水上水下活动通航安全审核申请书及填写范本

1、中 华 人 民 共 和 国水上水下活动通航安全审核申 请 书申请人须知一、本申请书依据中华人民共和国水上水下活动通航安全管理规定制作，是申请人履行正当手续的法律依据。二、申请人必须遵守中华人民共和国水上水下活动通航安全管理规定并按规定要求办理申请手续。三、本申请书应用钢笔，按要求认真、如实、准确填写。四、填写说明：1、“作业程序”是作业者使用船舶、设施、设备和技术进行施工作业的方式、方法和步骤。2、“应急的措施”是指作业者为防止发生污染和意外事故采取的措施以及一旦发生污染和意外事故时采取的应急措施。3、“相关部门”是指审批工程或施工作业项目所涉及的本主管机关以外的部门。4、“设备”应选择最主要

2、、最关键的填写。涉及吊装的应填报主要的吊索的尺寸和破断力；涉及拖航的应填报主拖缆的直径、长度和质地。5、“附送资料”应详细填写资料的名称、文号、图号等。6、各栏如不够填写，可附页。五、施工作业项目、地点、范围、施工作业船舶等发生变更，原申请人须重新办理申请手续。六、同一工程重新办理申请，或工程被取消，或申请人的作业资格被取消时，原申请书均不退还申请人。项目名称计划开工日期建设单位预计完工日期施工单位/活动主办单位地点范围施工作业/活动程序应急措施水上水下活动船舶及设备名 称主要技术参数附送资料：1、水上水下活动许可申请(1)有关主管部门对该项目的批准文件及其复印件（需办理批准手续的项目） (2

3、)与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸 (3)施工方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料 (4)与施工作业有关的合同或协议书及其复印件（规定必要时） (5)施工作业单位的资质认证文书及其复印件 (6)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件） (7)已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时） (8)航行通（警）告发布申请（规定必要时） (9)专项维护申请（规定必要时） (10)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） 2、港口水域内进行采掘、爆破等活动许可申请(1)港口行政管理部门、公安部门对爆破作业的同意文书或意

4、见及其复印件（规定必要时） (2)采掘、爆破作业方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料 (3)与采掘、爆破作业有关的合同或协议书及其复印件 (4)采掘、爆破作业单位的资质认证文书及其复印件 (5)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件） (6)专项维护申请（规定必要时） (7)已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时） (8)航行通（警）告发布申请（规定必要时） (9)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） 3、通航水域内沉船沉物打捞作业审批申请(1)施工作业单位的能力证明文件及其复印件 (2)与施工作业有关的合

5、同或协议书及其复印件 (3)船舶污染损害责任、沉船打捞责任保险文书或财务担保证明及其复印件（紧急清障时可事后补办） (4)打捞作业计划和方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料（紧急清障时可事后补办） (5)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件 (6)沉船所有权证书或相关证明及其复印件 (7)已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时） (8)航行警（通）告发布申请（规定必要时） (9)专项维护申请（规定必要时） 文物行政主管部门的批准文件（规定必要时） 委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） 申请人名 称地 址邮 编开户银行联系人开户帐号电 话申请

6、日期施工作业示意图：备注：项目名称中化格力石化公用码头疏浚维护工程计划开工日期2013年5月20日建设单位中化格力港务有限公司预计完工日期2013年12月8日施工单位/活动主办单位长江武汉航道工程局中化格力石化公用码头疏浚维护工程项目部地点范围珠海市高栏港区施工作业/活动程序施工准备抓斗船组进场抓斗船挖泥，装驳泥驳外运到抛泥地点抛泥 泥驳返航应急措施应急措施是在紧急情况下，现场人员和有关人员应采取的应变措施。组织机构：（1）应急指挥中心：项目经理担任应急指挥中心总指挥，主管安全项目副经理任副总指挥，成员由项目部主要成员组成。（2）船上应急组织：船长稔船上应急总指挥，船长应根据本船实际情况制定具

7、体应急措施，并注意培养船员应变能力。船上贴有“应变部署表”，列明各船员的编号、职务和职责。应急程序：（1）发出警报：当发生紧急状态时，船长或分项工程负责人应立即发出应急警报，启动应急程序。（2）听到警报后，现场人员应按应变部署表进行应急行动，行动中药服从指挥，防止混乱。（3）所有应急行动现场总指挥应确保与本工程安全调度室保持联系，并根据情势请求必要的援助。水上水下活动船舶及设备名 称主要技术参数粤航达浚01总长43.06米，船宽14米，型深3.4米惠华航388总长49.4米，船宽9.8米，型深4.5米附送资料：1、水上水下活动许可申请(1)有关主管部门对该项目的批准文件及其复印件（需办理批准手

8、续的项目） (2)与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸 (3)施工方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料 (4)与施工作业有关的合同或协议书及其复印件（规定必要时） (5)施工作业单位的资质认证文书及其复印件 (6)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件） (7)已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时） (8)航行通（警）告发布申请（规定必要时） (9)专项维护申请（规定必要时） (10)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） 2、港口水域内进行采掘、爆破等活动许可申请(1)港口行政管理部门、公安部门对爆破作

9、业的同意文书或意见及其复印件（规定必要时） (2)采掘、爆破作业方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料 (3)与采掘、爆破作业有关的合同或协议书及其复印件 (4)采掘、爆破作业单位的资质认证文书及其复印件 (5)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件） (6)专项维护申请（规定必要时） (7)已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时） (8)航行通（警）告发布申请（规定必要时） (9)委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） 3、通航水域内沉船沉物打捞作业审批申请(1)施工作业单位的能力证明文件及其复印件 (2)与施工作业有关的合同或协议书及其复印件 (3)船舶污染损害责任、沉船打捞责任保险文书或财务担保证明及其复印件（紧急清障时可事后补办） (4)打捞作业计划和方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料（紧急清障时可事后补办） (5)施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件 (6)沉船所有权证书或相关证明及其复印件 (7)已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时） (8)航行