写好一份高质量的病历

1、如何写好一份高质量的病历如何写好一份高质量的病历 益阳市中心医院普外三科 周杰病历书写的目的是什么病历书写的目的是什么? 1.是为了完成一项任务? 2.是为了应付上级的检查? 3.为了医疗纠纷留下一份书证? 4.为了科研工准备和材料?病历的意义病历的意义 是临床实践的原始记录,是医疗质量的文字文字表达 反映患者病情及诊治情况 为医院管理提供医疗工作信息 为科研和教学提供宝贵的原始素材 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 更是发生医疗纠纷时进行解决、鉴定诉讼中判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。 医疗纠纷诉讼日渐激化的今天，医疗文书的证据作用被大大夸大了，病案等医疗文书

2、的规范化书写也更为重要，其质量要求也会趆来趆高。病案内容是否全面、详尽、准确、成为许多纠纷处理的焦点。 病历书写过程是医生对一个病人的诊治过程过程。在这个过程中，医生通过问诊，体检、辅助检查等一系列的活动，获取获取第一手临床资料，对病人的病情作出分析判断，得出正确的诊断，施以正确的治疗。 一份完整、缜密的病历，是临床诊治的最基本的依据。 如果病历书写马马虎虎，前后矛盾，对病情病情变化、重要辅助检查结果不及时记录，这样的病历在临床施治的过程中无法提供正确的信息，作出正确的判断和治疗。 高质量的诊治必须贯穿于高质量的病历之中医医 生生 要要 做对，并要记对 不要错，不写错 不错改，更不要篡改 病历

3、几乎决定着影响着纠纷的发生发展以及结局。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医生通过 大量的，要求严格的病历书写过程，达到提高对各种疾病的认识目的。是一个成长过程。 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观客观检验标准之一。 每位临床医生必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的态度。认真写好病历。 写大病历的阶段至为重要，要通过它形成成一种终生不改的习惯，即：在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人中不遗漏任何要点。这种训练是短暂短暂的，稍纵即逝，一旦落课无法法再补，切勿等闲视之。 张孝骞 让我们谨记老一辈临床医学家、医

4、学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。 愿我们的医务人员对的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更析更多的贡献。病历书写依据病历书写依据 病历书写基本规范卫生部 2010年3月1日起施行 湖南省病历书写规范湖南省卫生厅2010年9月下发 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医师通过大量的、要求严格的病历书写过程，达到提高对各种疾病认识的目的，是一个成长的过程。 未取得执业资格的医生怎样才能合法地完成病历书写，介入临床诊疗过程，使

5、自己成为一个合格的医生？ 所有诊疗活动，包括采集病史，体格检查，开具医嘱都必须在上级医师的指导下进行。完成的病历文件应及时请上级医师审查，修改并签字。 病历书写者的资格病历书写者的资格 中华人民共和国执业医师法对病历书写书写的要求 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。 在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料” 病历书写是临床医生学习、成长的过程，要求年轻的医生一定用心去写，不能敷衍。 真实：执业医师法规定：医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学

6、证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料。病史的采集必须真实，不能想当然，不能带着主观、先入的诊断进行诱导性的询问。 综合：对采集到的病史资料应经归纳、整理，才能成为一份的价值的医疗文件。包括有诊断各鉴别诊断意义的阳性或阴性的证据 分析：通过问诊，体检，辅助检查等渠道获得众多信息，形成 初步的诊断，再结合自己的医学知识，不断进行排除可能混淆的疾病，最后得出对本疾病的看法，即初步诊断。 怎样写好一份高质量的病历？ 同一种疾病可有不同的临床表现 不同的疾病可的相同的临床表现 如何透过错综的表象，判断疾病的真谛？ 如何避免失误？ 用学习的方法来

7、写： 消化你所获得的信息 回顾学过的知识 查阅相关的资料 向上级医师请教 总之 病历不是流水账 医生不是书记员 一份完整、详实的病历将为临床诊断治疗提供大量的信息，引导医务人员的思维路线，达到正确的诊疗。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 及时及时 准确准确 内涵内涵 *思考和分析思考和分析 *反映上级指导意见反映上级指导意见 *反映医疗质量反映医疗质量有长期保存功能有长期保存功能 1.及时：住院志在入院当天24小时内完成 *首程在入院8小时内完成 *日常病程：病情变化随时记录 病情稳定者三天记录一次 病重者两天记录一次 病危者随时记录，至少每天记录一次，急危重病人 在抢救结束后6小时内必须

8、完成抢救记录 *手术记录24小时内完成 *一级护理病人每天记录病程 *术后三天每天记录病程 2.准确：建立医患间的充分信任，注意保护病人隐私。这是获取真实病史的得要前提，病史资料的采集应力求完整、详实。 *注意有鉴别诊断意义的阳性和阴性的资料 *合理应用辅助检查 *注意病情变化、对治疗的反应 *重点突出，层次分明，要领明确，运用术语准确 3、内涵： 思考和分析：主要体现在拟诊讨论过程中，诊断正确，主次分明，诊断名称，完整，诊断依据充分。排除相似疾病（鉴别诊断） *专业知识 *临床经验 *综合思考 反映上级医师指导意见：三级查房是不但是对诊断，治疗过程的把关，更是对低年资医生专业上的辅导，及时正

9、确记录上级医师查房意见，及时请上级医师检查记录是否到位。 反映医疗质量：如核心制度执行情况 *病历书写者资格：实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应经本医疗机构内合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员应由接收进修医师的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写出病历 *三级查房：正确表达上级医师查房的意见，包括对病史、体征的补充，病情分析，治疗意见等。 *疑难病例讨论 *危重病人抢救 *交接班情况 *合理治疗（抗菌素分级管理） * 4.有长期保存功能： *用蓝黑或碳素墨书写：需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 复印的要求。 *文字

10、：用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的证状，体征、疾病名称等可以使用外文。 *病历书写规范使用医学术语。文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通畅，标点正确。 *不得自行简化或自创疾病（药品）名称。不得使用非国际通用的中、英文简称。 *所有记录和医嘱记录完毕后签全名，不得摹仿他人签名或代他人签名。 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档、wps文档）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已

11、完成录入打印并签名的病历不得修改。现病史现病史 和主诉紧密结合，相符合 反映本次疾病发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等 一般情况的变化，经及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病后诊疗经过及结果。 与主要疾病有鉴别诊断意义的相关资料，包括阴性体征或症状。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录。 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位

12、、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。结患者提供的药名，诊断和手术名称需加引号“”以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。五史出生史出生史喂养史喂养史月经史月经史婚育史婚育史个人史个人史既往史既往史家庭史家庭史女性病人女性病人出生地及长期居住地：出生地及长期居住地：生活习惯及有无烟、酒、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好：药物等嗜好：职业与工作条件及有无工职业

13、与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物业毒物、粉尘、放射性物质接触史：质接触史：冶游史。冶游史。既往一般健康状况既往一般健康状况疾病史疾病史传染病史传染病史预防接种史预防接种史手术外伤史手术外伤史输血史输血史药物过敏史药物过敏史婴婴幼幼儿儿 体检 客观、准确、项目齐全 系统检查按照系统顺序进行书写。内容包括体温、胳膊、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 专科检查： 重点突出 异常组织要详细描述其部位、大小、性质、程度 有鉴别诊断意义的阴性体征辅助检查 入院前所作 和

14、本次疾病有关 检查机构 检查时间初步诊断初步诊断 根据患者入院时的情况，综合分析后作出初步诊断。包括： *病因+部位+病理+临床表现 例：结核性脑膜炎 子宫颈鳞状上皮癌 初步诊断为多项时，应主次分明，按以下顺序排列： *主要疾病：重度子痫前期 *合并症：胎盘早剥 *并发症：慢性乙型肝炎 对待查病例列出可能性较大的诊断。 病历书写者签名首次病程首次病程 应包括以下内容： *一般项目：患者姓名、性别、年龄等 *病例特点：病程不应该是入院病历的简单复制，书写者在完成完整的入院病历（原始资料）有基础上。要加以归纳、总结、分析、以获取对疾病本质的认识，这期间需要对原始资料中提供的任何蛛丝马迹进行分析，判

15、断和甄别。病例特点就是这样一种个体化的，归纳性文件，它必须能导致诊断，并有助于对相似疾病进行鉴别。 *拟诊讨论：根据病例特点，提出诊断依据，鉴别诊断依据 *诊疗计划：应个性化，针对性明确。 *上级医师意见：病历要能够表述上级医师的意见，包括对病情的分析，诊疗意见，专业方面的学术动态，新理论等。 *病情告之情况 *如为急、危重症患者，应详述抢救经过，措施，效果。 如何写好首程：是最能反映住院医生的水平 病历书写基本规范要求，首筽应包括以下三个内容： 病历特点： 拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断） 诊疗计划 很多地方首程就是重抄一遍现病史一位专家形象地指出： 首程的病历特点就像是画一幅素描，要画出一个

16、人的特点，与其他人不同的特点 如何写好病历特点： *将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条 *要体现症状、体征、辅助检查结果之间的有机联系和逻辑关系，把相关的症状和特点列在一起 *病历特点不同于病历摘要，其着重要描写要面拟诊讨论用得着的东西，即为后面的拟讨论作铺垫。 *强调：与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验室检查结果可以不必列入其间 要逐步深入，层次分明，体现出分析、思考的逐步深化的过程。 拟诊讨论：即诊断依据和鉴别诊断 *拟诊讨论是将自己所观察和收集到的资料进行整理、消化经、分析和升华的过程。 *写拟诊讨论上一种锻炼，是一种创造性劳动，而不是不得不完成的

17、例行公事。 *某种意义上来说，临床经验的积累和临床思维的提高，就是对病例特性认识的不断深化的过程，认真动脑筋去写好每一份拟诊讨论，就是临床经验的积累和临床思维的提高的一个极其重要的组成部分。 拟诊讨论应脉络清楚，思维合理日常病程日常病程 病程变化：重要的症状、体征变化，并发症的发生，生活及生活及心理状态，并分析其原因 对现病史或其他方面的资料进行补充 辅助检查结果及其临床意义，如各种器械检查（X线、B超、CT、MRI,病理等 应注明检查号码） 诊断的确定修改或补充及其依据 上级查房情况，上级医生对病史、体征的补充，对病情的分析，治疗的意见及实施情况等。 医嘱更改及理由 有创诊疗操作（如各类穿刺

18、）当天应有病程记录（操作过程、结果） 重要的治疗用药，包括二、三线抗菌素，静脉高营养，细胞毒药物等，要记录其剂量、用法、疗效与反应。 会诊记录：会诊目的，会诊医师意见及执行情况 家属或单位领导意见 危重病 人的抢救经过 疑难病例的讨论意见 住院时间较长者每月要有阶段小结 手术病人手术前小结 交接 班，转出、入等要有交接班记录，转科（院）记录 特殊检查（包括自费）、治疗的医患沟通记录。运行病历中常见问题分析运行病历中常见问题分析 及时性及时性：病案管理往往侧重对归档病案的检查，有的医生在归档前会把该补的都补上。但病历的质量和医疗安全密切相关的在于运行过程中，医务人员及时发现病情变化，辅助检查的异

19、常指标，及时进行分析、判断，作出正确、及时的处理。事后补记罗完成病历格式，于医疗安全无补 不正确表达上级医师的查房意见：查房时没有领会上级医生的意见，没有正确的记录，也就谈不上正确执行上级医师的医嘱 遗漏：对异常辅助检查结果视而不见，不记录，不分析，听之任之。 重格式轻内涵：内涵质量差 医疗行为不到位 诊疗护理计划不科学，不系统甚至不正确 不能正确反映患者病情 三级查房、讨论、会诊等行为质量不高 记录水平低，不完整，不能很好的反映手术、查房、各种讨论和会诊等的实际内容，如疑难病例讨论没有解决的问题，死亡病例讨论对死亡原因的分析不能使人信服。影响病历真实性问题影响病历真实性问题 拷贝错误：电子版

20、病历的大量应用，简化病历书写的过程，但同时也带来一些很离谱和拷贝错误。如左右错误，女病人前列腺肿大等 捏造病史 涂改 在医疗纠纷中，如被证实病历中存在篡改，可以推定整份病历都不是真实的，可直接导致败诉，并负全责。病历书写基本规范规定病历书写基本规范规定 1.书写用笔和墨水 住院病历可用碳素墨水书写 门诊病历可用圆珠笔书写 2.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.当上级医师审查修改下级医师书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保留原记录清楚、可辨。病历资料不完整病历资料不完整 缺某项病历记录内容：缺手术记录或操作记录，缺知情同意书或患者签名 完成各项病历记录不及时：未在规定时间内完成各种记录 辅助检查报告单未归入病历里：有医嘱，或病程有相关检查结果，但未见检查报告单 病程中重要内容未记录的现象突出：会诊记录无记录、心脏扩大、心衰病人无心界的描述其他其他 字迹潦草，形同天书 *多处修改（超过三处应重抄） *复盖式涂改：涂黑、涂改液、刀刮 *表格（印刷）、打印、手写混用 *用圆珠笔书写 *自创字、中英文混用：囊肿，卵巢Ca，吸O2,红C *随意简化：腹隆，不规则出血 内容前后矛盾，和护病记录不吻合 诊疗措施含糊，无医疗规划不规范不规范 格式不规范 内容规范 *文字描