COPD诊断与治疗

1、在美国，在美国，COPD是第四位的是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）症和脑血管疾病）2000年，年，WHO估计全世界估计全世界有有274万人死于万人死于COPD。1990年，年，COPD在疾病造成在疾病造成的经济负担位居第的经济负担位居第12位，预计到位，预计到2020年将达到第年将达到第5位。位。2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 四、病理四、病理存在于中央气道、外周气道、肺实质、肺血管存在于中央气道、外周气道、肺实质、肺血管系统。系统。 中央气道、气管、支气管内经大于中央气道、气管、支气管内经大于24mm细细支气管。支气管。外周气道

2、外周气道-内经小于内经小于2mm小支气管细支气管。小支气管细支气管。小叶中央型肺气肿，呼吸性细支气管的扩张和小叶中央型肺气肿，呼吸性细支气管的扩张和破坏破坏粘液和血浆渗出物积聚粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚炎症细胞积聚五、病理生理五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调呼气气流受限：疾病诊断关键。呼气气流受限：疾病诊断关键。低氧、高碳酸：通气换气异常低氧、高碳酸：通气换气异常肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能因素（体液、组织、神经）因素（体液、组织、神经）肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭。病史病史：

3、任何有慢性咳嗽、咳痰并有任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子、环境因素的病人均应危险因子、环境因素的病人均应进行有关气流受限的试验，既是进行有关气流受限的试验，既是他们没有呼吸困难。他们没有呼吸困难。体征：体征：早期早期COPD体征可不明显。体征可不明显。随疾病进展出现桶状胸，心音随疾病进展出现桶状胸，心音遥远。两肺底或肺野可有湿性遥远。两肺底或肺野可有湿性罗音及（或）干性罗音。晚期罗音及（或）干性罗音。晚期患者呼吸困难加重，呼吸时常患者呼吸困难加重，呼吸时常呈缩唇呼气。有口唇发绀及右呈缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征。心衰竭体征。实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查1胸部胸部X线检查：诊线

4、检查：诊断敏感性不很高，断敏感性不很高， 主主要为肺气肿改变要为肺气肿改变。 2CT：高分辨率高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解大的敏感性与特异性。了解肺大肺大疱疱的大小和数量，肺气的大小和数量，肺气肿的程度。肿的程度。预计肺大疱切除预计肺大疱切除或外或外 科减容科减容 效果有一定价效果有一定价值。值。 3肺功能检查肺功能检查：是：是判断气流受限判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对增高且重复性好的客观指标，对诊断、评介诊断、评介COPD进展、预后、进展、预后、治 疗 反 应 有 重 要 意 义 。治 疗 反 应 有 重 要 意 义 。FEV1/FV

5、C是轻度是轻度COPD的一项敏的一项敏感指标。感指标。FEV1占预计值的百分比占预计值的百分比对中至重度对中至重度COPD气流阻塞测定气流阻塞测定是很好的指标。是很好的指标。4血气分析血气分析：对晚期对晚期患者十分重要，早期为轻、患者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高中度低氧血症，以后有高碳酸血症碳酸血症。七、鉴别诊断七、鉴别诊断1、支气管哮喘。、支气管哮喘。2、支气管扩张症。、支气管扩张症。3、充血性心力衰竭。、充血性心力衰竭。4、肺结核。、肺结核。级别级别分级标准分级标准0级（高危）有COPD的危险因素，有咳嗽咳痰症状，肺功能正常。级（轻度）FEV1/FVC70%，FEV180%有

6、或无慢性咳嗽、咳痰症状。级（中度）AFEV1/FVC70%，有或无咳、痰50%FEV180%， 呼吸困难症状BFEV1/FVC70%, 有或无咳、痰 30%FEV150% 呼吸困难症状级（重度） FEV1/FVC70%FEV130%orFEV13535次次/min,/min,PaOPaO2 240mmHg40mmHg，PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2200mmHg,pH7.25,200mmHg,pH60mmHg60mmHg，意识障碍，有心血管并发症和其他并发症，意识障碍，有心血管并发症和其他并发症,NIPPV,NIPPV失败。失败。模式：模式：A/CA/C、SIMVSIMV、PSV.P

7、EEP(5cmHPSV.PEEP(5cmH2 2O)O)克服内原性克服内原性PEEP,PEEP,好转逐步减少好转逐步减少SIMVSIMV呼吸次数、呼吸次数、改为改为CPAPCPAP呼吸肌疲劳：气道阻力增高和呼吸肌疲劳：气道阻力增高和PEEPi,PEEPi,功耗增加。停用：意识清楚、生命体征稳定、能功耗增加。停用：意识清楚、生命体征稳定、能够咳嗽、咳痰等。够咳嗽、咳痰等。10.10.肺减容术评价肺减容术评价选择： FEV145mmHgCT扫描示上叶肺气肿残气量200%术后： FEV1增加范围3293 TLC减少1520 11 .氧疗：氧疗：（1）医院内氧疗：在急骤发生的严）医院内氧疗：在急骤发生

8、的严重缺氧时，给氧具有第一位重要性，重缺氧时，给氧具有第一位重要性，通常可通过鼻导管、面罩或机械通气通常可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。氧疗的目的给氧。氧疗的目的SaO2上升至上升至90及（或）及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）而不使而不使 PaCO2上升超过上升超过 1.3 kPa（10mmHg）或或PH7.25。给氧应从低剂量开始。但对严重低氧给氧应从低剂量开始。但对严重低氧血症、血症、CO2潴留不很严重者，可逐步潴留不很严重者，可逐步增大吸氧浓度。增大吸氧浓度。（2）长期家庭氧疗（）长期家庭氧疗（LTOT）：）：有进有进行性低氧血症的患者具有重要作用，当行性低氧血症的患者具

9、有重要作用，当呼吸衰竭稳定呼吸衰竭稳定 34周，周，PaO27.3 kPa（55mmHg）不论是否有高碳酸不论是否有高碳酸血症都可进行血症都可进行LTOT。流量流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可达一般可达 8.0 kPa（60mmHg）以上。吸氧持续时间不以上。吸氧持续时间不应少于应少于15小时小时/日，日，包括睡眠时间。包括睡眠时间。12康复治疗：康复治疗：在呼吸生理治疗方在呼吸生理治疗方面帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分面帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸。在肌肉训练方面有全身性运动与吸。在肌肉训练方面有全身性运动与呼

10、吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、登楼梯、踏车等，后者腹式呼吸锻炼登楼梯、踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重。同时避免过高碳水化合物想的体重。同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。二氧化碳。 早期预防与处理最重要。尽早期预防与处理最重要。尽早戒烟是主要防治手段，避免职早戒烟是主要防治手段，避免职业性污染、环境污染中生活业性污染、环境污染中生活。：轻度轻度COPD，可根据症状发生可根据症状发生时按需使用时按需使用B受体激动剂气雾吸入。受体激动剂气

11、雾吸入。A ：如症状较重、呼吸困难为持如症状较重、呼吸困难为持续存在者，应用异丙托品吸入，需续存在者，应用异丙托品吸入，需要时加用要时加用受体激动剂，以使迅速受体激动剂，以使迅速缓解症状。或可加用缓释（或控释）缓解症状。或可加用缓释（或控释）茶碱茶碱。B：痰不易咳出者，可同时给予祛痰不易咳出者，可同时给予祛疾药疾药。中、重度中、重度COPD，支气管扩支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验有反应者（支气管舒张试验有反应者（FEV1增增加加15以上），可考虑口服糖皮质以上），可考虑口服糖皮质激素，如强的松每日激素，如强的松每日2030mg，1014天。若

12、呼吸困难症状改善，天。若呼吸困难症状改善，应逐步减少剂量改用定量气雾吸入应逐步减少剂量改用定量气雾吸入皮质激素制剂治疗，若症状未获改皮质激素制剂治疗，若症状未获改善，应即刻停药。善，应即刻停药。评价稳定期评价稳定期COPDCOPD患者吸入患者吸入ICSICS适应征：适应征：有临床症状，吸入糖皮质激素有效，有临床症状，吸入糖皮质激素有效，肺功能有反应。肺功能有反应。FEV150%FEV115h/d）用于慢性）用于慢性呼吸衰呼吸衰竭患者竭患者此外，提高患者的生活水平，避此外，提高患者的生活水平，避免环境污染，加强卫生宣教和改善工免环境污染，加强卫生宣教和改善工作条件与卫生习惯，加强营养等对作条件与

13、卫生习惯，加强营养等对COPD防治都有重要的意义。防治都有重要的意义。3肺功能检查肺功能检查：是：是判断气流受限判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对增高且重复性好的客观指标，对诊断、评介诊断、评介COPD进展、预后、进展、预后、治 疗 反 应 有 重 要 意 义 。治 疗 反 应 有 重 要 意 义 。FEV1/FVC是轻度是轻度COPD的一项敏的一项敏感指标。感指标。FEV1占预计值的百分比占预计值的百分比对中至重度对中至重度COPD气流阻塞测定气流阻塞测定是很好的指标。是很好的指标。8 呼 吸 兴 奋 剂 呼 吸 兴 奋 剂：目 前 尚 无 对目 前 尚 无 对 COPD治疗可靠而有效

14、的呼吸兴治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂。尼可刹米对奋剂。尼可刹米对COPD伴呼衰伴呼衰者有一定增加通气和减轻二氧化者有一定增加通气和减轻二氧化碳潴留作用，但其作用时间短，碳潴留作用，但其作用时间短，又增加氧耗量、滴注过快可发生又增加氧耗量、滴注过快可发生副作用。应根据实际情况权衡利副作用。应根据实际情况权衡利弊决定是否应用。弊决定是否应用。 （2）长期家庭氧疗（）长期家庭氧疗（LTOT）：）：有进有进行性低氧血症的患者具有重要作用，当行性低氧血症的患者具有重要作用，当呼吸衰竭稳定呼吸衰竭稳定 34周，周，PaO27.3 kPa（55mmHg）不论是否有高碳酸不论是否有高碳酸血症都可进行血症都可进行

15、LTOT。流量流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可达一般可达 8.0 kPa（60mmHg）以上。吸氧持续时间不以上。吸氧持续时间不应少于应少于15小时小时/日，日，包括睡眠时间。包括睡眠时间。：轻度轻度COPD，可根据症状发生可根据症状发生时按需使用时按需使用B受体激动剂气雾吸入。受体激动剂气雾吸入。A ：如症状较重、呼吸困难为持如症状较重、呼吸困难为持续存在者，应用异丙托品吸入，需续存在者，应用异丙托品吸入，需要时加用要时加用受体激动剂，以使迅速受体激动剂，以使迅速缓解症状。或可加用缓释（或控释）缓解症状。或可加用缓释（或控释）茶碱茶碱。评价稳定期评价稳定期COPDCOPD患者吸

16、入患者吸入ICSICS适应征：适应征：有临床症状，吸入糖皮质激素有效，有临床症状，吸入糖皮质激素有效，肺功能有反应。肺功能有反应。FEV150%FEV150%占预计值的占预计值的BB、级。级。急性加重需用抗生素或糖皮质激素。急性加重需用抗生素或糖皮质激素。痰液中嗜酸性细胞增多痰液中嗜酸性细胞增多1COPD急性加重的原因：原因急性加重的原因：原因首先为气管支气管病毒或细菌感首先为气管支气管病毒或细菌感染，其次考虑为肺炎、肺梗塞、染，其次考虑为肺炎、肺梗塞、自发性气胸、不适当给氧、心力自发性气胸、不适当给氧、心力衰竭、不适当使用安眠药、利尿衰竭、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸肌疲劳以及合并其它疾药

17、、呼吸肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病、电解质紊乱、胃肠病（糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。道出血、营养不良）等。具体用法：具体用法：0.5沙丁胺醇沙丁胺醇 0.5 ml（2500 g）用生理盐水稀释至用生理盐水稀释至 23ml；0.025%异丙托品异丙托品2ml（500 g）用生用生理盐水稀释至理盐水稀释至3ml。它们均可用压缩空它们均可用压缩空气或氧气（流量气或氧气（流量 57 L/min）驱动雾驱动雾化吸入。化吸入。静脉静脉用用茶碱类药物茶碱类药物，糖皮质激素。糖皮质激素。用敏感抗菌药物，注意液体及电解质平用敏感抗菌药物，注意液体及电解质平衡和补充营养。治疗合并存在的慢性肺衡和补充营养。治疗合并存在的慢性肺源性心脏病心力衰竭或其它合并