COPD急性发作的抗感染治疗

1、COPD急性发作的抗感染治疗 目 录 COPD发病率高，急性发作危害严重AECOPD发作的主要原因 抗菌治疗的重要性氟喹诺酮类药物治疗AECOPD的价值4123患病率(%) 男性/女性：P0.01城市/农村：P0.01我国COPD的患病率我国我国40岁以上人群岁以上人群COPD总体患病率为总体患病率为8.2% 1.Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760COPD急性加重(AECOPD) 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药者。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)

2、喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD急性加重(AECOPD)的定义4、慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007;30(1):8-175、Soler-Catalua JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31 反复急性加重降低生存可能性时间 (月)0.00.81.00102030405060生存可能性生存可能性P0.0002P=0.0693-4次急性加重1-2次急性加重无急性加重一项随访超过一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性例男性COPD患者，患者，评估患者

3、住院治疗的急性加重次数评估患者住院治疗的急性加重次数FEV1 (L)0.750.800.850.900.9501234109例COPD患者为期4年的研究，急性发作对肺功能的影响，频发加重FEV1每年下降46.1mL，非频发加重25.3mL频发加重，每年下将4.22%非频发加重，每年下降 3.59%AECOPD频发严重损害患者肺功能6. Donaldson, et al. Thorax. 2002;57: 847-852一项为期4 年的研究， 纳入109例COPD患者，采用随机、抽样调查模式评价急性发作频率对肺功能下降的影响年生活质量评分 AECOPD 0-2次/年AECOPD 3-8次/年总计

4、症状活动能力疾病影响P0.05延长发病间隔，减少发作次数有助于提高患者生活质量 AECOPD显著降低患者生活质量7.AnzuetoA et al.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564目 录 COPD发病率高，急性发作危害严重AECOPD发作的主要原因 抗菌治疗的重要性氟喹诺酮类药物治疗AECOPD的价值4123细菌感染是导致AECOPD的主要因素80%的AECOPD是由感染导致；且主要为细菌感染，占50%9.G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):985-995新菌感染可显著增加AECOPD发生频率1

5、0.S.Sethi. Eur Respir J . 2010;35:1209-1215新菌感染可使AECOPD发生频率增加2倍以上，其中流感嗜血杆菌可增加AECOPD发作频率4倍以上1994年-1998年共56个月的随访组群研究，共纳入81例COPD患者，比较新菌检出与急性发作频率之间的关系P0.05P80%(FEV1/FVC70%) 病毒病毒 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌菌2级：级：中度中度COPD50%-80% 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌菌 病毒病毒3级：级：重度重度COPD30-50% 流感嗜血杆菌、卡

6、他莫拉菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、PRSP、革兰氏阴性肠原杆菌革兰氏阴性肠原杆菌 病毒病毒4级：级：极重度极重度COPD0.25彻底清除致病菌 胞外多糖复合物(藻酸盐) 阻止/妨碍抗生素渗入生物被膜,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度 使抗生素无法作用于菌体的降解酶 流感嗜血杆菌可在体外形成BBF，从而引发迁延不愈，反复发作的慢性感染 AECOPD的反复发生可能与流感嗜血杆菌在气道表面形成BBF有关 莫西沙星可破坏流感嗜血杆菌生物被膜，并能减少膜内活菌数生物被膜29流感嗜血杆菌30AECOPD反复发作与生物被膜的关系30. 李鸿雁等.中国抗感染化疗杂志. 2004:4(3):190-1

7、92.31. 王东,等.中华医院感染学杂志.2009;19:731-733.彻底清除致病菌形成的BBF率(%l)莫西沙星浓度(mg/L)莫西沙星(0.5 mg/l)可使流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的粘液合成减少70%以上，对卡他莫拉菌粘液合成的抑制效应也可达35-70%一项体外试验研究了莫西沙星对临床常见病原菌的粘液产生和预先形成的生物膜的影响。莫西沙星可抑制AECOPD常见致病菌生物被膜产生32、Roveta S.el at.Antimicrob Agents. 2007;30( 5) : 415-421.肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他

8、莫拉菌彻底清除致病菌组别病原微生物抗菌药物 I级及级 COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、内酰胺酶/酶抑制剂、大环内酯类、第1/2代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 级及级 COPD急性加重；无铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属 -内酰胺类酶抑制剂、第2/3代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星) 级及级 COPD急性加重；有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌第3代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星)4. 中华医学会呼吸病学分会

9、慢性阻塞性肺疾病学组中华医学会呼吸病学会COPD学组2007年(修订版)推荐氟喹诺酮类(莫西沙星)用于治疗AECOPD临床上治疗AECOPDAECOPD的常用抗菌药物莫西沙星较对照组缓解症状平均快1.3天莫西沙星对照组症状缓解或康复时间(天)P一次一项为期2年的前瞻性研究，共入选229例稳定期COPD门诊患者(平均年龄68.2岁；平均FEV1 %为49.3%)，基线填写St Georges呼吸量表(SGRQ)，每半年填写一次36. Miravitlles, et al. International Journal of COPD. 2010:5 1119莫西沙星治疗中国AECB患者具有卓越的临

10、床疗效和较好的耐受性 一项自一项自20042004年年- 2007- 2007年进行的年进行的前瞻性，非干预性，非对照的多中心前瞻性，非干预性，非对照的多中心国际研究，是迄今为止全球参与人数国际研究，是迄今为止全球参与人数最多、规模最大的上市后临床研究，最多、规模最大的上市后临床研究，评价常规使用莫西沙星片剂评价常规使用莫西沙星片剂400mg QD400mg QD口服治疗口服治疗AECBAECB患者的疗效和安全性，患者的疗效和安全性，在中国共计纳入在中国共计纳入1111，377377名名中度到重度中度到重度的的AECBAECB患者。患者。Feng et al. Clinical Epidemi

11、ology.2010,2:1521.轻到重度患者的临床改善率高症状改善恢复莫西沙星莫西沙星治疗治疗AECB的症状改善率达的症状改善率达98.6%症状改善或恢复率(%)Feng et al. Clinical Epidemiology.2010,2:1521.患者总体临床疗效和耐受性好 非常好”或”好”有效95.9%95.9%的患者的总体疗效被评价为的患者的总体疗效被评价为非常好非常好”或或”好好”医生对患者总体疗效评估(%)数据缺失 总体不良反应发生率仅为总体不良反应发生率仅为0.82% 药物相关不良反应发生率为药物相关不良反应发生率为0.67%最常见的为胃肠道反应最常见的为胃肠道反应 无效F

12、eng et al. Clinical Epidemiology.2010,2:1521.研究结论 莫西沙星治疗起效快，迅速改善了患者的临床指标 万人大型临床研究进一步证实了莫西沙星治疗中国AECB患者不仅有效而且耐受好。Feng et al. Clinical Epidemiology.2010,2:1521.总 结1. AECOPD发病率高，危害严重发病率高，危害严重2. AECOPD主要由细菌感染引起，针对目标人主要由细菌感染引起，针对目标人群开展抗菌治疗是控制群开展抗菌治疗是控制AECOPD的关键的关键3. AECOPD的严重程度及致病菌的敏感率可有的严重程度及致病菌的敏感率可有效指导

13、抗菌药物选用效指导抗菌药物选用4. 莫西沙星广谱抗菌、活性高、治疗莫西沙星广谱抗菌、活性高、治疗AECOPD疗效卓越，得到指南推荐疗效卓越，得到指南推荐THANKS复发时间复发时间修正因子修正因子细菌负荷量细菌负荷量 (CFU/ml)时间时间(天天)临床阈值临床阈值AB1AB2AB3急性加急性加重期重期AB治愈治愈 治愈治愈 治愈治愈停用停用AB*AB:抗菌药物治疗当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状6“细菌负荷” 与AECOPD 11. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Sup

14、pl 36) : 9s19s.气管内细菌定植可导致AECOPD12. Marc Miravitlles et al. ERJ Express. 200913. I S Patel et al. Thorax 2002;57:759764 高达45%的中至重度COPD患者均为隐性致病微生物(PPMs)携带者12 下呼吸道中的细菌定植可明显增加AECOPD发作次数13P=0.023下呼吸道中有细菌定植患者下呼吸道中有细菌定植患者(%)(%)AECOPD发作频率非频发(2.58*次/年)频发频发(2.58次次/年年)*本研究中患者的平均发作次数为本研究中患者的平均发作次数为2.58次次/年，与之前文

15、献报道是一致的年，与之前文献报道是一致的抗菌药物增加AECOPD患者治疗成功率16.Quon BS et al.Chest.2008;133:756-766对5项使用不同抗菌药物治疗AECOPD荟萃分析的结果Elmes et al 1965Pines et al 1968Anthonisen et al 1987Jorgensen et al 1992Nouira et al 2001相关因子(95% CI)1 2 5 10 0.2 0.5 0.1 使用抗菌药物使用抗菌药物使用安慰剂使用安慰剂总结总结(RR,0.54;95% CI,0.32-0.92)研究结果显示：与安慰剂相比，研究结果显示：

16、与安慰剂相比，1. 抗菌药物可降低抗菌药物可降低AECOPD治疗失败率达治疗失败率达46%，危险比，危险比为为0.54(95% CI,0.32-0.92)；2. 住院患者使用抗菌药物治疗显著降低失败率，住院患者使用抗菌药物治疗显著降低失败率，RR为为0.34(95% CI,0.20-0.56)3. 门诊患者则不然，门诊患者则不然，RR为为0.88(95% CI,0.56-1.39)；4. 患者使用抗菌药物治疗可显著将低院内死亡率高达患者使用抗菌药物治疗可显著将低院内死亡率高达78%，RR为为0.22(95% CI,0.08-0.62)。尽可能选择能将细菌负荷降低到最低水平的抗菌药物 快速清除C

17、OPD的急性发作期主要致病菌，尽快降低细菌负荷，从而快速缓解症状 在COPD的稳定期，气道内存在一定负荷量的细菌定植，当细菌负荷量增加到一定水平时会引起AECOPD的发生11 生物被膜能阻止细菌暴露于抗菌药物，最终使细菌免于被清除11，从而引发迁延不愈，COPD反复发作应选择可快速清除致病菌、有效破坏生物被膜彻底清除致病菌的抗菌药物11、 Miravitlles M, et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.18 、汪复等.中国感染与化疗杂志. 2007;7:230-232彻底清除致病菌快速杀菌非典型病原体在AECOPD中占重要地位 非

18、典型病原体占5%-10%23 主要为肺炎支原体和肺炎衣原体 ，其次为军团菌 国外文献报道 COPD急性加重患者中多达14%与支原体感染有关24 5.0%-8.9%与肺炎衣原体感染有关25 国内文献报道 COPD急性加重期患者的肺炎衣原体IgM抗体阳性率为36.5%,显著高于对照健康对照组1.7%，肺炎衣原体与COPD急性加重密切相关26 慢性cpn感染可能是COPD发展的一种独立危险因素2723. Housset B, et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.24.Lieberman D, Lieberman

19、D, Yaakov BM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40:95-102.25.Meloni F, Paschetto E, Mangiarotti P,et al.J Chemother. 2004;16:70-6.26. .张梅春 等.中国现代医学杂志 .2004;14(14):31-4027.储德节 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(4):260-264.快速杀菌非典型病原体对抗菌药物的体外活性莫西沙星莫西沙星MICMIC左氧氟沙星左氧氟沙星MICMIC阿奇霉素阿奇霉素MICMIC嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.060.060.030.032 2肺炎支原体肺炎支原体 0.060.060.750.750.120.12肺炎衣原体肺炎衣原体 50.750.1250.12528.Stout JE, et al. Internal J Antimicrob Agents. 2005; 25:302-30