COPD诊断和鉴别诊断确认打开宏

1、 前言 临床表现 实验室检查及其他监测指标 诊断及鉴别诊断病情分级其它评估指标COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空正常人的呼吸正常人的呼吸正常人的吸气和呼气循环COPD患者的呼吸患者的呼吸COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭1 1症状：症状：(1)(1)慢性咳嗽：慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。无咳

2、嗽症状。(2)(2)咳痰：咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。常有脓性痰。(3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困难： 标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。至休息时也感气短。 (4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸闷： 不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼

3、吸费力、肋间肌等容性收缩有关。发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)(5)全身性症状：全身性症状：COPD COPD 伴有全身性症状，伴有全身性症状，体重下降、体重下降、食欲减退、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦虑等。焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。合并感染时咳血痰或咯血。2 2病史特征：病史特征：(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)(2)职业性、环境有害物质接触史：职业性、环境有害物质接触史：(3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。(4)(4)发病年龄及好

4、发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和( (或或) )高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。病和右心衰竭。3 3体征：体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)(1)视诊及触诊：视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频胸廓形态异常：胸部

5、过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。 (2) (2) 叩诊：叩诊： 肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩诊呈过度清音。肺叩诊呈过度清音。(3) (3) 听诊：听诊： 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他

6、肺野两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；可闻湿啰音； 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。1 1肺功能检查：肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断：气流受限程度判断：（1 1）FEVFEVl l（2 2）FEVFEVl lFVCFVC之比之比 (FEV(FEVl lFVC%)FVC%)的降低值。的降低值。FEVFEVl lFVC%FVC%是一项

7、敏感指标，可检出轻度气流受限。是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVFEVl l占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功能检查的基本项目。肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVFEVl lFVCFVC7070，可确定为不能完全可逆的气流受限，可确定为不能完全可逆的气流受限。 气流受限气流受限: : 导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。深吸气量深吸气量(IC)(IC

8、)：减少。：减少。残气容量肺总量：增高。残气容量肺总量：增高。一氧化碳弥散量一氧化碳弥散量(DLCO)(DLCO)降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCODLCO与肺泡通气量与肺泡通气量(VA)(VA)之比之比(DLCO(DLCOVA)VA)比单纯比单纯DLCODLCO更敏感。更敏感。 2 2胸部胸部X X线检查：线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病目的：确定肺部并发症及与其他疾病( (如肺间质纤维化、肺结核等如肺间质纤维化、肺结核等) )鉴别。鉴别。早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊

9、乱等非特征性改变；后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺原性心脉高压和肺原性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺

10、 门 血 管 影 扩 大右下肺动脉增宽等。右下肺动脉增宽等。3 3胸部胸部CTCT检查：不作为常规检查。检查：不作为常规检查。HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿4 4血气检查：血气检查： FEVFEVl l4040预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进

11、展低氧血症加重，出现高碳酸血症。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO(PaO2 2) )60 mm Hg60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳伴或不伴动脉血二氧化碳分压分压(PaC0(PaC02 2) )50 mm Hg50 mm Hg。5 5其他实验室检查：其他实验室检查：低氧血症：低氧血症：PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg时，血红蛋白及红时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积细胞可增高，红细胞压积5555诊诊 断为红细胞

12、增多症。断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。6. 6. 生活质量评估生活质量评估目的：目的：评价病情严重程度、药物治疗的疗效、评价病情严重程度、药物治疗的疗效、 非药物治疗的疗效（如肺康复治疗、手非药物治疗的疗效（如肺康复治疗、手 术）和急性发作的影响等。术）和急性发作的影响等。用途：用途：预测死亡风险，而与年龄、预测死亡风险，而与年龄、FEVFEV1 1及体重及体重 指数无关。指数无关。评价：评价：

13、作为一独立指标或辅助性指标用于评价作为一独立指标或辅助性指标用于评价 COPDCOPD患者的病情严重程度和治疗反应。患者的病情严重程度和治疗反应。Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD患者被漏诊和误诊诊断诊断 COPDCOPD 时首先应进行临床评估，时首先应进行临床评估，病史采集，包括症状、既往史和系统回病史采集，包括症状、既往史和系统回顾、接触史。顾、接触史。症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史：既往史：童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如结核）；吸道疾病（

14、如结核）；COPDCOPD和呼吸系统疾病家族史；和呼吸系统疾病家族史；COPDCOPD急性加重和住院史；急性加重和住院史；其他疾病史其他疾病史: : 如心脏、外周血管和神经系统疾如心脏、外周血管和神经系统疾病；病；非特异性症状非特异性症状: : 喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质接触史。接触史。暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难 以症状为基础以症状为基础* *气道高反应性的症状气道高反应性的症状：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳

15、嗽，很慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽）少仅有夜间咳嗽）* *肺结构改变的症状：肺结构改变的症状：呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸痛。鸣和胸痛。具有危险因素的病史具有危险因素的病史吸烟吸烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质烹调、油烟、燃料、烟雾烹调、油烟、燃料、烟雾个体因素：个体因素： 1 1抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受影响抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受影响因素，感染、经济地位因素，感染、经济地位哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于不属于 C

16、OPD COPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPDCOPD 已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPBDPB、闭塞性细支气管炎不属于闭塞性细支气管炎不属于 COPDCOPD肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观FEVFEV1 1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC/FVC（用力肺活量）（用力肺活量） 70%70%，FEVFEV1

17、1 均为使用支气管扩张剂后，说明均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。气流受阻，并不完全可逆。COPDCOPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必备条件。的必备条件。肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准。的金标准。应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVFEVl lFVC%FVC%7070可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气流受限。COPD支气管哮喘 中年起病症

18、状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆 诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或C T示支气管

19、扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、C T在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPDCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4 4级级( (表表) )。气流受限是诊断气流受限是诊断COPDCOPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度。的主要指标，也反映了病理改变的严重度。FEVFEVl l下

20、降与气流受限有很好的相关性，下降与气流受限有很好的相关性，FEVFEVl l的变化是严重度分级的主要依据。的变化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度结合临床症状及合并症的程度 COPDCOPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。20012001年年GOLDGOLD的的COPDCOPD严重程度分级：有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属严重程度分级：有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为正常者定为0 0级，高危患者。级，高危患者。这是基于不少这是基于不少COPDCOPD患者在慢性咳嗽、咳痰症状数年后，方出现气流受限的自然病程患者

21、在慢性咳嗽、咳痰症状数年后，方出现气流受限的自然病程而设置的。而设置的。对这部分患者应定期进行肺功能监测，及早发现气流受限。对这部分患者应定期进行肺功能监测，及早发现气流受限。分级分级特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV

22、1 1 50% 50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30%预计值预计值COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级I I级：级：轻度轻度COPDCOPD，特征为轻度气流受限（，特征为轻度气流受限（FEVFEV1 1/FVC70% /FVC70% 但但FEVFEV1 180% 80% 预计值），预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异常的。常的。IIII级：级：中度中度COPDC

23、OPD，特征为气流受限进一步恶化（，特征为气流受限进一步恶化（50% FEV50% FEV1 180% 80% 预计值）并伴有预计值）并伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。患者常常会去医院就诊。III III 级：级：重度重度COPDCOPD，特征为气流受限更进一步恶化（，特征为气流受限更进一步恶化（30%FEV30%FEV1 150% 50% 预计值），预计值），气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV

24、IV 级：级：极重度极重度COPDCOPD，特征为严重的气流受限（，特征为严重的气流受限（FEVFEV1 130% 30% 预计值）或者合并有慢性预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。优势不足简单，客观不能反映COPD的系统性损害可操作性、可重复性好与患者呼吸困难相关性差反映COPD对肺通气功能的损害变化与患者健康状况相关性差其变化率可反映病情的进展前瞻性研究发现，呼吸困难程度及生活质量评分更能准确预测患者预后与患者预后相关* * FEV FEV1 1预计值对反映预计值对反映

25、COPDCOPD严重程度、健康状况及病死率有用严重程度、健康状况及病死率有用; ;* * 但但 FEVFEV1 1并不能完全反映并不能完全反映COPDCOPD复杂的严重情况复杂的严重情况; ;* * 除除 FEVFEV1 1以外，已证明体重指数（以外，已证明体重指数（BMIBMI）和呼吸困难分级在预测）和呼吸困难分级在预测COPDCOPD生存率等方生存率等方面有意义。面有意义。FEV1：反映气流阻塞反映气流阻塞（obstruction）的指标，的指标，呼吸困难呼吸困难（Dyspnea）分级：分级：作为症状的指标作为症状的指标，BMI（体重指数）：（体重指数）：作为反映营养状况的指标作为反映营养

26、状况的指标，6 6分钟步行距离：分钟步行距离：运动耐力运动耐力（exercise）的指标的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODE）。）。可更全面的比可更全面的比FEVFEV1 1更好的反映更好的反映COPDCOPD预后的标准。预后的标准。 B：Body mass index O：Obstructive index （FEV1%） D：Dyspnea（MMRC dyspnea scale） E：Exercise Capacity（6MWT） BMI BMI 体重体重 / /（身高）（身高）2 2 体重（体重（KgKg） 身高（身高（m m）注注:

27、 : BMI BMI等于体重（以等于体重（以KgKg为单位）除以身高的平方（以为单位）除以身高的平方（以m m2 2为单位），为单位）， BMI 21 kg/mBMI 2121 COPDCOPD病程可分为急性加重期与稳定期。病程可分为急性加重期与稳定期。COPDCOPD急性加重期是指在疾病过程中，患者急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和短期内咳嗽、咳痰、气短和( (或或) )喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。热等炎症明显加重的表现。 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 。1 1症状：