2020围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识(完整版)

1、2020围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识围绕肝门横沟（第一肝门）及周围的胆道疾病是胆道外科的难点与焦点， 涵盖结石、肿瘤、炎症、损伤与先天性解剖异常等所有胆道的良恶性疾 病。由于特殊的解剖位置及特殊的病理生理学进程，导致临床上处理此 类疾病具有手术难度大、风险高、围手术期开发症发生率与病死率高、 预后不佳的特点。临床上亟需能体现此类疾病诊治的共同规律的技术规 范。围肝门外科技术临床应用路径涉及术前评估与手术规划、术中再评估与 手术操作及术后管理等的围手术期诊治全过程，对于提高围肝门胆道疾 病诊疗的有效性和安全性具有重要意义1 o中华医学会外科学分会胆 道外科学组、中国医师协会外科医师

2、分会胆道外科学组邀请国内部分专 家，经反复讨论，特制定本专家共识。1 围肝门区域的解剖范畴与特点围肝门区域是以进入第一肝门的脉管结构为中心，包含邻近肝实质和肝 门板纤维结缔组织的立体解剖区域。根据黄志强院士提出的“围肝门外科 概念与实践"，其背侧边界（底部）是尾状叶，腹侧边界（顶部）是肝方 叶，下缘是胆囊管汇入胆总管处，上缘是肝门横沟的顶端，右侧边界是 P点，即右前右后胆管的分界点，左侧边界是u点，即左内左外胆管分 界点2 。此区域包含肝门板、脐板和胆囊板的一部分，以及出入第一 肝门的肝动脉、门静脉、胆管和淋巴神经等结缔组织。围肝门区具有解剖空间狭小、解剖位置深在、解剖显露困难、解剖

3、变异 复杂和解剖构型多样等特点。文献报道肝门胆管的汇合方式至少存在6 种（见图3） 3；门静脉的汇合方式至少存在4种4（见图4）; 根据Michels分型,肝动脉至少有10种不同的分型与汇合方式5 ; 根据基于三维成像的CRL分型，肝动脉也可以分为9种分型6 。此 外，三套脉管系统的空间构型也存在不同组合：如正常情况下，右肝动 脉走在胆管后方进入肝脏，但约8%的右肝动脉从胆管前面进入肝麻7 L 除了肝门区脉管存在较多的变异与空间构型的变化外在P点与U点处, 二级胆管分支与进入左右半肝的门静脉与肝动脉的分支也存在不同的空 间构型：如在P点，肝右动脉与门静脉右支存在北绕型与南绕型的不同 立体构象（

4、见图5 ） 8-9 , P点位置也可因门静脉汇合方式的变异如 门静脉右前支来自左支而向肝门移动；在U点，肝左动脉与门静脉矢状 部之间的空间关系也可分为3类10 。B3胆管与门静脉矢状部之间 的垂直空间关系又可分为3类3 , 11 。上述解剖特点，尤其是三套脉管在进入第一肝门和进入肝段两个位置存 在不同的空间构型的变化，导致：（1 ）围肝门区手术须根据术前全面评 估，制定个体化的手术路径与方案。（2 ）解剖困难，易导致正常脉管的 医源性损伤。（3）胆肠吻合难度大。（4 ）肿瘤性病变的根治性切除率 低。（5 ）手术并发症多，预后差。建议1 :术前应充分评估与认识病人的围肝门区的解剖结构，重 点关注

5、解剖变异，在全面影像学评估的基础上，制定个体化的手术方式 与路径，避免误伤正常的脉管结构。2 肝板系统的解剖与临床意义第一肝门处的胆管和血管周围的Glisson鞘的结缔组织相互融合增厚形 成肝板系统，包括左右肝管汇合处上方的肝门板或门板（hilar plate ）、 胆囊板、位于门静脉左支脐部上方的脐板和覆盖静脉韧带的Arantius板 （见图8 ） 12 o其中肝门板呈冠状位居于核心位置，为覆盖在左右 肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，下方与肝十二指肠韧带延续。肝 门板的上界毗邻左内叶S4 ;在右上方移行为胆囊板，右侧以纤维囊包裹 右支门静脉蒂并延续于肝内的Glisson鞘。其中门静脉右前叶

6、支位于胆 囊板的外上方头侧深面。在右下方，右门静脉后叶支进入Rouviere沟内。 肝门板的左侧移行为脐静脉板（腹侧），分别包绕S2、S3和S4门静脉， 在左上方延续于Arantius板（静脉韧带背侧）。肝门板是一个立体的结 构，结缔组织结构是脉管与肝实质的分界面，在肝门板的上方无重要的 胆管或血管分支穿过，可以在肝门板与肝方叶之间进行分离，这是肝门 板降低技术的解剖学依据。在肝门板的下方，有门静脉发出进入尾叶与 肝门板的静脉分支，在游离门静脉左右分叉时应注意解剖与结扎。肝门板是手术时由肝外进入肝内的重要解剖标志，切开肝门板后 可以进行二级肝门结构的鞘外分离，肝门结构显露方法有筋膜内入路 (i

7、ntrafascial叩proach )，经肝夕卜(或内)筋膜外入路(extrahepatic or intrahepatic extrafascial 叩proach )和筋膜外经肝裂入路 (extrafascial and transfissural approach ) 13 o 打开肝门板可以 很好地显露入肝门的脉管结构，控制入肝的血流。建议2 :应重视与熟悉肝门板的解剖在围肝门区手术中的重要作用，运 用适宜的肝门板显露技术，能达到安全地控制入肝血流与更好处理累及 肝门的胆道疾病的目的。3 累及肝门的胆道疾病种类与共性特点累及肝门的胆道疾病包括围肝门胆道肿瘤，包括肝门胆管癌、侵犯肝门

8、的胆囊癌、侵犯肝门的肝内胆管癌等14、肝门胆管炎性狭窄、肝门 胆管损伤与损伤性狭窄、中央型肝胆管扩张症和肝门胆管结石等。这些 胆道疾病有一些共同的临床特征和病理生理学特点：(1 )多数累及肝门 的疾病之间存在相互联系与转归。如肝门胆管狭窄合并结石能导致肝门 胆管狭窄，而肝门胆管狭窄也会导致肝门胆管结石。(2 )具有相似的病 理生理学表现。累及肝门的胆道疾病易导致胆道阻塞，继发胆道感染和 肝功能损伤，甚至引起肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝脏萎缩 与增生综合征、肝门旋转病理生理学改变。(3)临床表现相似，鉴别诊 断困难。如IgG4胆管炎与肝门胆管癌，胆囊颈管癌与肝门胆管癌等术 前不易诊断明确

9、。（4 ）疾病的侵袭性与粘连性导致手术难度大。围肝门 胆道恶性肿瘤常侵犯肝动脉与门静脉，有些胆道肿瘤沿黏膜下呈弥漫性 浸润的特点，导致R0切除率低。良性疾病常因反复炎症或多次手术，也 会导致肝门显露困难。建议3 :应充分认识累及肝门的胆道疾病的共性临床特征与病理 生理学改变，注意术前鉴别诊断与术中的再次鉴别。4 围肝门疾病外科临床路径的范畴与意义“围肝门外科技术体系"是围肝门区域外科技术临床应用路径的具体体 现，以围肝门区域的解剖和组织胚胎起源为基石，以包括三维数字医学 在内的精确的影像学评估为基础，以肝功能（含余肝体积）及全身状况 评估为依据，以肝门充分显露为前提，通过由肝外向肝门

10、和由肝内向肝 门顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后，充分显露病灶与肝动脉 和门静脉的关系，通过术中再评估病灶的位置及其与肝动脉、门静脉的 关系，制定合理的个体化的手术路径与方案，达到最大限度病灶切除、 减少术中出血、保存余肝体积与功能、提高胆肠吻合与血管吻合的质量、 降低围手术期开发症的发生率和病死率，以及提高病人存活率和生活质 量的目标15-18 。围肝门外科技术涉及外科、放射科、内科、肿瘤科、介入科等多 个学科，涵盖术前评估与规划、术中再评估与手术操作和术后管控等多 个围手术期环节。从累及肝门的胆道疾病特殊解剖特点出发，探索治疗 此类疾病的共同手术路径，规范此类疾病诊治的临床路径与技术

11、细节， 有利于从总体上把握与认识围肝门区域胆道疾病的复杂性，变化性与困 难性。建议4:运用多学科评估手段，从术前评估与规划、术中再评估 与手术操作、术后开发症管控多个围手术期环节，规范围肝门外科手术 的技术细节，在共性规律的指导下，制定个体化的手术方案。5 围肝门疾病外科临床路径的实施步骤5.1 术前准备5.1.1 术前评估（1 ）影像学评估。每例病人术前均建议行超声、薄层增强CT、 磁共振成像（建议做弥散加权序列，必要时做MRI增强）检查。由于3 种检查的特点不同，不可互相替代19-21 。有条件的单位，还可行 三维重建。为提高影像学评估的准确性，应在影像学检查完成后再行胆 道引流，以减少经

12、皮经肝胆管引流（PTBD ）管或胆道支架的伪影对影像 学评估的影响。PET-CT主要用于排除腹腔与远处转移及在良恶性疾病鉴 别困难时使用。影像学评估须包括：肝门胆管、肝动脉与门静脉的正 常解剖及变异。病灶位置及分布范围。病灶与肝动脉、门静脉的关 系。肝门旋转与肝门深度。P点与U点的解剖结构。肝脏是否存 在萎缩与增生。各肝段体积。是否合并肝内其他病变。肝十二指 肠韧带是否存在曲张静脉等。建议5 :应选择适宜的影像学评估手段进行全面的影像学评估，判断肿 瘤的可切除性，制定手术方案。术前胆道引流应在影像学评估之后进行， 有条件时可行三维重建，以提高影像学评估的直观性。（2 ）肝功能评估。肝功能评估主

13、要包括Child-Pugh评分和终 末期肝病评分模型（MELD ）评分22 。术前MELD评分< 9 ,术后 肝功能衰竭发生率较低Child-Pugh评分C或MELD评分> 11的病人 术后肝功能衰竭的发生率显著增加23-24 。肝脏储备功能评估主要 应用呼噪着绿15 min滞留率（ICG-R1 5 ）指数和ICG k值，具体参见 肝切除术围手术期管理专家共识（2017 ）和精准肝切除术专家共 识制定的标化必需功能性肝体积比（RES ）设定的肝切除安全限量19 , 25-26 。一般认为对于梗阻性黄疸的病例，预留肝脏的功能性肝体积 应不小于全肝体积的40% 27 。在参照指南标准时

14、，应考量病人的年 龄和原有的基础肝脏疾病,尽量保留足够的余肝体积，以避免术后肝功 能衰竭或小肝综合征。对于乙肝病人，即使肝功能正常，但HBV DNA > 105仍应先行抗病毒治疗至HBV DNA<103再手术28 o（3）系统性评估及手术风险评估。系统性评估包括其他重要器 官功能评估、营养状况、体能状况及合并疾病的评估等方面。病人应采 用欧洲营养学会推荐的营养风险筛查2002评分表（NRS2002 ）进行营 养状况评估，并进行美国麻醉医师协会（ASA ）分级评分和体能评估美 国东部肿瘤协作组活动状态评分（ECOG-PS ） 29 o NRS-2002>3 的病人须行围手术期营

15、养支持。ECOG-PS评分3 4分的肝切除病人， 应慎重考虑手术26 。建议6 :术前应对病人心、肝、肺、肾等重要器官功能及营养状 况进行评估。积极治疗合并疾病，重点评估肝功能及余肝功能与体积， 预估手术风险。5.1.2 术前减黄 相关文献指出，对于黄疸时间长，或伴有胆管炎、 营养不良、血清胆红素> 200 |Jmol/L须行大范围肝切除的病人，应予 术前胆道引流23 , 30-31 。术前减黄方式应根据病人的情况，主要 包括经皮经PTBD和内镜下胆道引流。国外前瞻性随机对照研究发现减 黄方式对术前引流相关严重并发症无影响，56%经过内镜逆行鼻胆管引 流（ENBD ）或内镜下胆管支架引流

16、（EBS ）的病人仍须再次行PTBD引 流，而先经PTBD引流的病人仅4%须再行ENBD或EBS引流32 。 特别是对于总胆红素（TBil ） > 1 50 pmol/L 09 Bismuth HI a和IV型肝 门胆管癌，PTBD较内镜下引流具有更好的预后33 。日本学者考虑 到长时间PTBD减黄导致窦道种植转移的风险，提倡ENBD减黄。鉴于 术前ENBD或EBS减黄要充分引流每一支肝内胆管有一定技术难度，且 易引起逆行性胆道感染。一旦出现ERCP严重并发症也会影响原有疾病 的治疗，且ENBD减黄会引起肝十二指肠韧带水肿，加大手术难度，故 建议仍行PTBD减黄，尤其对于良性疾病，应根据

17、梗阻胆管的部位，左 右肝管是否相通选择穿刺引流的胆管。若左右肝管不通，建议行双侧肝 脏胆管引流，有利于术中根据再评估结果调整手术方案，若行双侧减黄 困难，至少应行保留侧肝脏胆管的引流。减黄至TBil正常需较长时间， 一般在TBil < 80 pmol/L26,结合其他肝功能指标及臼蛋臼等，可 考虑手术。建议7 :对于术前TBil > 200 pmol/L拟行半肝以上大范围切除，建议行双侧肝脏PTBD引流减黄至TBil降至80 pmol/L后手术。5.2 麻醉与术中操作 围肝门区手术时间长，操作复杂，应注重外 科医生和麻醉医师的密切配合。手术过程中应进行"目标导向液体治疗”

18、 麻醉模式，尽量避免过量扩容导致组织间隙水肿。在肝实质离断时应限 制补液总量、采用低中心静脉压，以减少肝静脉出血。麻醉全过程应保 持核心体温，避免低体温对病人的影响34-36 。建议8 :鉴于围肝门手术时间长，出血量大，手术不可控因素多 等特点，应根据病人具体情况制定麻醉方案。5.2.1 肝门显露与手术路径 （1 ）胆道恶性肿瘤易侵犯肝门结缔组 织与血管，良性病变可因反复炎症刺激形成炎性浸润，反复多次的胆道 手术导致组织粘连或瘢痕形成等均会导致肝门显露困难，无法充分显露 肝门胆管与病变部位,且易造成肝动脉与门静脉的医源性损伤。应根据 疾病特点与术前影像学评估，制定适宜的手术路径。（2 ）肝门板

19、降低技 术是最常用的肝门显露技术，一般情况下胆管前壁与肝门板之间没有重 要血管，可以沿胆管Glisson鞘和肝方叶的包膜之间进行解剖，以充分 显露肝门部胆管汇合部，正常情况下可显露2 cm左右被肝方叶遮挡的 肝外胆管组织。对于胆管分叉低的病人，按此途径可完全显露左右肝管 分叉汇合部。（3 ）对于左右肝管汇合部高的病人，仅行肝门板降低技术 无法完整显露病灶和病灶上方的正常胆管，可采用顺逆结合的肝门显露 路径（见图10 ）。顺向为肝外向肝门解剖即由十二指肠向肝门解剖直至 病灶下缘，对于恶性肿瘤，顺向解剖时须骨骼化清扫肝十二指肠韧带的 淋巴脂肪组织，但不离断肝的血管。逆向为肝内向肝门解剖即沿Cant

20、lie 线经由肝实质敞开肝门，逆向暴露肝门的过程类似于Miyazaki等37 报告的transhepatic anterior approach,有研究指出，这种手术方式 可显著降低术后肝功能衰竭的概率38 。（4）采用顺逆结合完全敞 开肝门后，有助于术中重新评估病灶范围、病灶与血管的关系，有助于 病灶与受累血管的安全切除与重建，并为胆肠吻合提供足够的吻合空间。建议9 :根据疾病特点选用适宜的肝门显露方法，顺逆结合的肝 门显露手术入路可以在不切除肝实质的情况下，最大限度地暴露肝门胆 管、显露病灶。5.2.2 术中再评估 对于肝门胆管癌等恶性胆道肿瘤，术前对胆管受 累范围是否侵犯肝动脉与门静脉以

21、及肿瘤是否播散常存在误差。术中再 评估是通过术中探查（腔镜探查或剖腹探查）、术中超声及影像学检查 （胆管造影等）和快速冰冻切片等手段再次对病灶性质、位置和累及范 围等进行评估。尤其是通过顺逆结合的肝门显露途径，在不离断任何一支入肝血 管的前提下敞开肝门，直视下再次评估病灶的范围、病灶与肝动脉及门 静脉的关系、病灶距P点与U点的距离，决定最终手术方案。文献39 报道，至少1/6的术前影像评估认为可切除的肝门胆管癌病人在术中判 定为原位进展期或其他不可切除状态。腹腔镜探查可使25%的术前影像 评估可切除的肝门胆管癌病人避免剖腹探查38 。肝门敞开再评估后 发现不可切除，可将左右半肝对拢缝合或行姑息

22、性胆肠内引流。建议10 ：重视术中运用多种手段进行再评估，排除远端转移，尤 其是重视在保证左右半肝血供完整性前提下，敞开肝门进行病灶位置与 范围的再评估，以修正术前制定的手术方案。5.2.3 病灶处理应在肝门完全敞开，病灶与周围血管、肝门板关系完全明确的情况下实施病灶处理。对于恶性病灶，应坚持"整块切除" (en-bloc)与“不碰触肿瘤"(no-touch )的原则，先离断十二指肠侧胆管，并顺向骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴组织，在明确目标胆管切 除界线后，充分离断门短静脉，以便完整切除受累肝门板与肝实质。病 灶的切除应包含整个受侵犯肝门板及累及的肝组织(含尾状叶

23、)，病灶 切除范围与术式应依据各肿瘤相关指南，所有胆管切缘及肝切缘均建议 送术中冰冻切片病理学检查，以确保R0切除。对于胆管良性狭窄，应准 确判断胆管狭窄的位置，解剖出狭窄胆管上方正常的胆管，并将狭窄环 切开(切除)，肝门胆管各分支予以整形。对于中央型胆管扩张症，应 明确扩张胆管分布的范围，实施相应的手术40 。建议11 ：病灶的处理应在肝门完全敞开的前提下进行,恶性病灶 的处理应遵循整块切除与无瘤原则，胆管良性狭窄应彻底切除或切开， 解剖出狭窄上方的正常胆管行胆肠吻合。5.2.4 血管处理 围肝门区手术应注意对肝动脉与门静脉的保护、防 止血管误伤对减少术中出血及术后肝功能不全、肝脓肿、胆肠吻

24、合口漏 等十分重要。对于肝动脉受累及的围肝门胆道肿瘤，在能达到R0切除的前提 下建议保留侧肝脏的动脉应切除后重建41 。肝动脉切除重建可利用 原动脉两端对端吻合。倘若切除受累肝动脉段后两断端相距较远而无法 直接吻合，应利用自体血管或供体动脉移植重建肝动脉，万不得已时行 门静脉动脉化。40%的肝门胆管癌病人有单侧门静脉浸润42 。病人 保留侧肝脏的门静脉受侵，当能达到R0切除时，应切除重建，门静脉切 除重建并不增加病人的围手术期病死率和开发症发生率43-46 。门 静脉切除重建应充分离断门静脉通向尾状叶与肝门板的细小分支，受累 门静脉侧壁切除易导致门静脉狭窄或肿瘤残留，宜慎重使用。在高水平 的肝

25、胆外科中心，对于肝动脉、门静脉同时受累及的围肝门胆道肿瘤， 行肝动脉、门静脉联合切除重建可改善病人长期预后46 。血管吻合 应保持内膜光滑，防止血栓形成，尤其是肝动脉与门静脉同时切除吻合 更应注意，可请血管外科医生协同手术。建议12 :围肝门区手术应充分认识肝动脉与门静脉解剖变异，注 意术中保护，防止误伤。保留侧肝脏的肝动脉如需切除必须重建，应慎 重把握肝动脉与门静脉同时切除的指征，提高血管吻合质量，防止术后 血管栓塞。5.2.5 肝门整形 (1 )病灶切除后，肝门区残留多支胆管开口，根 据就近原则应用5-0或6-0 PDS线将其拼合整形成1 2个胆管开口再 行胆肠吻合。由于吻合空间的限制，整

26、形的胆管尽量不要2个胆管开 口。为避免整形时遗漏某支胆管，胆管离断时应逐一牵引标记并离断。 (2 )胆管良性狭窄，应在肝门完全敞开、切除狭窄环后，将剩余胆管予 以拼合整形。左右肝管汇合部存在时，可利用切开左肝管横部予以整形 吻合。汇合部和左右肝管开口处的良性狭窄，可沿左、右肝管前壁纵行 切开，切除狭窄环后，胆管后壁用5-0 PDS线对拢缝合，形成新的汇合 部后壁。建议13 :胆管良性狭窄，应根据狭窄位置与范围选择适宜的整形 方式。肝门部多支胆管开口，应予可吸收线整形成12个胆管开口行胆 肠吻合。5.2.6 胆肠吻合 胆肠吻合应建立在正常胆管切缘上。根据胆管壁的 厚度、质地选择适宜大小的缝针与适宜粗细的可吸收转线。应坚持“黏膜 对黏膜"的吻合原则，一般选用胆肠端侧吻合（胆端肠侧）。根据胆管的 直径，选择连续或间断吻合。保证吻合口血供无张力、Roux祥保持在 60 cm左右，以防止肠内容物反流47 。利用前文的肝门显露技术与 肝切技术，能逐支精确解剖并离断肝门胆管，有利于提供足够的胆管