心脏瓣膜梗阻处理疑难病讨论

1、男 60岁因“反复心悸15年，加重20余天”2016-10-30入院现病史：患者15年前无明显诱因出现心悸，伴活动时气促、胸闷，在我院就诊，诊断为“风湿性心脏病”并行“二尖瓣置换术”（具体不详），术后症状好转，长期服用“华法林（国产） 2.5mg qd”或“华法林（进口） 1.5mg qd”，未监测凝血功能。20多天前患者劳累时再次出现心悸，伴胸前区胸闷、出汗、乏力，偶有黑曚，无晕厥，休息后可以好转，每次持续20-120分钟左右，夜间可以平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无咳粉红色泡沫痰，活动量下降，不能登1层楼，食欲差 。于当地医院就诊症状无明显好转。10-29来我院急诊就诊，诊断为“风

2、湿性心脏病 二尖瓣置换术后 心房扑动”，予以“美托洛尔 12.5mg bid、地高辛0.125mg qd、呋塞米 20mg qd、螺内酯 20mg qd”口服后症状好转，为进一步治疗收入院。此次起病以来，精神尚可，睡眠欠佳，入睡困难，稍咳嗽，少量黄痰，大小便尚可。2016年3月21日在家无明显诱因摔倒头部着地受伤，意识丧失，约2分钟后被唤醒，醒后觉头昏、头痛，枕部疼痛，伴恶心，无呕吐，无胸闷、胸痛、四肢抽搐，无大小便失禁，在当地医院住院，诊断为“急性颅脑损伤、心律失常”，治疗效果欠佳。3月23日转入暨南大学附属第一医院，诊断为急性中型闭合性颅脑损伤、左侧脑挫裂伤并血肿形成、蛛网膜下腔出血、左侧

3、额颞部及右侧额部硬膜下血肿、枕骨骨折、枕部头皮挫伤，风湿性心脏病、二尖瓣置换术后、室上性心动过速伴发阵发性心房扑动”等，予以护脑、脱水、营养神经、控制心室率等治疗后症状好转，出院前复查头部CT血肿大部分吸收，水肿仍存在，于2016年4月6日出院。30年前因外伤致右下肢骨折，行内固定（具体不详）；有过输血史，无输血反应。吸烟30余年，每天20-30支；饮酒20余年，每天约500g白酒或米酒；其它情况无特殊。入院体检：T：36.5，P：88次/分，R：20次/分，Bp：103/74mmHg，体重59kg，身高167cm。神志清，营养中等。胸廓外形无畸形，胸骨正中见一纵行陈旧性手术疤痕，肋间隙正常，

4、呼吸运动无异常，三凹征阴性。双侧肺部叩诊无异常，心界不大。双侧肺呼吸音正常，未闻及干啰音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。颈静脉正常，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：88次/分，心律不齐，心尖部可闻及舒张期3/6杂音，无双下肢浮肿。腹软，全腹无压痛，全腹无反跳痛，未触及包块，无液波震颤，肝脏肋下无触及，脾脏肋下无触及，胆囊肋下无触及，Murphy征阴性，双侧输尿管无压痛。移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，膀胱无叩痛。肠鸣音4次/分，无气过水声。脑利钠肽前体: 10-30 1972.0Pg/mL,11-4 2204.0Pg/mL高敏肌钙蛋白T:10-30 18.9pg/ml;11-4 17.

5、7pg/ml,凝血指标:10-30 INR:3.30, 11-4 INR1.23,D-D-二聚体二聚体:1170ug/L:1170ug/L; ;CAG术中诊断：冠状动脉未见明显狭窄患者术中无不适，术后生命体征平稳11-7患者出现气促、心悸明显，不能平卧，咳嗽，伴咯血，高流量吸氧下，指脉血氧85%，血压89/59mmHg，心率133次/分。查体：痛苦面容，端坐呼吸，颈静脉充盈，双下肺可闻及湿罗音，心律不齐，心尖部可闻及舒张期3/6杂音，双下肢无水肿。予以强心利尿治疗后，患者症状无明显好转，考虑患者二尖瓣人工机械瓣膜重度梗阻。内科处理效果不佳，转心外科进一步诊治。2016-11-7 INR:2.2

6、12016-11-7脑利钠肽前体:4129.0Pg/mL术中所见：心包腔中度粘连，心脏重度增大，胀满，收缩乏力，LA+，LV+，RA+，RV+，AAO:MPA=1.2：1，左房血栓团块样，大小3cm*3cm，约100g，左心耳见多个新鲜血栓。原人工瓣膜为双叶机械瓣，瓣上瓣下大量血栓形成，并大量纤维组织增生，环形突向瓣叶中央，瓣叶固定不动，重度狭窄并重度返流；TV瓣环明显扩大，瓣叶轻度增厚，重度关闭不全。2016-11-8 凝血指标:国际标准化比值:1.75,凝血酶原活动度:44.0%,血浆凝血酶原时间测定.:20.40sec,备注:,血浆纤维蛋白原含量:4.17g/L2016-11-9 N端-

7、脑利钠肽前体(E):脑利钠肽前体(电发光):2933.0Pg/mL1、二尖瓣人工机械瓣膜梗阻处理2、二尖瓣瓣膜置换术术后处理怀疑有人工瓣膜栓塞TTE评估血流动力学情况CT或荧光X线评估瓣膜活动程度左侧瓣膜栓塞右侧瓣膜栓塞TTE评估栓子大小有NYHA/级症状活动性或0.8cm2 血栓最近出现（14d）NYHA/级症状 血栓 0.8cm2手术治疗手术治疗肝素治疗后仍存在瓣膜栓塞则抗纤溶治疗2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart 当 INR 超过 4.5，并以指数方式增加超过 6.0 时，大出

8、血的风险显著增加。因此 1NR6.0时需要给予快速的逆转抗凝治疗。没有发生出血情况下，采取何种处理取决于 INR 的目标值，实际 INR 和所使用的维生素 K拮抗剂的半衰期。重新开始抗凝治疗的理想时机应根据出血的部位，出血的进展以及为止血和或治疗基础病因采取的措施。 抗凝联合抗血小板药物治疗的指征包括伴发的动脉疾病，特别是冠脉疾病和其他显著的动脉粥样硬化疾病。有机械瓣膜的患者植入裸金属支架较植入药物洗脱支架更应联合应用，从而使三联抗栓治疗时间减少到 1 个月。这段期间建议密切监测 INR，避免任何过度抗凝治疗。当栓塞复发，或者出现某一确定的栓塞发作后，在对明确的危险因素进行了全面的检查和治疗，

9、同时采取了理想的抗凝治疗后，可加用抗血小板药物。 非心脏手术术后的抗凝治疗需要根据人工瓣膜和与患者相关的促血栓因素进行危险评估，进行非常仔细的处理。对于大多数小的外科操作（包括拔牙）和出血容易控制的操作，建议不要中断口服抗凝药治疗。大的外科手术要求 INR1.5对于有机械瓣膜的患者，在进行外科手术和搭桥前，建议终止口服抗凝治疗，使用肝素。UFH 仍然是有机械瓣膜患者唯一推荐使用的肝素，静脉给药优于皮下注射给药。搭桥手术时皮下注射 LMWH 可以替代 UFH。 LMWHs 应该按治疗剂量一天给药两次，根据体重调整剂量。如果可以，监测按-Xa 活性，靶剂量为 0.5-1.OU/ml。外科手术术后根据出血风险尽可能早的重新开始有效抗凝治疗，并坚持直至 INR 恢复到治疗的剂量范围。 任何植入任何类型人工瓣膜的患者，当近期有呼吸困难