糖尿病足讲座2010-4

1、lWHO的定义：DF是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏l糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的溃疡、感染、坏疽。 周围神经病变 创伤 血管病变 其他 ：畸形 茧 水肿 继发感染炉边取暖引起的烫伤 糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍l美国每年糖尿病的医疗费用中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上l截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料l我院资料我院糖尿病中心筛查的626例患者中，6例有截肢史。近年来，糖尿病足溃疡和足

2、坏疽的患者正在增加 l调查分析我国糖尿病足患者的基线资料l分析了我院37例糖尿病足患者的住院资料l糖尿病足患者为同期(1996年-2000年）住院糖尿病患者的2.45%l临床资料血压143+25/82+13 mmHg，高血压 68%空腹血糖 8.9+3.8 mmol/l，餐后血糖13.1+4.7mmol/lHbA1c 8.1+2.1%，43% 8%高胆固醇血症, 40%高甘油三酯血症 29%高LDL-C水平, 44%低HDL-C水平，31%l蛋白尿或微量蛋白尿，54%l眼底病，67%l神经病，92%l心脑血管事件，84%4例心肌梗死l 吸烟，46%l除1例外，所有患者的足溃疡均为缺血性或神经缺

3、血性l足趾坏死，36% l截肢，14% l10例有严重的阻塞性血管病变 l只有4例患者完成血管成型术 他们的溃疡均愈合l人平均住院花费7185 元1996年, 4109元（1.00）1997年，4789元（1.17）1998年，4168元（1.01）1999年，8119 元（1.98）2000年，10830 元（2.64）中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性 糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并发症的患者糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症糖尿病足患者中吸烟率高（46%）l有足病变的糖尿病患者文化程度低，微血管和大血管并发症发生率高，住院费用高l吸烟是增加医疗费用的重要因

4、素l范丽凤报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.78%年龄小于60岁组足溃疡发生率为11.05%年龄大于60岁组足溃疡发生率为14.44%足坏疽发生率为3.4%全组患者心电图异常率48l常宝成等总结1997年5月2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足患者的临床资料糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的 2.24%占同期糖尿病住院人数的8.57%截肢（趾）率高达17.31%糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料l严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高l糖尿病足病变是可防可治的糖尿病足病变是可防可治的l保守治疗如获得成功，可以大大减少医

5、疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其他影响l糖尿病足的早发现和早治疗非常重要l糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要血管病变血管病变l动脉粥样硬化、组织缺血Framingham研究中发现，糖尿病男性和女性中缺乏动脉搏动的检出率要较一般人群高50%以上右侧腓动脉全段闭塞右侧腓动脉全段闭塞左侧腘动脉全段闭塞右侧髂动脉自起始部闭塞左髂动脉管壁虫蚀状l北京地区5所医院（301医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随诊1年以上，发病年龄40岁，病程5年的2型糖尿病患者393例，进行病史回顾调查，体格检查，生化

6、检查和下肢血管多普勒超声检查l统一的观察表，统一的研究方法l下肢坏疽 8例 （2.0%）l间歇性跛行 28例 （7.1%）l双侧均有股动脉杂音 27例 （6.87%）仅左侧杂音5例仅右侧杂音2例l足背动脉搏动消失 27例 （6.87%）双侧消失13例（3.31%）仅左侧消失8例(2.02%)仅右侧消失6例(1.53%)l胫后动脉搏动消失 29例 (7.45%)双侧消失25例左侧消失1例右侧消失3例l超声检查：未检出下肢血管病者36例 （9.2%）轻度病变（1种病变）42例 （10.7%）中度（2种病变）145例 （36.9%）重度（3种病变）122例 （31.0%）极重度（4种病变）48例 （

7、12.2%）l总计有病变者占有病变者占90.8%90.8%，其中重度以上者占重度以上者占4343.3%l病变广泛l多部位、多节段，远端为主l小血管病变l并有微循环障碍l手术效果相对差l内科治疗为主-2-101234保护性的保护性的伤害性的伤害性的TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31(1 suppl):S1-S296. 导致导致PAD/PAD/间歇性跛行进展的危险因素间歇性跛行进展的危险因素2.6836.60.82.514.60102030408-年 / 1000收缩压收缩压 105 150 195 血清胆固醇血清胆固醇 185 260 335 高葡萄

8、糖高葡萄糖 0 0 +65岁老年男岁老年男性平均风险性平均风险J Vasc. Surg. 2000; Vol.31, No.1 (II):p.S13 吸烟者 非吸烟者间歇性跛行的危险因素间歇性跛行的危险因素l糖尿病下肢动脉病变的症状可不典型渐进的病变合并神经病变患者多为老年人、男性、吸烟者仔细询问病史和检查下肢动脉很重要Adapted from Pyrl K et al Diabetes Care 1997;20:614-620.辛伐他汀辛伐他汀更好更好0 0.20.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4P=0.001P=0.087P0.0001P=0.242P0.0001P=0.002P

9、=0.097P=0.071P 0.0001P=0.018相对危险性相对危险性 (95% CI)安慰剂安慰剂更好更好降低降低 增加增加非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病总死亡率总死亡率慢性心脏病死亡率慢性心脏病死亡率主要或慢性心脏病事件主要或慢性心脏病事件脑血管事件脑血管事件任何动脉硬化事件任何动脉硬化事件正常的动脉正常的动脉堵塞后的动脉堵塞后的动脉血管堵塞与症状的关系血管堵塞与症状的关系l改善周围供血的药物，必然对改善周围改善周围供血的药物，必然对改善周围神经功能功能有好处神经功能功能有好处654-2、肝素前列地尔(PGE1) （凯时，保达新、等）西洛他唑 （培达）Aspirin安步乐克l周围动脉病

10、变（PAD）是全身动脉硬化的变现，是一个独立地能预测心血管事件如心脏中风的指标。PAD时，脂肪沿着动脉壁沉着，减少了主要到腿和足的血液循环lPAD的主要危险因素包括糖尿病和高血压l“尽管PAD发生率高，是明确的危险因素，但是与冠状动脉相比，PAD或者是被全科医生忽视，或者是没有得到足够的治疗，Hiatt在2003年1月21日的Circulation快通道文章中如此说l加强血压控制能有效地减少周围动脉病变患者心血管事件的危险性，无论是使用ACEI还是钙通道抑制剂l该研究结果与以往的结论一致，即加强血压控制对糖尿病患者特别有益l磷酸二酯酶抑制剂抑制血小板活化抑制平滑肌增殖扩张血管降低血甘油三酯心功

11、能差者禁用lFDA于1999年批准使用该药l在双盲对照研究中，被证实能明显地增加患者最大行走距离，改善生活质量l北美的一项多中心的随机、双盲研究观察了81例慢性的稳定的间歇性跛行患者，服用西洛他唑12周，研究组患者最大的行走距离增加了63%，无疼痛的最大行走距离增加了58%，而安慰剂组则分别增加9.8%和9%左足第左足第1 1趾出现趾出现12x9mm12x9mm2 2溃疡，单独使用凯时（溃疡，单独使用凯时（10g/10g/天）天）3 3 周后痊愈。周后痊愈。给药前给药前给药给药2周后周后给药给药3周后周后患者患者 女女 53岁岁 糖尿病病史糖尿病病史7年年 使用凯时使用凯时7周后坏疽痊愈周后坏

12、疽痊愈患者患者 女女 53岁岁 糖尿病病史糖尿病病史7年年 使用凯时使用凯时7周后坏疽痊愈周后坏疽痊愈l糖尿病专科护士-糖尿病知识的普及教育l足病医生随访患者的足,并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的保健知识的教育,指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套l专科医生加强糖尿病的控制了解糖尿病足的危险因素控制或消除这些危险因素如何来应付一些特殊的情况如何来保护自己的足什么情况下应及时看医生等糖尿病足糖尿病足心理危害心理危害l2005年世界糖尿病日的口号是年世界糖尿病日的口号是“糖糖尿病与足保护尿病与足保护”l预防重点为有足病高危因素的患者。预防重点为有足病高危因素的患者。l遵照饮食、运动计划遵照饮食、

13、运动计划l按照医生的指导用药按照医生的指导用药l血糖监测血糖监测l检查足部检查足部l带 上 血 糖 记 录带 上 血 糖 记 录簿簿l检查足部检查足部l尿常规尿常规l量血压量血压l做做1 1次全面的眼科检查次全面的眼科检查l验验2 2次血脂次血脂l检查检查2-32-3次尿微量白蛋白次尿微量白蛋白l每三个月测一次每三个月测一次HbA1cHbA1cl做做1 1次全面的足部血管神经次全面的足部血管神经筛查筛查l加强足部日常护理加强足部日常护理 避免足外伤避免足外伤l鞋袜的选择鞋袜的选择l趾甲的问题趾甲的问题l足病的处理足病的处理润肤露润肤露l感觉热、凉的地方感觉热、凉的地方l皮肤变色或者水肿皮肤变色

14、或者水肿l灰甲或发黑灰甲或发黑l足趾间湿润、脚气足趾间湿润、脚气l胼胝、鸡眼、外伤胼胝、鸡眼、外伤鸡眼药水 危险危险尖头鞋尖头鞋凉鞋凉鞋高跟鞋高跟鞋拖鞋拖鞋软皮面软皮面厚胶底厚胶底缚带鞋缚带鞋魔术贴鞋魔术贴鞋n宽松的鞋头宽松的鞋头n鞋底厚硬鞋底厚硬n鞋内柔软鞋内柔软n衬里光滑衬里光滑n透气性好透气性好n有鞋带或尼龙搭扣有鞋带或尼龙搭扣l应在下午三点左右买鞋应在下午三点左右买鞋l两只脚都要试穿两只脚都要试穿l站起来检查是否合适站起来检查是否合适l穿鞋时动作要慢穿鞋时动作要慢l不要一整天都穿新鞋不要一整天都穿新鞋l穿新鞋穿新鞋30分钟后检查双脚分钟后检查双脚适合糖尿病人的鞋适合糖尿病人的鞋2.设计

15、3.制造1.测试预防足病的个性化鞋垫100%羊毛70%至100%棉n棉质柔软棉质柔软n袜腰要松袜腰要松,不能紧贴踝部以免引起缺血不能紧贴踝部以免引起缺血n及膝的长袜不宜选用及膝的长袜不宜选用n每天更换每天更换怎样选择袜怎样选择袜子子n确保能看得很清楚确保能看得很清楚n直着修剪，避免边上剪得直着修剪，避免边上剪得过深过深n剪去尖锐的部分剪去尖锐的部分n不要让趾甲长得过长不要让趾甲长得过长n不要到公共浴室修脚不要到公共浴室修脚剪趾甲时应注意剪趾甲时应注意l溃疡早期l溃疡复发l预后差l基本病机：在于气阴两虚，瘀血阻滞，血脉痹阻，是本虚标实，虚实夹杂之证。l治疗原则：温阳通脉，活血祛瘀，调补气血，去腐

16、生肌为主。l辨证分型：气阴两虚、瘀血阻络、湿热毒盛。l气阴两虚型：太子参30，生芪30，牛膝15，威灵仙30，青风藤30，海风藤30，地龙30l瘀血阻络型：制附片20，细辛10，制川芎30，桂枝30，川椒20，水蛭30，丹参30l湿热毒盛型：生大黄10，土茯苓15，野菊花30，马勃15，玄胡30，连翘30，玄参20l加水2000ML,煮沸15分，凉至42度，浸泡30分。l主要以推、搓、磨、叩击为主，活动足踝部，牵拉足五趾。后以单双指叩拳法，单双指桡侧刮法，双指钳法，拇指推压法等按摩足反射区。l基本反射区：肾、输尿管、膀胱。l主要反射区：胰。l相关反射区：肺、心、脾、肝、肾、肾上腺、行间、涌泉等l每一反射区按压1分钟，感觉有热流通过，随之逐渐放松