第四篇心血管系统药物

1、第十二章第十二章 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药第十四章第十四章 抗高血压药抗高血压药第十一章第十一章 抗心律失常药抗心律失常药第十三章第十三章 抗心绞痛和动脉粥样硬化药抗心绞痛和动脉粥样硬化药第十一章第十一章 抗心律失常药抗心律失常药一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理 0相：钠内流。相：钠内流。 1相：钾外流。相：钾外流。 2相：钙内流，钾外流，相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。少量的钠内流。 3相：钾外流。相：钾外流。 4相：离子的转运，恢复相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。静息态的离子状态。02341心脏正常电活动心脏正常电活动 二、心律失常分类及发生机制（一）心律失常分类缓

2、慢型，阿托品或肾上腺素类药物治疗快速型，抗心律失常药（二）心律失常的发生机制1、冲动起源异常（1）窦性冲动异常4相自动除极速率加快、阈电位下移或最大舒张电位上升，导致肌自律性增高。（2）异位冲动的产生从心房、房室结区或心室发出冲动，引起的心率失常。2、冲动传导障碍（1）单纯性传导障碍（2）折返激动折返激动三、抗心律失常药的作用机制及分类（一）抗心律失常药的作用机制1. 降低自律性抑制4相主动除极 促进4相钾外流，增大最大舒张期电 位，使其远离阈电位。2. 改变膜的反应性及传导性消除折返 增加膜反应性，取消单向阻滞 减弱膜反应性，变为双向阻滞3. 改变ERP及APD而减少折返 使ERP/APD之

3、比值增大 奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长ERP 利多卡因、苯妥英钠可缩短ERP和APD降低自律性的方式降低自律性的方式（二）抗心律失常药物分类分为四类： 类 钠通道阻滞药a 奎尼丁、普鲁卡因胺b 利多卡因、苯妥英钠c 普罗帕酮 类 受体阻断药 普萘洛尔 类 延长动作电位时程药 胺碘酮 类 钙通道阻滞药 维拉帕米第十二章第十二章 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药慢性或充血性心力衰竭慢性或充血性心力衰竭 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周不能满足外周组织所需的一种病理生理

4、状态组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。（chronic or congestive heart failure, CHF）简介简介CHF慢性心衰症状&动脉系统供血不足动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力、头昏倦怠、乏力、头昏 肺淤血肺淤血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 &静静脉系统脉系统

5、淤血淤血 提高运动耐量提高运动耐量 防止心脏进一步受损防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚、重构防止或逆转心肌肥厚、重构 改善预后，降低死亡率改善预后，降低死亡率 药物治疗药物治疗CHFCHF之目标之目标简介简介CHF抗抗CHF药物分类药物分类1 1、强心苷类药、强心苷类药：地高辛等：地高辛等2 2、其他、其他: : (1) 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 (2)-受体激动药受体激动药3 3、肾素、肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 血管紧张素血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素血管紧张素 II

6、 受体（受体（AT1）拮抗药：氯沙坦）拮抗药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯 4 4、利尿药、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 5 5、治疗、治疗CHFCHF的血管扩张药的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪：硝普钠、肼屈嗪ABCD3121714OOOOCH3HOHCH3OHHHHHCH3OHOH常用药物：常用药物：地高辛（地高辛（DigoxinDigoxin） 洋地黄毒甙（洋地黄毒甙（DigitoxinDigitoxin）药理作用药理作用一、对心脏的作用一、对心脏的作用 1. 正性肌力作用，正性肌力作用， 降低氧耗降低氧耗强心苷类强心苷类心肌收缩敏捷心肌

7、收缩敏捷增加衰竭心脏的心输出量增加衰竭心脏的心输出量加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使耗加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低氧量降低强心苷心肌收缩力强心苷心肌收缩力、收缩速度、收缩速度心脏充心脏充分休息分休息静脉血回流时间静脉血回流时间冠脉供血时间冠脉供血时间CO 衰心衰心 心收缩力心收缩力 CO 交感活性交感活性 外阻外阻 恶性循环，恶性循环，CO进一步减少进一步减少强心苷强心苷 室壁张力室壁张力 =P( (室内压室内压) )R( (心室半径心室半径) ) 心肌收缩力心肌收缩力 每分射血时间每分射血时间 每博射血时间每博射血时间心率心率 心肌耗心肌耗氧因素

8、氧因素强心苷强心苷肾上腺素？肾上腺素？2、负性频率作用负性频率作用 由于心输出量提高由于心输出量提高颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增加加导致迷走神经活性提高导致迷走神经活性提高抑制窦房结抑制窦房结降低衰竭心脏的降低衰竭心脏的心率。心率。3、负性传导作用负性传导作用 增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性二、对血管的作用二、对血管的作用 对心衰病人有扩张血管作用，局部血流增加。对心衰病人有扩张血管作用，局部血流增加。三、利尿作用三、利尿作用 增加心输出量，肾血流量增加；抑制肾小管钠泵。增加心输出量，肾血流量增加；抑制肾小管钠泵。 临床应用临床应用（1）CHF凡有

9、收缩功能障碍，均可用地高辛凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的伴房颤的CHF 是地高辛的最佳适应证是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效（2）心律失常）心律失常心房颤动心房颤动(350-600次次/min）：减慢房室结传导，）：减慢房室结传导，减慢心室率减慢心室率心房扑动心房扑动(250-300次次/min） ：缩短心房肌：缩短心房肌ERP，房扑房扑 房颤房颤 心室率心室率阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速强心苷类强心苷类 胃肠道反应：胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 神经症状：神经症状：

10、如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。绿视症及视力模糊等视觉障碍。 心脏毒性反应：心脏毒性反应：各种心律失常，各种心律失常，室性早搏室性早搏为多见早为多见早见，约占心脏反应的见，约占心脏反应的33%强心苷类强心苷类强心苷类强心苷类 1.1.去除诱因：去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧低钾、低镁、高钙、心肌缺氧2.2.警惕中毒先兆，警惕中毒先兆，停药停药是关键是关键 3.3.快速型心律失常，应快速型心律失常，应补补K+（口服或静滴），口服或静滴），苯妥英钠苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）（阻止强心苷与受体结合）4.4.心动过缓、传导

11、阻滞（心动过缓、传导阻滞（阿托品阿托品） 5.5.严重者，地高辛抗体严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高片段（中和地高辛）辛）第十三章第十三章 抗心绞痛药抗心绞痛药 与抗动脉粥样硬化药与抗动脉粥样硬化药第一节第一节 抗心绞痛药抗心绞痛药一、概述一、概述 心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。二、心绞痛分类二、心绞痛分类稳定型心绞痛稳定型心绞痛 又称劳累性心绞痛，多在劳累或情绪激动时发作，又称

12、劳累性心绞痛，多在劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。变异型心绞痛变异型心绞痛 由冠状动脉痉挛所引起，常在安静时发作，属于自由冠状动脉痉挛所引起，常在安静时发作，属于自发性心绞痛。发性心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 被认为是稳定型心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，被认为是稳定型心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，可发展为心肌梗死或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。可发展为心肌梗死或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。三、常用药物三、常用药物硝酸甘油硝酸甘油【体内过程】【体内过程】 首关效应显著首关效应显著,口服生物利用度仅为口服生物利用度仅为8 ;

13、舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后后12min即可起效，疗效持续即可起效，疗效持续2030min，t1/2为为24min。【药理作用】【药理作用】 松弛平滑肌松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。对血管平滑肌的作用最显著。 1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张全身静脉和动脉，从而降低心脏前后负舒张全身静脉和动脉，从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。硝酸甘油硝酸甘油2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注硝酸甘油硝酸甘油血 流非缺血区缺血区硝酸甘油血 流非缺血区缺血区【临床应

14、用】【临床应用】 1.各种类型心绞痛各种类型心绞痛 2.急性心肌梗死急性心肌梗死【不良反应】【不良反应】 1.血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等可出现低血压、心悸等; 2.连续用药可出现耐受性连续用药可出现耐受性; 3.超剂量可引起高铁血红蛋白血症。超剂量可引起高铁血红蛋白血症。 硝酸甘油硝酸甘油第十四章第十四章 抗高血压药抗高血压药一、概一、概 述述 高血压是常见病，是脑血管病和冠心病的重要发病高血压是常见病，是脑血管病和冠心病的重要发病因素，拒不完全统计，我国因素，拒不完全统计，我国2012年调查年调查15岁以上的岁以上的人

15、群患病率达人群患病率达24%。据估计我国目前高血压患者已。据估计我国目前高血压患者已超过超过3.3亿，高血压已是当前最大的流行病之一。亿，高血压已是当前最大的流行病之一。 知晓率知晓率 服药率服药率 控制率控制率26.6% 12.1% 2.8%73.4% 61.9% 44.9%二、血压水平的定义和分类二、血压水平的定义和分类高血压分类（高血压分类（WHO/ISH） 类别类别 收缩压收缩压 （mmHg） 舒张压舒张压 （mmHg） 理想血压理想血压 120 80 正常血压正常血压 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 二、血压水平的定义和分类二、血压水平的定义和分类1、诊断：、

16、诊断： 高血压是临床常见病症，WHO建议，在静息状态下： 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 正常血压 130 85 轻度高血压 140-159 90-99 中度高血压 160-179 100-109 重度高血压 180 110 原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病。 继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。 靶器官损害靶器官损害(高血压危象高血压危象血压骤然升高，并发高血压脑病，恶血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7Kpa31.9/13.7Kpa以以上上, ,合并急性左心衰、肺水肿、

17、急性肾功衰等。合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。三、高血压并发症：三、高血压并发症：高血压的高危因素1.遗传因素遗传因素2.环境因素环境因素(1)饮食饮食(2)精神应激精神应激3.其它其它(1)体重体重(2)避孕药和吸烟避孕药和吸烟高血压的治疗高血压的治疗药物治疗药物治疗( (降压药为主降压药为主, ,终身治疗终身治疗) )非药物治疗非药物治疗( (改良患者生活方式改良患者生活方式, ,控制危险因控制危险因 素素) )（一）非药物治疗:1 戒烟戒烟: 是高血压患者预防心血管疾病及是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式。非心血管疾病的最有效生活方式。2 减轻体重减轻体重:

18、肥胖的高血压患者，其体重肥胖的高血压患者，其体重减轻减轻5kg即能降低血压。即能降低血压。3 节制饮酒：节制饮酒：HBP患者，摄入乙醇量 50g/d4 限制钠盐：限制钠盐：HBP患者应低于6g/d5 增加体力活动：增加体力活动：轻度运动可降低收缩压46mmHg 避免心理因素和环境压力避免心理因素和环境压力 其它：其它：注意补充钙、钾、镁及纤维素或鱼肝油等营养物质药物治疗应合理应用，原则上应该降药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平，一般至少致病人耐受的最大水平，一般至少140/90mmHg 中效中效 短效，但长效价格昂贵短效，但长效价格昂贵 【特点】【特点】 1. 作用快、强作用

19、快、强! 对正常血压无降压作用，对正常血压无降压作用，对高血压患对高血压患 者降压较强者降压较强。 2. 伴伴心率心率，心输出量，心输出量，常用其缓释剂，以减少心率常用其缓释剂，以减少心率加快的副作用。加快的副作用。 3. 不影响糖，脂类代谢。不影响糖，脂类代谢。 硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)【应用】【应用】 1 1、轻、中、重度高血压。、轻、中、重度高血压。 2 2、尤其适用于、尤其适用于高血压合并心绞痛高血压合并心绞痛/ /肾病，糖尿肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。 【缺点】【缺点】 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。眩晕、低血压、心悸、

20、踝部水肿等。 三、三、 受体阻断药受体阻断药常用药物：常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、 阿替洛尔阿替洛尔【作用机制】【作用机制】【降压特点】【降压特点】n1 1中等效应中等效应, ,起效缓慢、降压平稳起效缓慢、降压平稳n2 2用量个体化用量个体化n3 3长期用药可逆转左心室肥厚长期用药可逆转左心室肥厚n4 4不致水钠潴留，且降低肾素活性不致水钠潴留，且降低肾素活性, ,无明显耐受无明显耐受【临床应用】【临床应用】作为降压作为降压首选药首选药单独或合用单独或合用年轻高血压患者年轻高血压患者CO及肾素活性偏高的高血压及肾素活性偏高的高血压高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者高血压伴有心

21、肌梗死、心绞痛患者疗效较好疗效较好临床应用：临床应用：n在药物代表中，选择性受体阻断药在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。 注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。 糖尿病、痛风、高血脂不宜应用糖尿病、痛风、高血脂不宜应用n血管紧张素I转换酶抑制剂(ACEI)n血管紧张素II受体阻断药(AT1阻断药)

22、这一系统如何影响血压的变化？四、肾素四、肾素- -血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素（一）血管紧张素I转换酶抑制剂转换酶抑制剂ACEI 常用药物：卡托普利（常用药物：卡托普利（captoprilcaptopril） 依那普利（依那普利（enalaprilenalapril） 赖诺普利（赖诺普利（lisinoprillisinopril）本类药物应用前景好，高效长效低毒。本类药物应用前景好，高效长效低毒。 降压特点：降压特点：1. 1. 降压时不伴有心率加快。降压时不伴有心率加快。2. 2. 长期应用，可改善胰岛素抵抗长期应用，可改善胰岛素抵抗, ,且且不易引起电解质紊不易

23、引起电解质紊 乱和脂质代谢障碍乱和脂质代谢障碍。3. 3. 防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4 4增加肾血流量。增加肾血流量。【应用】【应用】 各型高血压，尤其合并有各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛糖尿病和胰岛素抵抗、素抵抗、CHFCHF、左室肥厚、急性心肌梗死及肾、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选病的高血压患者首选； + +利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等用于顽固性高血压。受体阻滞剂等用于顽固性高血压。 对轻度肾功能不全的高血压患者可改善对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但肾功能，但严重肾功能

24、不全时可使其加重。严重肾功能不全时可使其加重。 缺点缺点 首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿（血管神经性水肿（2424小时内）和干咳小时内）和干咳等。等。妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。者禁用。（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体受体(AT1 )阻断药阻断药 安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 AT1受体阻断药物有受体阻断药物有 氯沙坦氯沙坦Losartan 厄贝沙坦厄贝沙坦Irbesartan 缬沙坦缬沙坦Valsartan 坎地沙坦坎地沙坦Cande

25、sartanAT1阻断药的特点：阻断药的特点：n 1.选择性阻断选择性阻断AT1受体受体，作用强大，作用强大:n 2.口服易吸收口服易吸收，与利尿剂有协同效应。，与利尿剂有协同效应。n 3.不良反应相较不良反应相较ACEI少，少，不引起咳嗽及血管神不引起咳嗽及血管神经性水肿经性水肿。氯沙坦氯沙坦 losartan losartan 【药理作用】【药理作用】对对ATAT1 1受体的选择性大于受体的选择性大于ATAT2 2受体受体10001000倍倍不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现 出更好的肾脏保护作用。出更好的肾脏保护作用。剂量大时促进尿酸排泄。剂量大

26、时促进尿酸排泄。适用于各型高血压适用于各型高血压 药物治疗的目标：药物治疗的目标：现认为现认为高血压病是一综合征，包括高血压，高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压有效地控制血压，更要注意，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。用药目的：用药目的： 将血压降至理想水平将血压降至理想水平138/83mmHg，有糖尿病者降至，有糖尿病者降至120/80mmHg。 逆转靶器

27、官损害。逆转靶器官损害。 减少心血管事件降低病死率。减少心血管事件降低病死率。抗高血压治疗的目标血压抗高血压治疗的目标血压: :138/83mmHg138/83mmHg抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用药物治疗的指征：药物治疗的指征： 轻度高血压先非药物治疗观察轻度高血压先非药物治疗观察1-3个月个月，如仍不能达，如仍不能达到满意的疗效，则开始药物治疗。观察期的长短可结到满意的疗效，则开始药物治疗。观察期的长短可结合是否伴有其他心血管病（如冠心病、脑血管病）综合是否伴有其他心血管病（如冠心病、脑血管病）综合考虑。合考虑。 中、重度高血压在诊断明确后应立即开始药物治疗中、重度高血压在诊断明确后应立即开始药物治疗。 单纯收缩期高血压应治疗。单纯收缩期高血压应治疗。 无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药物无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药