（要求呈圆锥形）5.5. 听骨尽可能接触鼓膜的中央：听骨尽可能接触鼓膜的中央：理由（理由（1 1）鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后；）鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后； （2 2）此部位的振动与声音的位相一致。）此部位的振动与声音的位相一致。 二、二、 听骨链成形术听骨链成形术听骨链常见的病损部位听骨链常见的病损部位1. 锤骨柄锤骨柄2. 锤砧关节固定锤砧关节固定3. 砧骨长脚破坏砧骨长脚破坏4. 镫骨上结构破坏镫骨上结构破坏5. 底板固定底板固定听骨链周围病变：听骨链周围病变： 听骨链周围粘膜肿胀或肉芽听骨链

11、周围粘膜肿胀或肉芽 (1)A-B gap 3545 dB (1)A-B gap 3545 dB 少数少数45dB45dB (2) (2)高频听力下降高频听力下降 低频听力低频听力 (3)(3)贴补试验：贴补试验：A-B gapA-B gap缩小，但达不到缩小，但达不到1515dBdB以内以内 听骨链中断听骨链中断 (1)(1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块听骨缺失听骨缺失 (2)(2)鼓膜穿孔：听力下降鼓膜穿孔：听力下降 40 dB40 dB左右左右 (3)(3)鼓膜完整：听力下降鼓膜完整：听力下降 5060 dB5060 dB (4) (4)听力

12、曲线：平坦型听力曲线：平坦型 (5)(5)贴补试验：听力下降，但有不改变者贴补试验：听力下降，但有不改变者听骨链重建的材料听骨链重建的材料 要求：要求：1.1.耐用性耐用性2.2.传音好，不失真传音好，不失真3.3.质量轻，小于质量轻，小于5mg5mg4.4.生物相容性好，不排斥生物相容性好，不排斥5.5.无传染无传染 材料种类材料种类： 自体材料：残留的锤砧骨、自体软骨、乳突骨自体材料：残留的锤砧骨、自体软骨、乳突骨皮质皮质 同种异体材料同种异体材料 ：异体的听小骨和软骨：异体的听小骨和软骨 人工材料人工材料 ： 生物相容性材料：聚乙烯，生物相容性材料：聚乙烯，TeflonTeflon 生物

13、惰性材料：钛、钛合金、纯金、铂生物惰性材料：钛、钛合金、纯金、铂 生物活性材料：生物陶瓷生物活性材料：生物陶瓷 听骨链重建手术类型听骨链重建手术类型1. PORP2. TORP3. 砧镫骨桥接砧镫骨桥接手术录像 部分听骨赝复物(PORP) 全听骨赝复物（TORP）人工砧骨人工砧骨人工砧骨安装技巧人工砧骨安装技巧影响听骨链重建的基本因素影响听骨链重建的基本因素1. 病灶范围，伴或不伴乳突手术病灶范围，伴或不伴乳突手术 ，开放或，开放或完壁完壁2. 干耳、湿耳干耳、湿耳3. 耳咽管功能耳咽管功能4. 残余听骨的状况残余听骨的状况5. 听骨材料的选择听骨材料的选择鼓膜穿孔的听骨链重建问题鼓膜穿孔的听

14、骨链重建问题1.1. 鼓膜穿孔，锤骨柄完整。修补鼓膜用筋鼓膜穿孔，锤骨柄完整。修补鼓膜用筋膜或软骨膜膜或软骨膜2.2. 鼓膜穿孔，锤骨柄缺失。修补鼓膜用软鼓膜穿孔，锤骨柄缺失。修补鼓膜用软骨骨3.3. 50%50%鼓膜穿孔（大穿孔）。修补鼓膜用鼓膜穿孔（大穿孔）。修补鼓膜用软骨软骨听骨链重建中的主要问题听骨链重建中的主要问题1.1. 重建听骨链的移位重建听骨链的移位 2.2. 听骨或听骨假体吸收听骨或听骨假体吸收3.3. 听骨或听骨假体排出听骨或听骨假体排出4.4. 胆脂瘤和中耳炎胆脂瘤和中耳炎影响鼓室成形术后听力提高的因素影响鼓室成形术后听力提高的因素1. 镫骨纤维骨化或底板的纤维化镫骨纤维

15、骨化或底板的纤维化2. 人工听骨链与鼓室壁接触人工听骨链与鼓室壁接触3. 听骨链的松紧度听骨链的松紧度4. 听骨假体材料，脱出听骨假体材料，脱出5. 重建鼓膜的形态，外侧移位等重建鼓膜的形态，外侧移位等术后听骨脱出原因术后听骨脱出原因1. 过长过长2. 鼓膜无锤骨柄，薄鼓膜无锤骨柄，薄3. 假体角度不佳与筋膜接触不够假体角度不佳与筋膜接触不够4. 中耳负压中耳负压5. 中耳炎症未控制中耳炎症未控制6. 排异反应排异反应术后感染问题术后感染问题1. 鼻咽及鼻腔、鼻窦炎症鼻咽及鼻腔、鼻窦炎症2. 鼓室乳突残留病灶鼓室乳突残留病灶3. 开方式乳突腔过大，上皮化慢开方式乳突腔过大，上皮化慢4. 术后感

16、染术后感染5. 上鼓室外侧壁重建问题上鼓室外侧壁重建问题上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全概概 述述 内陷袋是多种因素共同作用下鼓室长期内陷袋是多种因素共同作用下鼓室长期处于负压状态而引起鼓膜向鼓室内凹陷处于负压状态而引起鼓膜向鼓室内凹陷而形成的袋状凹陷。因部位不同分而形成的袋状凹陷。因部位不同分 松弛部叫上鼓室内陷袋。松弛部叫上鼓室内陷袋。 紧张部叫鼓膜膨胀不全。紧张部叫鼓膜膨胀不全。上鼓室内陷袋的分级上鼓室内陷袋的分级Schematic分级法，分级法，5级级0 级级 正常鼓膜正常鼓膜I I级级 囊袋位于囊袋位于Prussak space.未与锤骨颈相贴未与锤骨颈相贴III

17、I级级 囊袋加深与锤骨颈相贴囊袋加深与锤骨颈相贴IIIIII级级 在在2级基础上有部分鼓室盾板骨壁破坏级基础上有部分鼓室盾板骨壁破坏IVIV级级 囊袋进一步加深，出现胆脂瘤囊袋进一步加深，出现胆脂瘤From:MRC Multi-Centre Otitis Media Study Group. Pars Tensa and Pars Flaccida Retractions in Persistent Otitis Media With Effusion.Otology & Neurotology, Volume 22(3)_May 2001_291-298正常鼓膜正常鼓膜级内陷袋，松弛

18、部可见级内陷袋，松弛部可见级级内内陷陷袋袋级内陷袋，松弛部未见级内陷袋，松弛部未见级内陷袋，松弛部未见级内陷袋，松弛部未见上鼓室内陷袋级伴分泌性中耳炎上鼓室内陷袋级伴分泌性中耳炎上鼓室内陷袋级伴鼓膜膨胀不全级上鼓室内陷袋伴鼓膜膨胀不全砧镫关节破坏内陷袋转归与危害（内陷袋转归与危害（1）1. 中耳传音结构的破坏中耳传音结构的破坏传导性耳聋传导性耳聋2. 胆脂瘤形成胆脂瘤形成颅内外并发症颅内外并发症内陷袋转归与危害（内陷袋转归与危害（2）1.松驰部松驰部上鼓室胆脂瘤上鼓室胆脂瘤中耳乳突胆脂瘤中耳乳突胆脂瘤2.紧张部紧张部粘连性中耳炎粘连性中耳炎 鼓室窦胆脂瘤鼓室窦胆脂瘤内陷袋的治疗策略内陷袋的治疗

19、策略1.病因：如变应性鼻炎、鼻窦炎、腺样病因：如变应性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、胃食道返流等治疗体肥大、胃食道返流等治疗2.内陷袋：个体化方案内陷袋：个体化方案上鼓室内陷袋治疗上鼓室内陷袋治疗1.1. 早期（早期（级）：级）：治疗原发病；治疗原发病；调节咽鼓管功能；调节咽鼓管功能；定期耳内镜检查（定期耳内镜检查（3030最好）；最好）；若中耳长期负压或反复并发分泌性中耳炎，可行鼓若中耳长期负压或反复并发分泌性中耳炎，可行鼓膜切开置管（普通管、膜切开置管（普通管、T T形管、外耳道鼓膜置管）形管、外耳道鼓膜置管）上鼓室内陷袋上鼓室内陷袋级鼓膜膨胀不全级鼓膜膨胀不全 级，经反复穿级，经反复穿刺冲洗

20、，鼓膜膨胀不全明显好转，上鼓室内陷袋无改刺冲洗，鼓膜膨胀不全明显好转，上鼓室内陷袋无改善，耳闷塞感等症状好转，定期观察。善，耳闷塞感等症状好转，定期观察。上鼓室内陷袋上鼓室内陷袋级伴鼓膜膨胀不全级伴鼓膜膨胀不全级及分泌性中耳炎，级及分泌性中耳炎，行鼓膜切开置管。行鼓膜切开置管。2. 进展期（进展期（级）：手术治疗级）：手术治疗 上鼓室内陷袋切除上鼓室外侧壁重建（软骨或上鼓室内陷袋切除上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片），或同期行鼓膜置管。骨片），或同期行鼓膜置管。 显微镜下显微镜下 耳内镜下耳内镜下 右上鼓室内陷袋右上鼓室内陷袋级并鼓膜膨胀不全级并鼓膜膨胀不全级，行上鼓室内级，行上鼓室内陷袋切除陷袋

21、切除+ +上鼓室外侧壁重建上鼓室外侧壁重建（软骨）（软骨）+ +软骨补鼓膜。软骨补鼓膜。术前术前术后术后3.3. 终末期（终末期（级）：手术治疗级）：手术治疗 胆脂瘤局限于上鼓室：上鼓室进路切除病变胆脂瘤局限于上鼓室：上鼓室进路切除病变上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片）上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片） ； 胆脂瘤累及鼓室、鼓窦及乳突：开放式乳突胆脂瘤累及鼓室、鼓窦及乳突：开放式乳突根治术，并根治术，并期行听力重建。期行听力重建。上鼓室内陷袋手术的原则上鼓室内陷袋手术的原则 彻底清除病变彻底清除病变 改善咽鼓管功能改善咽鼓管功能 改善通气引流改善通气引流 乳突乳突鼓窦鼓窦上鼓室（鼓窦入口）上鼓室（鼓窦