实战演练「机械轴法」进行截骨术前计划截骨专辑

1、实战演练机械轴法进行截骨术前计划截骨专辑摘要各位同道，大家好！为了让大家更好的理解和掌握膝关节截骨的基本理念，KTSG特别推由膝关节截骨专辑今天为大家带来实战演练机械轴法进行截骨术前计划为您介绍方法的步骤，展示如何利用这种方法进行膝骨关节炎和创伤后畸形的截骨设计。术前截骨设计的常用测量方法包括机械轴法和FTA法。前文我们介绍了两种方法中下肢力线机械轴(MikuliczLine)和解剖轴的测量，同时介绍了相应的力线正常值。【阅读前文，请点击：下肢力线】机械轴法作为最简单、直接的方法，需要首先重点介绍。本文通过一例膝关节骨性关节炎、一例膝关节创伤后畸形患者的实例分析，来分享我们采用机械轴法进行截骨

2、术前计划的经验。1 .机械轴法的步骤在通过实例展示如何进行截骨设计之前，我们首先整合前文的阐述，简要介绍一下机械轴法进行截骨设计的步骤：明确是否畸形和畸形种类；明确畸形所处位置和角度；决定截骨方式和手术矫正度数；确定术中截骨区的张开/闭合的距离。2 .膝骨关节炎的截骨设计2.1 明确畸形的种类和畸形度数测量患者的当前力线，比较其与正常值/健侧之间的差值和偏移的方向，可以明确是内翻畸形还是外翻畸形，总体畸形度数为多少。由于每个人解剖不同，正常值也是均数土标准差的形式，会在平均值附近波动，临床中需要时常参照另一条腿的力线。下图这例62岁右侧膝骨关节炎患者，力线偏向内侧，为内翻畸形，其内翻角度为18

3、0°-166°=14;左侧也微微内翻，度数相对较小，约为180-176=4o可见双侧都有内翻，右侧较重，可以解释为何患者右侧的症状较重。这例患者我们更倾向于用0的正常值来实施术前计划。图1健侧下肢机械轴内翻4°,患侧机械轴为内翻14°2.2 确定畸形的位置这例患者股骨远端外侧机械角（mLDFA）为90°,与正常值相差3°胫骨近端内侧机械角（mMPTA）为79°,与正常值相差87-79=8;关节LCA贡献了约2o可见其畸形主要位于胫骨侧，三者相加约为13°,与下肢机械轴的内翻140基本吻合。图2确定患肢畸形的位置2.

4、3决定截骨方式和手术矫正度数这里患者为内翻畸形，畸形主要位于胫骨侧，因此最佳矫正方式是高位胫骨张开楔形截骨术。通常骨性关节炎的矫正度数是在畸形度数的基础上再加3即矫正到略微外翻位，从而使得身体的负荷更多地由相对完好的外侧间室来承受。对于过度矫正的程度，虽然我们简单记忆是3°左右，但是背后有一系列研究支撑：Marti和Jakob&Jacobi在2004年研究指由，应该根据软骨剩余量来决定矫正的程度。下图中代表截骨后下肢机械轴通过膝关节的位置。图3根据软骨剩余量来决定目标下肢机械轴通过膝关节的位置Muller和Strecker的研究给由了类似的结果，图中橙色数值代表了下肢机械轴通

5、过该处时，内侧平台的负荷分布比例，他们提由应根据Outbridge软骨损伤分型来决定下肢机械轴通过膝关节的位置。图4橙色数字表示下肢机械轴通过该处时内侧平台的负荷分布比例；蓝色线表示不同Outbridge分型所对应的目标机械轴通过位置。蓝线IV,相当于5外翻；蓝线田，相当于3.3外翻；蓝线n,相当于1.7°外翻。根据这些研究，多数HTO患者的软骨损伤位于田度左右，因此过度矫正至3左右的外翻会比较合理。此时下肢机械轴大概通过膝关节62.5%的位置，即Fujisawa点。回到病例，这例患者畸形主要位于胫骨侧，胫骨近端内侧机械角(mMPTA)与正常值相差8°。因此，最佳矫正方式是

6、高位胫骨张开楔形截骨术，手术矫正的度数为80+3°弋11°左右骨性结构的矫正会使JLCA在术后也得到一定的恢复。但目前JLCA研究相对不够，Lobenhoffer的个人经验建议：如果JLCA过大的话，不应采取截骨治疗，单膝置换这时更为合适。另外，如果患者的力线畸形成分主要来自关节外（mMPTA减小/增大），截骨较为合适；但是如果患者的力线畸形成分主要来自关节内（JLCA增大），关节外实施的HTO虽然纠正了下肢整体力线，但代价是使胫骨畸形，这类患者的疼痛缓解很难长期维持，转归为关节置换的比例相对较高。2.4确定术中截骨区的张开距离通过矫正度数和截骨张开距离的三角函数表，来确定

7、术中截骨区的张开距离。下图这张表是矫正角度与截骨区张开距离的关系，例如这例患者需要矫正11°（下表横轴），而患者的胫骨平台宽度为55mm（下表纵轴），那么我由对应的张开距离为10mm（黄色色块）。但是在临床中，更常用的方法是使用张开1mm矫正1的来进行评估，亚洲人的体格较小，一般胫骨平台的宽度在60-70mm左右，在下表中不难发现这种近似方法是基本可靠的。 表1矫正度数和截骨张开距离的函数表按照预定计划，这例患者最后接受了10mm的张开截骨。需要指由的是，即便有了完备的术前计划，术中实际操作时也不可以过于教条地执行，还需要借助目测、导线法、透视等手段来综合判断术中的实时力线。 图5该

8、例患者术中实际张开角度 图6利用电刀线来判断术中的力线：该方法实施前后,腿的位置要一致，例如并拢双腿、骸骨朝前，否则虢关节的活动会影响力线判断3.创伤后畸形的截骨设计我们再通过一例创伤后畸形的患者来巩固机械轴法的应用，步骤与骨关节炎类似：3.1明确畸形的种类和畸形度数测量患者当前力线与正常值/健侧之间的差值和偏移的方向，来明确畸形种类和畸形度数。这个病人32岁，左腿有近19°左右的明显外翻，右腿仅有5的轻微内翻，本例患者度数较大，如果以右腿为参照可能会引起较多的患肢短缩，我们倾向于参考人群的力线正常值均数来实施术前计划。图7该例患者外翻畸形3.2 确定畸形的位置这例患者股骨远端外侧机

9、械角（mLDFA）为70,与正常侧相差87-70=17°,基本可以确定畸形源于股骨远端的外翻，胫骨近端内侧机械角（mMPTA）为180-92=88,基本符合正常值，关节内JLCA基本正常。可见其畸形主要位于股骨侧，与下肢机械轴的总体内翻19°基本吻合。图8确定畸形的位置3.3 决定截骨方式和手术矫正度数根据畸形的种类、位置和度数来决定截骨方式和手术矫正度数。这例患者为外翻畸形，畸形主要位于股骨侧，属于创伤后畸形，矫正方式没有定式。对于股骨远端，内侧的截骨相对安全，截骨角度较大的患者，闭合截骨引起软组织并发症的概率较小，因此我们最终为她选择了股骨远端内侧闭合楔形截骨术。 图9术中闭合股骨远端截骨区创伤后畸形愈合患者的具体矫正度数则取决于内、外侧关节间室的磨损程度，如果没有由现类似骨关节炎的两侧关节间室不均匀磨损，矫正到力线正常值即可（矫正度数=畸形度数，本例最终约为17°方 图10术中计划的闭合截骨区，闭合楔形截骨区域约17基本符合术前计划最后，借助术中的目测、导线法、透视等综合判断患者实时力线。 图11截骨前后对照 视频1截骨术后随访4.总结机械轴法的优点是简单易用；相对而言，由于该方法没有顾及每种截骨术