上海市二级甲等综合医院评审标准(2024版)

上海市二级甲等综合医院评审标准

（2024版）

说明

为贯彻党中心、国务院关于深化医药卫生体制改革的看法和公立医院改革试点指导看法的精神，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2024

年版）》、《医疗机构基本标准》和《综合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2024年版方，结合上海实际制定《上海

市二级甲等综合医院评审标准（2024版加。

本标准共有四类指标。

第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等状况，共19条，被评审医院必需逐条

通过。

其次类指标为准入标准，主要反映医院规模、担当任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本实力与水平，共计100分，

合格线为85分。

第三类指标为法本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者平安且标、医疗质量管理与持续改进、护理质量:管理与持续改

进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，共计IUUO分，合格线为心。分。第六部分为监测指标，暂不

计分。

第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务实力，共计150分，合格线为127，分（折合百分制为85分）。

其次、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。

《标准》相关名词说明

（-）依法执业是医院评审的电点内容，医院运行必需以国家和地方的法律法规为依据，并细致贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。

（二）规划、支配是明确办院方向，指导医院•序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和支配应依据政府的区域卫生规划，

结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度支配和目标等。

（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全，是否得到布•效落实和监管，是衡量医院管理

运行状况的垂要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。

（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、平安、服务、管理、绩效相关的病史记束、会议记录、

活动记求等的检任，是驾驭医院运行状况的重要途径。评审非常重视记录资料所供应的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格会处

任何弄虚作假的假文件、假资料。

（五）员工培训是医院管理的垂要环节。通过培训，提高员工素养，使员工知晓并驾驭各种学问、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉

行为。医院评审非常垂视员JL培训的途径、力法、频次和效果。

（六）医疗平安是医院评审的重点。医疗平安包括患者平安、员工平安、信息平安、环境平安和保障平安等方面。涉及医疗平安的标准，不

仅集中反映在医疗平安条文之中，也可见于各相关条文之中。

（七）应急管理是实现社会平安和医院平安的重要环节，医院应高度重视。应急管浬既针对社会的各类突发事务的应急救援，也针对院内的

各类突发事务的应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有4政府、社会协渊的应急管理。

（A）质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，留意过程及结果的

管理。

（九）满足度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满足度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员对院领导、业务科室对职

邰管理部门、临床科室对医技科室等方和的满星府。客观直实的满足用测评,是医院自我改讲，樨高管理水平的市要:i余径。

（十）持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断泥升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以

评促改的目的。

目录

第一类必备标准.....................................................................................1

其次类准入标准（100分）.............................................................................................2

第三类基本标准（1000分）...........................................................................................6

第一部分改进医院服务管理（80分）....................................................................................6

一、开展预约诊疗（10分）...............................................................................................6

二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分）..........................................................7

三、加强急诊绿色通道管理，刚好救治急危重症患者（10分）...............................................................8

四、改善住院、传院、转科服务流程（6分）..............................................................................9

五、医疗保险服务和价格管理（15分）.....................................................................................10

六、维护患者的合法权益（15分）.........................................................................................12

七、加强投诉管理，推动医疗纠纷人民调解（12分）........................................................................12

其次部分患者平安目标（100分）......................................................................................13

八、严格执行查对制度，精确识别患者身价（18分）..........................................................................13

九、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱（10分）.................................................................15

十、执行手术平安核查，防止手术患者、部位及术式发生错误（10分）........................................................16

十一、执行手卫生规范，落实院感限制基本要求（10分）...................................................................17

十二、规范特别药物的管理，保障用药平安（10分）........................................................................18

十三、建立临床“紧急值”报告制度（10分）..............................................................................19

十四、防范与削减患者跌倒/坠床、压疮发生（10分）........................................................................20

十五、主动报告医疗质量平安事务（12分；................................................................................21

十六、激励患者参与医疗平安管理（10分；................................................................................22

第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）............................................................................23

十七、医疗质量管理组织（20分）.........................................................................................23

十八、医疗质量管理与持续改进（"分）...................................................................................24

十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进（20分）.....................................................................26

二十、医疗技术管理（30分）.............................................................................................27

二十一'医院感染管理与持续改进（30分）.................................................................................28

二十二'门诊管理与持续改进（20分）.....................................................................................30

二十三、急诊管理与持续改进（25分）.....................................................................................31

二十四、住院诊疗管理与持续改进（15分）.................................................................................33

二十五、手木治疗管埋与持续改进（30分）.................................................................................34

二十六'麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（20分）..........................................................................37

二十七、重症医学科（室）管理与持续改进（25分）........................................................................39

二十八'医学影像质量管理与持续改进（25分）............................................................................41

二十九'临床检验质量管理与持续改进（25分）............................................................................43

三十、药事和药物运用管理与持续改进（30分）..........................................................................45

三十一、病理质量管理与持续改进（15分）.................................................................................48

三十二、输血质量管理与持续改进（25分）.................................................................................50

三十三、感染性疾病管理与持续改进（15分）...............................................................................52

三十四、血液净化质量管理与持续改进（15分）............................................................................53

三十五、病案质量管理与持续改进（30分）.................................................................................55

第四部分护理质量管理与持续改进（12（1分）..........................................................................57

三十六、护理管理组织（15分）..........................................................................................57

三十七,护理人力资源管理（20分）.......................................................................................58

三十八、临床护理质量管理与持续改进（40分）............................................................................59

三十九、临床护理平安管理与持续改进（20分）.............................................................................62

四十、特别护理单元质量管理与监测（25分）.............................................................................64

第五部分医院管理（250分）.........................................................................................67

四十一、依法执业（15分）...............................................................................................67

四十二'组织机构和支配管理（30分）.......................................................................................68

四十三'人力资源与科室设置（25分）.......................................................................................70

四十四、应急管理（20分）..................................................................................................72

四十五、信息管理（25分）..................................................................................................74

四十六、科研教学管理（30分）...........................................................................................76

四十七'财务、收费、审计管理（25分）......................................................................................77

四十八、后勤保障管理（30分）.............................................................................................79

四十九,医学装备管理（20分）.............................................................................................81

五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价（15分）...................................................................83

五十一、院务公开管理（15分）.............................................................................................85

第六部分医院运仃基本数据和医疗侦量评价指标.........................................................................86

五十二'医院运行基本统计数据.......................................................................................86

五十三'住院患者医疗质量与平安指标.....................................................................................87

五十四、单病种质量监测指标...............................................................................................98

五十五、急诊与重症医学（1CU）质量监测指标...........................................................................104

五十六'合理用药监测指标107

五十七'医院感染限制质量监测指标.....................................................................................110

第四类技术标准（150分）.........................................................................................112

第一类指标必备标准（评审周期内）

项目主要内容通过

服务范用服务范用泓养多个社区，为区域性医疗中心,担当确定数量的周边区域诊疗任务。

医院功能担当常见病和多发病的诊疗任务,并具确定的急危重症和淡难疾病的诊疗实力，兼顾预防、保健和康包服务.

规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和4：医疗机构设置规划指导原则（2024版）》所要求的二级综合医院标准。

L执行国家基木药品制度，按国家有关规定优先运用基木药物。

2.参与炭疗紧急救治体系，完成突发公共事务的紧急医疗救援任务。

3.担当区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。

医院公益性4.在国家医疗保隐、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。

5.执行政府指令，担当对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。

6.主动落实各项控费措施，严格限制医药费用不合理增长。

7.在社会评价购机抽样中获得较高满足度，上一年度对外公示的万人问卷调查满足度285%。

1.医院年度校验合格，无暂缓校验的状况，无群体性、组织性违规违纪事务.

2.医院向社会供应服务的诊疗科目与执业许可证相一样，无对外出租、承包科室和仪器设备等状况.

3.在本院执业的P.生技术人员具有合法执业资格.短期外来T1生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规状况.

4.严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策,无组织行为的重大违规收费状况。

依法执业

5.甲、乙类品目大型医疗设的、茹品和植入性医疗器材的运用符合相关部门的要求,无违规运用及擅自装备状况。

6.执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系,或反消医保定点资格的状况。

7.实施患者平安目标,无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或惩罚的重大平安事故.

8.无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假因疗义H状况。

9.无完全员任一•姬甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗顶量平安事务的状况，

其次类指标准入标准（100分）

编号评审项目分值评宙标准评审方法评审结果得分

1核定床位数101.2350张10分1.存有关文件核定床位张

2.杳医院统计资料

2.-300张8分

3.^250张6分

4.2200张4分

5.V200张0分

2主干科室床位比10内科及外科床位占医院总床位比1杳.医院统计资料内科核定床位张

2现.场核对外科核定床位张

例分

1.^60%10（内外科室界定见附后的科室设置要求）

2.^50%8分

3.<50%6分

3床电运用率101.^90%10分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计床位运用率%

报表核对

2.285%8分

3.H80%6分

4.<80%0分

4出院患者平均住101.W13天10分杳医院统计资料，并与卫生行政部门统计平均住院天数天

院天数报表核对（干部赭房除外）

2.W14天9分

3.W15大8分

4.>15天0分

5年门急诊人次101.5=3：110分数据与卫生行政司门统H报表核时年门急诊人次：开放床日数

：开放床日数年开放床日数=开放床位数x365X0.85

2.N2,5：18分

3.5:2：16分

4.<2：12分

编号评审项目分值评宙标准评审方法评审结果得分

6口技人员配备比10全院卫技人员：核定床位5分卫技人员：核定床位

例1.26：1以上5分查人事部门资料

1.15：1以上4分

1.10：1以上3分

1.10：1以下2分护理人员：开放床位

全院护理人员：开放床位5分

0.6：1以上5分

0.5：1以上4分

0.4：1以上3分

7临未及医技科室12科主任高级职称比例9分临床一级科室科主任副高以上

科主任职称配备1临.床一级科室科主任副高以上职称比例查人耶部门资料和职称证书品印件职称比例%

高级职称100%3分

和司级职称医师

高级职称90%以上2分

比列高级职称80%以上1分

2临.床二级科室科主任副高以上职称比例临床二级科室科主任副高以上

高级职称70%以上3分职称比例%

高级职称60%以上2分

岛级职称50%以上1分

3医.技科室科主任副高以上职称比例医技科室科主任副高以上职称

高级职称70%以上3分比例%

高级职称60%以上2分

高级职称50%以上1分临床及医技科室医师高级职称

临床及医技科室医师高级职称比例3分比例%

高级职称20%以上3分

高级职称16%以上2分

高级职称12%以上1分

8医护人员学历构8医师队伍硕士以上学位比例4分

成1.320%4分查人事部门资料和学位、学历证书发印件硕士学位以上医肺%

2.>15%3分

3.>10%2分

4.<10%1分

大专以上护理人员比例4分大专以上护理人员%

1.240%4分

2.335%3分

3.>30%2分

4.<30%1分

编号评审项目分值评宙标准评审方法评审结果得分

9电点学（t）科6重点学（专）科4分

及医学教化1.市级医学重点专科1个以上4分查有关文件、科教科资料及学科建设支配市级医学重点专科个

2.区级医学重点学（当）科3个以上3分项目书

区级医学亚点学（专）科个

3.区级医学重点学（专〉科2个2分

4.区级医学重点学（专）科1个1分

医学教化2分

教学医院口

1.岛等医学院校教学医院并担当实习生带教任

担当实习生带教任务口

务1分

指导和带教社区卫生中心口

2.担当社区11生中心义务指导和医师进修带教

任务1分

10科讲论文、项目14科研立项（第一负责人为本单位）5分科研立项：

与成果1市.、部级1项以上5分市、部级项

杳看相关文件、支配任务书、合同、证书、

2.市卫生局级3项以上4分市卫生局级项

论文资料等（评审周期内）

3.市卫生局级1项或区级10项以上3分区级项

4.区皴5项以上2分

科研成果4分科研成果：

1.正部级奖项（第三贪五人以上）或市卫生局巾、部级奖项

级科研奖项（第一倒贡人）1项以上4分市卫生局级奖项

2.市卫生局级奖项（第三负货人以上）或区级区级一等奖项

一等奖（第一负贡人）1项以上3分区级二等奖项

3.区线二等奖（第一负贡人）1项以上或区三区级三等奖项

等奖3项以上（第一负贡人）2分

专利1分专利：

获得独创或好用新型专利1分独创专利项

科研论文（第一负责人为本♦位）4分好用新型专利项

1.核心期刊2120篇或SCI5篇以上4分科研论文：

2.核心期刊。1。。篇或SCI3篇以上3分SCI篇

3.核心期刊±50篇或SCI1篇以上2分核心期刊篇

4.核心期刊二30篇1分

注:科室注置（见下页）

，1

科室设置要求：

1.略床-一级科室:

急诊医学科、内科、夕卜科、妇产科、儿科、*眼科、*4•坤喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可升入内科或外科）、

传染科（经卫生行政部门批准w]■不设置＞、麻醉科、中医科

2.笥床二级专业组（室）：

（1）内科：应有4个以上专业组（室）。其中心血管、呼吸、消化为必设，血液、内分泌、肾脏内和神经内等专业可选设

（2）外科：应有3个以上专业组（室）。其中普外和骨科为必设，脚心外、泌尿外和神经外等专•业可选设

（3）妇产科：妇科专业必设

（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设新生儿和小儿外科专业

3.医技科室：药剂科、放射诊断科、检验科、病理科、超声诊断科（室），功能检查科（室）（可设），养分科（室）（可设）

第三类指标基本标准（1000分）

第一部分改进医院服务管理（80分）

一、开展预约诊疗（10分）

评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分缘由得分

（-）预约诊疗服51.实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场检查：

务现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及（D杳预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、

预约服务.现场）.

2.开展预约诊疗,实施门诊和出院患者复诊预约，〈2）查预约比例及提高预约比例的措施.

逐步提高预约比例”（3）查双向转诊记录与做病管理状况。

3.建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预

约转诊服务柔道。术点对恶性肿痛、高血压、

概尿病等出院后的患者进行跟踪管理.

（-.）预约诊疗管51.制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分查文件：

理管，职能部门负贡实施，并建立工作方案和协（D预约诊疗工作制度.

调机制.（2）出诊人员（包括各级专家）管理制度.

2.制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，现场检查：

特别状况需变动出诊时间，应提前公告。（1）查预约诊疗流程，

3.预约挂号实行实名制。加强“号源”管理，严（2）查停诊监测统计资料.

管倒号牟利。{3）查变动出诊时间提前公告状况.

{4）查预约挂号实名制执行状况和严管倒号的

措施,

6

二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12分)

评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分缘由得分

(-)优化门诊流31.优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，现场检查：

程，缩短候诊时间有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。(D跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是

2.公开出诊信息，供应询问服务,并有专人负责否合理，患者就诊是否便利.

医疗信息的定期维护，刚好精确发布更改信息。{2)杳公开医务人员出诊信息、供应询问服务

3.合理谢配医疗资源，医务人员按时出诊，做好及信息更新状况。

门诊和协助科室之间协调协作.{3)杳准时开诊状况.

(-)连贯医疗服51.患者从就诊(急诊、门诊)到住院、出院、健现场检查：

务,落实便民措施康指导均可获得这贯的服务,各诊疗环节有序(D杳诊疗环节有序连接的状况。

连接。(2)查便民相关举措和落实状况。

2.门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。(3)直导诊员工作状况及服务规范知晓状况.

逐步推行“一站式”付费.

3.(4)«“一站式”付费开展状况。

对高热患者、重症患者、岁以上老人应优先

4.70(5)查特别人群优先就诊落实状况。

支配就诊，(6)查节假日门诊开设状况。

5.开展节假日门诊。

{7)查医院志愿限务记录：医护人员下社区、

6.健全志愿者服务组织,开展“志愿服务在医院”

社会志愿者进医院等资料。

活动。

(=)创建无烟医4】•成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖查文件：

院，室内区域全面惩措通。(1)控烟工作及奖惩的相关制度.

禁烟2.开展多种形式的控烟宣扬和教化。现场检查：