合理用药—药物临床应用的一点体会黄艾平

1、合理用药合理用药药物药物临床应用的临床应用的一点体会一点体会湖南省人民医院药学部 黄艾平 主任药师12代谢影响代谢影响酸碱酸碱气味气味分泌物分泌物颜色颜色耐药性耐药性鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌糖NH氨水气味脓痰不同菌种的单胞菌之间，不同菌株之间最终成为超级细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌蛋白HCN苦杏仁味黄绿，铜绿同种不同菌株之间克雷伯杆菌克雷伯杆菌高渗脱水脓痰（重）同种不同菌株之间嗜麦芽嗜麦芽脂肪NH氨水气味同种不同菌株之间大肠埃希（分型）大肠埃希（分型）奇异变异杆菌奇异变异杆菌特殊臭味，分解蛋白SH少量有泡沫阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌脂肪H2CO3H2易耐药葡萄球菌葡萄球菌黄色金黄色葡萄球菌金黄色葡萄

2、球菌金黄色链球菌链球菌（化脓性）（化脓性）稀，易流动链球菌（溶血性）链球菌（溶血性）易变性由易变性由G+G-稀，易流动粪肠球菌粪肠球菌产酸抑氨屎肠球菌屎肠球菌产酸抑氨迅速在所有菌种，不同菌株间传播成为自由细菌临床常见革兰氏阴性菌、阳性菌特性临床常见革兰氏阴性菌、阳性菌特性3分类分类生长速度生长速度由 慢 到 快5%0%10%18%21%厌氧菌兼性厌氧兼性需氧需氧菌专性需氧13%爆发点爆发点空气组成：78% N2，21% O2，0.03% CO2氧含量氧含量需氧菌（需氧菌（1821%）：说明生长、代谢旺盛、繁殖速度也较快、消耗物质快，主要以大量的菌体影响为主，对药敏感兼性需氧（兼性需氧（10 1

3、8% ）：说明微生物多途径产能（需氧、酵解或并存），生长较快专性需氧（专性需氧（521%） ：说明几乎只有需氧氧化产能途径，对环境的适应性极强，生长速度随环境变化大，对药物易耐受。兼性厌氧（兼性厌氧（510%） ：能适应多变环境，生长较快，与环境有关，对药物不敏感厌氧菌（厌氧菌（05%） ：以酵解供能为主，生长慢，主要以毒素影响为主45抗菌药物：具有抑制或杀灭病原菌能力的化学物质。人体抗菌药物致病菌耐药抗菌药物吸收分布代谢排泄不良反应吞噬免疫感染治病6抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类头霉素类氧头孢烯类单环类内酰胺酶抑制剂复合制剂氨基糖苷类大环内脂类四环素类氯霉素林可类（林酰胺类）糖

4、肽类呋喃类其他类7不同种类抗菌不同种类抗菌药物的作用机制药物的作用机制8青霉素类：青霉素类：杀菌作用强、毒性低、价廉新品种抗菌谱广（氨苄西林，对不产酶的肠杆菌属、沙雷氏菌和普通变形杆菌等G-杆菌有效）青霉素G大剂量CSF浓度高 过敏反应率高注意：绝大部分都是钠盐或钾盐，所以需特别注意对血管的刺激性、PH的改变和心功能的影响9分类特性天然青霉素G+半合成青霉素（氨苄青霉素、羟苄青霉素、阿莫西林）对肠杆菌有效新青霉素(合成PNC)(磺苄青霉素、羧苄青霉素、阿乐西林、美洛西林、氟氯西林）广谱、G+、G-、厌氧菌，对酶稳定含酶PNC（哌拉西林舒巴坦钠）对MRSA有效青霉素类10头孢菌素类：头孢菌素类：

5、 头孢菌素类是一类广谱半合成抗生素，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性以及对G-杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代注意：对凝血功能的影响11一代：对青霉素酶稳定；易被-内酰胺酶破坏；主要治疗G+球菌感染；对G-杆菌效果差。Eg：头孢唑啉（先锋）；头孢拉定；头孢羟氨卞二代：对多数-内酰胺酶稳定；对多数肠杆菌科细菌具有良好作用；对绿脓杆菌无活性。Eg：头孢呋辛（西力欣）；头孢丙烯；头孢克洛；头孢替安三代：对多种-内酰胺酶稳定；对G-杆菌的进一步增强；对葡萄球菌的作用减弱；某些品种（如头孢他啶、头孢哌酮）对绿脓杆菌有良好作用

6、。Eg：头孢曲松；头孢噻肟；头孢哌酮；头孢他啶四代：对ESBL和AmpC酶稳定；对绿脓杆菌有活性；对肺炎链球菌、化脓性链球菌、MSSA作用增强。Eg：头孢吡肟；头孢匹罗头孢菌素头孢菌素类分类分类代表药代表药G+活活性性G-活性活性酶稳定酶稳定性性用途用途肾毒肾毒性性第一代头孢菌素头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢乙氰、头孢匹林、头孢西酮、头孢硫脒G+（最强）弱（头孢拉啶对G-较强）不稳定，易耐药G+，围手术期1、2类切口预防用药；轻、中度感染强弱第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多G+G-一般（氧头孢类对酶稳定）G+、G-，围手术期1、2、3、4类切口预防用药；中度感染氧头孢类(拉氧头孢

7、、头孢西丁）广谱、耐酶杂环头孢第三代头孢菌素头孢美唑、头孢米诺G+G-比较稳定G+、G-，头孢曲松围手术期3、4类切口预防用药；中、重度感染头孢曲松、头孢噻肟（G+、G-肠杆菌：肺克、淋球菌）；头孢他啶、头孢匹胺、头孢哌酮(G-铜绿、鲍曼）；氨曲南（窄谱G-）；头孢地嗪（对免疫有增强作用）第四代头孢菌素头孢匹罗、头孢利定、头孢吡肟G+G-（最强）稳定性很好G+、G-，围手术期只能用于治疗用药；重度感染13碳青霉烯碳青霉烯类：类：广谱：覆盖G+、G-菌（包括绿脓杆菌）和厌氧菌，但对屎球菌、嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药 对产ESBL和AmpC酶高度稳定可以被金属酶、KPC等水解注意：不适用于轻中度感染

8、，更不可作为预防用药不同碳青酶烯之间的比较不同碳青酶烯之间的比较14碳青霉烯类碳青霉烯类肾排泄比例肾排泄比例抗菌效果抗菌效果肾毒性肾毒性中枢中枢毒性毒性亚胺培南90%-100%厄他培南80%美罗培南70%-80%帕尼培南70%多立培南60%-70%吡阿培南60%法罗培南50%厄他培南：1.半衰期较长，11.4h, QdB id; 2.毒性不大，可以用于3个月以上的婴儿； 3.对铜绿、鲍曼效果不佳。由 低 到 高由 低 到 高由 低 到 高碳青霉烯类碳青霉烯类 出现中枢症状：幻觉、谵妄、错觉状态、惊厥、癫痫发作、麻痹、休克 停药48小时后幻觉一般消失，停用1012小时后谵妄可能消失。单次剂量越大

9、出现中枢症状可能性越大，所以一般不增加单次剂量，宁可增加用药次数。1516-内酰胺酶抑制剂复合制剂类内酰胺酶抑制剂复合制剂类：细菌产生-内酰胺酶ESBL是对 -内酰胺类抗生素最常见也是最重要的耐药机制。 -内酰胺酶抑制剂本身抗菌作用弱，但可以和青霉素或头孢菌素类抗生素联合使用，和细菌产生的 -内酰胺酶结合，使酶失活，从而保护青霉素或头孢菌素类抗生素不被细菌产的灭活酶水解，扩大抗菌谱，增强抗菌活性。17头霉素类：头霉素类：抗菌谱与二代头孢相似，抗菌活性略差对ESBL稳定抗厌氧菌活性增强Eg：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺单环类（单酰胺类）单环类（单酰胺类）-氨曲氨曲南南 ：窄谱抗生素，不覆盖G+细

10、菌和厌氧菌对G-细菌良好活性，包括肠杆菌科细菌和绿脓杆菌氧头孢烯类氧头孢烯类-拉氧头拉氧头孢：孢：抗菌谱广，覆盖绿脓杆菌和脆弱拟杆菌；对G+细菌效果差18氨基糖苷氨基糖苷类：类： 抗菌谱主要针对需氧革兰阴性杆菌典型的浓度依赖型抗生素耳、肾毒性较大口服吸收差；多数经肾脏排泄酸性环境中作用减弱注意：耳毒性与钙离子浓度有很大关系19大环内脂类：大环内脂类：作用机理：抑制蛋白质的合成，是细菌繁殖期快速抑制剂。支原体、衣原体感染的首选药物抗菌谱窄覆盖需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、非典型病原体不同品种间交叉耐药性碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液血药浓度低，在前列腺浓度相对较高药物不易透过血脑

11、屏障20四环素四环素类：类：广谱抗生素；覆盖G、G细菌、非典型病原体、多数厌氧菌；口服、静脉、局部应用；不良反应胃肠道反应、肝毒性、儿童使用影响牙齿和骨骼注意：对钙的吸收、沉积以及骨形成有很大影响21氟喹诺酮氟喹诺酮类：类： 抗菌谱广，覆盖G、G、非典型病原体、结核菌半衰期长，服药次数减少，患者依从性好组织分布广，组织穿透力强多数有口服和注射剂型，口服吸收好，利于序贯治疗过敏反应少患者耐受良好(但某些品种出现严重不良反应已撤市)中枢神经系统不良反应多影响软骨发育，儿童不宜药物相互作用，如茶碱、华法林等交叉耐药，耐药上升快可能影响生态22糖肽类糖肽类万古霉素(稳可信) 、去甲万古霉素和替考拉宁（

12、他格适）：主要作用于G球菌对MRSA/PRSP/肠球菌保持良好的抗菌活性是MRSA 感染的经典治疗VRE（耐万古霉素肠球菌）GISA（糖肽类中度敏感金葡菌）有增加趋势不良反应有肾毒性、过敏反应（红人综合征）万古霉素万古霉素万古霉素的不良反应： 局部肿胀、静脉炎、耳毒性、肾毒性、呼吸抑制、肝毒性、血液毒性（罕见粒细胞）、代谢影响（糖代谢）、过敏、休克、红人症、药热、药疹、皮肤粘膜综合征、二重感染23万古霉素万古霉素 药物热可能出现的时段。 发生在用药过程中30分钟，多伴药疹，如果皮温高、有热汗出，精神好，可暂时不停药，继观，体温可达42，感觉不是很热。 发生在用药后30分钟，一般皮温不高，但感觉

13、内热、烦躁，应积极降温。 出现在用药过程中3、5、7、10天后，每天发烧一次，持续1小时左右，体温可能39，积极降温。 出现在停用后3-10天，持续高温3840，积极降温。2425林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素：抗菌谱与红霉素类似，抗G为主克林霉素抗菌作用强于林可霉素克林霉素对厌氧菌活性好不良反应以胃肠道反应为主，腹泻发生率高可发生伪膜性肠炎26氯霉素：氯霉素：人类发现的第一个广谱抗生素抗G细菌活性大于抗G细菌可引起骨髓抑制、再障、灰婴综合症等严重不良反应临床上已很少应用27多粘菌素：多粘菌素：针对G-细菌肾毒性明显，较少全身用药由于泛耐株的出现，重新评价多粘菌素的价值磷霉素：磷霉素：覆

14、盖G+和G-细菌，包括葡萄球菌属、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌；和其他抗菌药物无交叉耐药；蛋白结合率低 28 绝大部分抗真菌药物肝毒性比较大，对电解质的要求比较高，电解质紊乱时对心脏的毒性相对较高 在电解质紊乱时，抗真菌药物引起心脏毒性几率更大。所以在考虑使用抗真菌药物之前，必须先纠正电解质紊乱，抗真菌抗真菌29抗生素抗生素 抗生素的疗效和副作用与内环境的改变有很大的关系 青霉素类青霉素类：绝大部分都是钠盐或钾盐，所以需特别注意对血管的刺激性、PH的改变和心功能的影响 头孢类：头孢类：需特别注意对凝血功能的影响 碳青酶烯类碳青酶烯类：不适用于轻中度感染，更不可作为预防用药(与说明书不同，说明

15、书预防、治疗)30抗生素抗生素 氨基糖苷类氨基糖苷类：耳毒性与钙离子浓度有很大关系 四环素类：四环素类：对钙的吸收、沉积以及骨形成有很大影响 喹诺酮类：喹诺酮类：需注意肝毒性、肾毒性、横纹肌溶解对韧带的损伤、对物质代谢的影响，特别是血糖异常改变、光毒性（不仅药要避光，人也要防止暴晒）31 局部感染菌血症败血症脓毒血症重度脓毒血症（出现呼吸血压体温异常）全身炎症反应综合症（SIRS） 多器官功能障碍综合症（MODS） 脓毒性休克（血压持续降低） 全身炎症反应综合症（SIRS）：是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合症；SIRS发展的最终结果为多器官功能障碍综

16、合症（MODS）全身炎症反应综合症（SIRS）:1998年美国全美胸外科年会提出感染感染 药物治疗必须保证药物治疗必须保证安全安全、有效有效 安全安全：1.药品本身安全：药物不良反应对人体的损伤在可控范围之内； 2.病理状态下对药物的反应在可控的范围，特别是肝肾功能损伤 有效有效：1.药品本身的质量、选择适宜性对因对症 2.机体的病理生理不影响药物疗效，如电解质酸碱改变 32 33 当抗生素很强，但效果不佳的时候、或当抗生素很强，但效果不佳的时候、或CRP，TCP降下来又马上升上去，这个时候必须考虑全身炎降下来又马上升上去，这个时候必须考虑全身炎症反应，继而不是加强抗菌，而是必须考虑抗炎症反应

17、，继而不是加强抗菌，而是必须考虑抗炎抗毒，减少甚至暂停抗生素抗毒，减少甚至暂停抗生素 抗生素选用的品种、用量必须与机体的抗生素选用的品种、用量必须与机体的免疫功能相适应免疫功能相适应 微生物：阳、阴、厌、真 启用抗生素：先杀后抑 降阶或停用抗生素：先抑后杀34抗菌药物抗菌药物 严密监控肝肾功能: 严密监控肝肾功能至今还没有一个统一、明确的标准。一般要求用药前、用药中、停药后肝肾功能有个比对； 严密监控一般在用药后3天，与用药前比对； 一般监控57天，或根据药物对肝肾的影响而定（甲亢、结核）例如：抗结核药引起肝损：谷丙转氨酶升高1倍：观察，是否为一过性改变 升高2倍：联合用药减一、更换 升高2.

18、5 3倍：必须暂停，护肝，等肝功能恢复后35 纠蛋白 纠酸中毒 不宜长期使用（易导致电解质紊乱、出现利尿剂抵抗）36利尿剂利尿剂n及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停n急性发作时，禁用降尿酸药急性发作时，禁用降尿酸药n已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药或逐渐减量已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药或逐渐减量n降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应六、痛风的治疗：六、痛风的治疗：急性痛风

19、性关节炎治疗的注意事项急性痛风性关节炎治疗的注意事项37n【注意事项】 n1本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。2本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后(一般在发作后两周左右)方开始应用。3服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。4本品用于血尿酸和24小时尿尿酸过多，或有痛风石、或有泌尿系结石及不宜用促尿酸排出药者。5本品必须由小剂量开始，逐渐递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。6与排尿酸药合用可加强疗效。7用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。8有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。9用药期间应定期检查血象及肝肾功能。n【孕妇及哺乳期妇女用药】禁用。n原则上禁用于痛风急性期别嘌呤醇别嘌呤醇38 禁用于心肌梗死早期有严重低血压，收缩压100mmHg及心动过速时 严重贫血、青光眼、颅内压增高 已知对硝酸甘油过敏者 禁用于同时使用了西地那非的患者，会使硝酸甘油的降压作用（肺动脉高压临床实际应用时当西地那非扩血管降压效果不明显时，往往加用硝酸甘油，这时必须从小剂量开始） 收缩压100mm