ARDS柏林定义对临床改变了什么

1、ARDS 2012柏林标准对临床带来的改变主要内容ARDS诊断标准变迁柏林新的ARDS定义提出ARDS柏林定义对临床诊断和治疗的改变ARDS概念的提出概念的提出 1967 Ashbaugh N=12(7例创伤，1例胰腺炎，4例肺炎） 呼吸衰竭 呼吸频数：20-64次/min 低氧血症：SPO241-85% 肺顺应性降低：9-19ml/cmH2O 胸片早期斑片阴影，后期浸润扩大 吸氧不能纠正，PEEP治疗有效l 预后9例死亡，死亡率75%l 尸检：7例 大体：肺重量增加，变硬 光镜： 肺毛细血管充血扩张 广泛肺泡萎陷 肺泡透明膜形成 部分间质纤维化ARDS-肺泡塌陷广泛存在CT scan 70-

2、80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field)提示：1. 参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%) 2. 肺损伤具有不均一性肺容积减少肺容积减少Small lung Baby Lung肺顺应性明显降低 Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection pointsVolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加肺内分流增加肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力

3、依赖区重力依赖区 炎症或不张区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍生理性低氧缩血管反应：障碍 1967 1988 1994 2005 2011Original definitionMurray definitionAECC definitionDelphi definitionBerlin definitionARDS诊断标准变迁诊断标准变迁 X X线胸片评分 无异常 1象限受累 2象限受累 3象限受累 4象限受累 低氧血症评分 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 225-299 PaO2/FiO2 175-224 PaO2/FiO2 100-174 PaO2/FiO2100 PE

4、EPPEEP评分 15 cmH2O 顺应性评分 80 ml/cmH2O 60-79 ml/cmH2O 40-59 ml/cmH2O 20-39 ml/cmH2O 19 ml/cmH2OMurray肺损伤评分标准0分：no lumg injury ; 1-2.5 mild-moderate lung injury; more than 2.5 presence of ARDSMurray肺损伤评分标准 不包含MAP 未排除心衰 未阐述危险因素 预后预测效度差 考虑PEEP和顺应性 区分ARDS轻、中、重度 影像学标准特异性高AECC定义与标准（1994）起病起病PaO2/FiO2胸片胸片PAWP

5、(mmhg)ALI急性急性300双侧浸润双侧浸润18ARDS急性急性200双侧浸润双侧浸润18或无左房高压的临床证据或无左房高压的临床证据AECC定义与标准（1992）AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？AECC诊断标准的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 氧合指数（PaO2/FiO2）的判定氧合指数（PaO2/FiO2）的判定胸片判断ARDS准确吗观察者对胸片的判定具有

6、较大的个体差异AECC标准与尸检结果对比 急性起病确切时间？ 作为主要诊断标准的PaO2/FiO2PaO2/FiO2不考虑PEEPPEEP和FiO2FiO2 胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？ PAWPPAWP可靠性和实用性？ ALIALI和ARDSARDS仅分两级，敏感性和特异性？AECC定义与标准（1994） 1、低氧血症：P/F ratio200 且PEEP10cmH2O 2、急性起病：发病时间 2个区间； 4、无心源性因素：无充血性心衰的临床证据（可通过肺动脉导管或超声判断） 5、肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O（镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10

7、cmH2O） 6、高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素Delphi标准Delphi标准排除了200P/F ratio300的ALI标准不包括顺应性明确急性起病的时间强调危险因素考虑PEEP水平客观证据排除心衰ARDS柏林定义AECC标准标准The Berlin Definition病程：病程：急性起病急性起病确定具体时间确定具体时间ALIALIPaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHg是否有更科学的分类是否有更科学的分类氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200mmHgPaO2/FiO2200mmHg，未考虑，未考虑PEEPPEEP水平水平将机械通气状态考虑进来将机械通气状

8、态考虑进来胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标是否有更加量化的指标PAWPPAWPPAWP18mmHg,PAWP18mmHg,无左心房高压无左心房高压PAWPPAWP还用考虑吗？还用考虑吗？危险因素危险因素无无考虑进来考虑进来ARDS柏林定义ARDS概念模型： ARDS是已知危险因素引起的急性弥漫性炎症性肺损伤，其特征是肺血管通透性和肺重量增加，而参与通气的肺组织减少 临床综合征的特征： 低氧血症低氧血症 双肺透光度下降双肺透光度下降 伴随的生理学异常 肺内分流增加肺内分流增加 生理死腔通气增加生理死腔通气增加 呼吸系统顺应性降低呼吸系统顺应性降低 急性期形态学特征（水肿、

9、急性期形态学特征（水肿、炎症、透明膜形成或出血）ARDS概念模型：ARDS常见危险因素： 肺炎 肺外来源的全身性感染 误吸 创伤 肺挫伤 胰腺炎 吸入性损伤 重度烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输血或输血相关性肺损伤 肺血管炎 溺水The Berlin Definition急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征发病时间发病时间已知危险因素，已知危险因素，1周以内起病或新发、或恶化的呼吸症状周以内起病或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学胸部影像学双肺透光度减低双肺透光度减低不能完全由胸腔积液、肺不张或结节来解释不能完全由胸腔积液、肺不张或结节来解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷

10、解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压升高性肺水肿没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压升高性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PEEP5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PEEP5cmH2O重度重度PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 5cmH2O Timing危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinical risks for development of the ac

11、ute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.ARDS柏林定义：双肺浸润影 制作了CXR训练集 符合ARDS诊断、不符合ARDS诊断、不确定ARDS柏林定义：其它生理指标 平台压 可能有助于根据ARDS严重程度对患者进行分类，并且有助于对病情演变进行随访 某些通气模式影响平台压测定 呼吸系统静态顺应性 反映肺容积减少的程度 最初作为重度ARDS定义的一部分（Crs,st40ml/cmH2O),源于Murray肺损伤评分 由于测定复杂，且不改善预测效度，因此从最后的定义中去除 死腔通气的测定

12、矫正后的PaO2进行估计 计算复杂，不改善预测效度，因此从最后的定义中去除ARDS柏林定义的诊断价值Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。ARDS柏林定义的诊断价值ARDS柏林定义的诊断价值 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气低潮气量通气无创通气无创通气低低-中等水平中等水平 PEEP损伤程度逐

13、渐增加损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂高频通气高频通气腑卧位通气腑卧位通气体外清除体外清除CO2体外膜肺体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数Limitations 柏林定义和AECC定义本身并不是一个预后模型 CPAP/PEEP？ 生物学指标？ 进一步修订？总结 柏林定义是目前可行性、可靠性及准确性 均较高的ARDS诊断标准。 便于临床病例识别、预后判断及治疗方案的选择。 在临床实践及应用中，随着新诊断手段的发展，ARDS的诊断标准将继续完善。主要内容ARDS诊断标准变迁柏林新的ARDS定义提出ARDS柏林定义对临床诊断和治疗的改变肺内分流增加肺内分流增加肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依赖区重力依赖区 炎症或不张区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍生理性低氧缩血管反应：障碍 1967 1988 1994 2005 2011Original definitionMurray definitionAECC definitionDelphi definitionBerlin definitionARDS诊断标准变迁诊断标准变迁AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？ARDS柏林定义：其它生理指标 平台压 可能有助于根据ARDS严重程度对患者进行分类，并且有助于对病情演变进