输液工具的选择主动静脉治疗

1、输液工具的选择 及主动静脉治疗主要内容 什么是什么是VADVAD？VADVAD选择错误的危害选择错误的危害被动静脉治疗与主动静脉治疗被动静脉治疗与主动静脉治疗如何正确选择如何正确选择VAD VAD VAD的定义 血管通路装置血管通路装置 -末端位于血管内的输液器材，按导管尖端是否在中末端位于血管内的输液器材，按导管尖端是否在中心静脉，分为外周输液器材、中心输液器材心静脉，分为外周输液器材、中心输液器材 选择VAD的标准正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求保证所有治疗方案的需求 满足所有通路

2、的要求满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗最少的侵入性治疗 保护外周静脉保护外周静脉 满足风险满足风险/ /利益的评估利益的评估 为什么要正确选择VAD， 选择错误有什么危害？ 阿霉素外渗化疗药物外渗:国内报道为0.1-6.0外周静脉输-后颈外静脉化疗多巴胺外渗致肌肉坏死脂肪乳外渗脂肪乳外渗这一切我们不该发生！ 在十一届全国人大常委会第十八次会议上国家发改委公布一组数据，引起了强烈关注，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平 住院病人输液比例达90%-95% 静脉输液是国内最普遍的给药途径 现状高发的肿瘤疾病 肝癌肝癌 大肠癌大肠

3、癌 卵巢癌卵巢癌 肺癌肺癌 乳腺癌乳腺癌 肾，膀胱癌肾，膀胱癌 消化道肿瘤消化道肿瘤 血液肿瘤血液肿瘤 被动静脉治疗完成任务、习惯性的穿刺工具使用完成任务、习惯性的穿刺工具使用 不对病人做全面、准确的评估不对病人做全面、准确的评估 病人从使用外周穿刺工具，即传统的套管针（甚至钢针）病人从使用外周穿刺工具，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗开始静脉治疗 被动静脉治疗的结果 需要重复穿刺需要重复穿刺 由于药物特性引发严重并发症由于药物特性引发严重并发症 可能最终丧失外周静脉穿刺机会可能最终丧失外周静脉穿刺机会 给药有可能被延误、治疗可能中断给药有可能被延误、治疗可能中断 需要再用中心静脉输液器

4、材完成继续的治疗需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗 中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成 Company Logo概念 主动静脉治疗主动静脉治疗是根据主动静脉治疗是根据治疗的相关因素、置入的材料类治疗的相关因素、置入的材料类型、病人型、病人等因素而选择合适的血管通路、同时对患者等因素而选择合适的血管通路、同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动工作模式，进行健康教育与风险的评估，它是一种主动工作模式，也是一种决策依赖型解决方案也是一种决策依赖型解决方案主动静脉治疗 遵守静脉治疗护理评估流程遵守静脉治疗护理评估流程 病人第一次静脉治疗前

5、即完成评估病人第一次静脉治疗前即完成评估 患者因素 治疗因素治疗因素 器材因素器材因素 最初选择的通路器材帮助病人完成全程治疗最初选择的通路器材帮助病人完成全程治疗 主动静脉治疗的现状主动静脉评估率很低主动静脉评估率很低口头评估，无具体的实施方案口头评估，无具体的实施方案评估没有形成制度化、流程化评估没有形成制度化、流程化静脉输液渗出和外渗多见静脉输液渗出和外渗多见静脉炎多见静脉炎多见现状分析护理队伍本身护理队伍本身 静脉输液与静脉治疗的概念不清静脉输液与静脉治疗的概念不清 缺乏主动静脉治疗的理念缺乏主动静脉治疗的理念 对静脉治疗的发展不关心对静脉治疗的发展不关心 缺乏管理者的管理和推动缺乏管

6、理者的管理和推动被动静脉治疗VS主动静脉治疗接诊病人不做任何关于最适合的血管通道器材的评估使用传统的外周静脉治疗频繁更换外周静脉器材外周静脉损伤或被迫使用急性期CVC接诊病人对多因素评估使用最适合病人需要 的血管通路器材病人使用最初选定通道器材完成全部治疗且并发症的发生降至最低 成功穿刺成功穿刺 血管保护血管保护 安全留置安全留置树立安全的输液理念如何达到输液治疗的最佳效果u怎样减少穿刺次数怎样减少穿刺次数? ?u怎样减少并发症怎样减少并发症? ?u怎样减少病人的费用怎样减少病人的费用? ?u如何提高病人满意度如何提高病人满意度? ?u如何减少临床护理人员的劳动强度如何减少临床护理人员的劳动强

7、度? ?合理选用器材合理选用合理选用VADVAD需考虑的三大因素需考虑的三大因素 患者因素患者因素 病人偏好，治疗费用，血管情况等病人偏好，治疗费用，血管情况等 治疗因素治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素等治疗时间、用药方式、药物因素等 器材因素器材因素 外周外周/ /中心静脉导管中心静脉导管 短期，中期，长期导管短期，中期，长期导管 单腔，多腔单腔，多腔 治疗方案的评估输液目的输液目的输液疗程输液疗程输液速度输液速度溶液性质溶液性质 - -渗透压渗透压 -PH -PH值值渗透压同渗容摩与同渗重摩（每升同渗容摩与同渗重摩（每升/ /千克水中溶质的溶度）千克水中溶质的溶度） 液体的渗透压的单

8、位为液体的渗透压的单位为mOsm/l mOsm/l 正常人血液的渗透压正常人血液的渗透压= 280 - 295 mOsm/l = 280 - 295 mOsm/l 化学性静脉炎的风险化学性静脉炎的风险 化学性静脉炎可能会导至内渗，外溢，血栓性静脉炎和化学性静脉炎可能会导至内渗，外溢，血栓性静脉炎和血栓血栓 渗透压及细胞容积 低渗 等渗 高渗 渗透压例举部分药物 药物药物 渗渗透压透压 阿霉素阿霉素 280 280 5-FU 650 5-FU 650 环磷酰胺环磷酰胺 352 352 长春新碱长春新碱 610 610 3%3%氯化钠氯化钠 1030 1030 TPN 1400 TPN 1400

9、甘露醇甘露醇 1098 1098 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 1190 1190 50%50%葡萄糖葡萄糖 2526 2526 pHPHPH反映溶液反映溶液H H离子浓度离子浓度 酸性 = pH 碱性碱性= = pH pH 风险风险 pH 4.1 pH 8 8将严重破坏组织细胞将严重破坏组织细胞 常见肿瘤化疗药物 药物药物 稀释药物稀释药物 PH 渗透压渗透压顺鉑顺鉑 NS0.05-2mg/ml 3.5-6 -300 柔红霉素柔红霉素 NS100ml 4.5-6.5 -300 表阿霉素表阿霉素 2mg/ml 3 紫杉醇紫杉醇 0.3-1.2mg/ml 4.4-6.5 长春碱长春碱 NS1mg/m

10、l 3.5-5 278 格拉司琼格拉司琼 1mg/ml 4.7-7.3 290 常见的刺激性及发疱剂 能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物炎的称为刺激性药物 严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂 , ,犹如烧灼犹如烧灼感感 常见的刺激性及发疱剂病人情况的评估病种、病情、病程病种、病情、病程年龄、性别年龄、性别病人的活动状态病人的活动状态病人的配合程度病人的配合程度皮肤状态皮肤状态穿刺部位的评估穿刺部位的选择穿刺部位的选择静脉能见度静脉能见度静脉弹性静脉弹性静脉瓣静脉瓣静

11、脉直径静脉直径穿刺的难易度穿刺的难易度完整的静脉治疗方案正确的药物治疗方案正确的输液器材选择最佳的临床效果输液通道优选的优点最大限度保护血管最大限度保护血管提高病人治疗效果提高病人治疗效果由于减轻劳动、减少材料使用而节省资金由于减轻劳动、减少材料使用而节省资金由于降低并发症的发生而省资金由于降低并发症的发生而省资金便于早期、顺利的进行输液治疗便于早期、顺利的进行输液治疗提高病人的满意度提高病人的满意度最新行业标准最新行业标准 2014 2014年年5 5月月1 1日实日实施施 最新行业标准药物渗出 静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组

12、织的周围组织药物外渗 静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织的周围组织药物外溢 在药物配置过程中，药物意外溢出暴露于环境中在药物配置过程中，药物意外溢出暴露于环境中如皮肤表面、台面、地面等如皮肤表面、台面、地面等最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准最新行业标准在注射的工作区为每一个工作人员放置一个安全盒；在注射的工作区为每一个工作人员放置一个安全盒；

13、 不 要 用 手 从 注 射 器 上 取 下 污 染 的 针 头 ；不 要 用 手 从 注 射 器 上 取 下 污 染 的 针 头 ；不 要 携 带 使 用 过 的 注 射 器 在 工 作 区 行 走 ；不 要 携 带 使 用 过 的 注 射 器 在 工 作 区 行 走 ；不 要 用 手 对 医 疗 废 弃 物 进 行 分 类 ；不 要 用 手 对 医 疗 废 弃 物 进 行 分 类 ；防 刺 容 器 不 应 装 得 太 满 （防 刺 容 器 不 应 装 得 太 满 （ 3 / 43 / 4 ） ；） ； 在注射结束后应尽快收集安全盒。在注射结束后应尽快收集安全盒。 最新行业标准加药后、输液后

14、正确徒手操作加药后、输液后正确徒手操作针刺伤视作违规静脉血管直径及血流量头静脉头静脉 6mm 40 ml/min 6mm 40 ml/min 贵要静脉贵要静脉 8mm 95 ml/min 8mm 95 ml/min 腋静脉腋静脉 16mm 333 ml/min 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 19mm 800 ml/min 无名静脉无名静脉 19mm 800 ml/min 19mm 800 ml/min 上腔静脉上腔静脉 20mm 2000-2500 ml/min 20mm 2000-2500 ml/min 高渗溶液或刺激性药物可被高流速和

15、大流量的血液迅速稀高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散释和播散外周短导管-留置针 成人外周短导管保留时间成人外周短导管保留时间72-96h72-96h；儿童如无并发症发生，；儿童如无并发症发生，可用至治疗结束可用至治疗结束 成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔除下肢导管，和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔除下肢导管，换用上肢静脉。换用上肢静脉。 持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养、持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养、PHPH值低于值低于5 5或或高于高于9 9

16、的液体或药物，以及渗透压的液体或药物，以及渗透压 大于大于600mOsm/L600mOsm/L的液体等药物时的液体等药物时 不使用外周静脉输注不使用外周静脉输注外周中长导管 成人外周中长导管保留时间成人外周中长导管保留时间2-42-4周周 中长导管常规使用肘部置管中长导管常规使用肘部置管 当治疗时间持续可能超过当治疗时间持续可能超过6 6天时，应使用中长导管或天时，应使用中长导管或PICC PICC 持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养、持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养、PHPH值低于值低于5 5或高于或高于9 9的液体或药物，以及渗透压大的液体或药物，以及渗透压大600mOsm/L600

17、mOsm/L的液体等的液体等药物时不使用外周静脉输注药物时不使用外周静脉输注短期CVC 留置时间不超过留置时间不超过30 days30 days 优点优点 适用于急救期的静脉治疗适用于急救期的静脉治疗 可用于监测中心静脉压可用于监测中心静脉压 规格型号全规格型号全 缺点缺点 插管操作较为复杂，损伤较大插管操作较为复杂，损伤较大 可能发生血气胸，大血管穿孔，威胁到生命安全可能发生血气胸，大血管穿孔，威胁到生命安全 感染的发生率高（感染的发生率高（10001000个导管日为个导管日为5.35.3） 其他并发症发生也较多其他并发症发生也较多 需要频繁更换导管需要频繁更换导管 由医生置管由医生置管 隧

18、道式CVC 在手术室或导管室留置 由医生置管 中期到长期使用 末端到达上腔静脉 末端开口式或三向瓣膜式导管 硅胶或聚脲胺脂材质 单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格 Cuff （套袖） 导管外壁上的抗感染材料的“套袖” 导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定 输液港 留置时间无明确限定留置时间无明确限定 在手术室或导管室埋置在手术室或导管室埋置 注射座留置胸部或上臂注射座留置胸部或上臂 导管末端到达上腔静脉导管末端到达上腔静脉 导管可以是末端开口式或三向瓣膜式导管可以是末端开口式或三向瓣膜式 单腔或双腔，儿童至成人规格单腔或双腔，儿童至成人规格 必须用用无损伤针

19、穿刺注射座必须用用无损伤针穿刺注射座 钛合金、不锈钢或塑料的注射座钛合金、不锈钢或塑料的注射座 撤除输液港需要一次小小的手术撤除输液港需要一次小小的手术 PICC 尚未确定留置时间尚未确定留置时间 国内文献推荐为国内文献推荐为1 1年年 CDC 2002CDC 2002美国疾控中心美国疾控中心2002 2002 PICC是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治疗 AHRQ 2002 AHRQ 2002 美国卫生研究及质量机构美国卫生研究及质量机构2002 2002 PICC PICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症发症 推荐意见-PI

20、CC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行 儿科患者长期输液推荐使用儿科患者长期输液推荐使用PICC PICC 优先选择贵要静脉优先选择贵要静脉 中心静脉导管置管时，需使用最大限度的无菌屏障中心静脉导管置管时，需使用最大限度的无菌屏障 无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管翼型部分，不能无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管翼型部分，不能直接粘贴在穿刺点处直接粘贴在穿刺点处 所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管功也不得再次送入血管记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更

21、换日期、时间，并记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间，并签名签名 置管后常规进行胸片检查，确定导管尖端位置，并排除置管后常规进行胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸气胸 保证导管尖端位置于上腔静脉的下保证导管尖端位置于上腔静脉的下1/31/3到上腔静脉与右心到上腔静脉与右心房的连接处房的连接处 三向瓣膜PICC特点 可修复的连接器 可冲洗的支撑导丝可修复的连接器 高级医用硅胶材质导管尖端圆润封闭、三向瓣膜设计60厘米全程显影三向瓣膜的特点 负压时阀门向内打开，可抽血 正压时阀门向外打开，可输液 平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险 PICC耐高压PICC导管 新一代全能型新一代全能型PICC 高流速高流速, ,多通路多