2022年低血容量休克复苏指南

1、低血容量(rngling)休克复苏指南第一页，共五十页。低血容量(rngling)休克 n低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致(dozh)的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 n低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（ODS ）n推荐意见推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其：应重视临床低血容量休克及其危害危害 第二页，共五十页。传统的诊断传统的诊断(zhndun)依据依据 n精神状态改变、皮肤(p f)湿冷、收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（

2、20mmHg）、尿量0.5ml/（kgh）、心率100次/分、中心静脉压（CVP）5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）8mmHg等指标 第三页，共五十页。n推荐意见：传统的诊断推荐意见：传统的诊断(zhndun)指标对低血指标对低血容量休克的早期诊断容量休克的早期诊断(zhndun)有一定的局限性有一定的局限性 n推荐意见：低血容量休克的早期诊断，推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与剩余碱检测应该重视血乳酸与剩余碱检测 第四页，共五十页。n推荐意见：应当警惕低血容量休克病程推荐意见：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(qu

3、yn) n组织细胞缺氧是休克的本质休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷（ATP）生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。 第五页，共五十页。n推荐意见推荐意见(y jin)：低血容量休克早期复苏过：低血容量休克早期复苏过程中，要在程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输发生之前尽早改善氧输送送 n通过吸氧增加血氧分压应该对提高氧输送有效 （早期吸氧）第六页，共五十页。n推荐意见推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动

4、态观察其变化。的血流动力学监测并动态观察其变化。n推荐意见推荐意见7：对于：对于(duy)持续低血压病人，应持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测。采用有创动脉血压监测。第七页，共五十页。n推荐推荐(tujin)意见：对低血容量休克病人，应意见：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间 第八页，共五十页。n动脉血乳酸(r sun)浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸(r sun)增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸(r sun)监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是，血乳酸(r

5、 sun)浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸(r sun)初始水平及高乳酸(r sun)持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。 第九页，共五十页。n剩余碱可间接反映(fnyng)血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时剩余碱下降，提示乳酸血症的存在。剩余碱与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。 第十页，共五十页。n推荐意见：积极纠正低血容量休克的病推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。因是治疗的基本措施。n推荐意见推荐意见10：对于出血部位明确、存在活：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽

6、快进行手术或动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血。介入止血。n推荐意见推荐意见11：应迅速利用包括超声和：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要手段在内的各种必要(byo)方法，检查与评估方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。出血部位不明确、存在活动性失血的病人。第十一页，共五十页。液体液体(yt)复苏复苏 n液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐 水 和 等 张 平 衡 盐 溶 液 ) 和 胶 体 溶 液(jiotrngy)(如白蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。第十二页，共五十页。ISF 11 L3 L体重(tz

7、hng) 70kg第十三页，共五十页。总 结n水可以(ky)自由从各间隙进出n电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流n正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人, 70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014 组织间液（ISF）1611 血浆（PV）43血容量（BV）75第十四页，共五十页。 可能用于维持循环容量的各种( zhn)溶液晶体(jngt)溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体全血新鲜(xn xin)冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉第十五页，共五十页。问 题病人体重70 k

8、g，如果失血500 ml，需要补充血容量(rngling)。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected第十六页，共五十页。用5%GS补充(bchng) 当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终(zu zhn)达到一个新的平衡组织(zzh)间液血浆细胞内液第十七页，共五十页。5%GS 用量其中(qzhng)expected PV in

9、crement = 0.5 LDistribution volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS补充(bchng)时的用量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected第十八页，共五十页。第十九页，共五十页。静脉(jngmi)输注RL后nRL液在细胞外液自由出入(chr)。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液第二十页，共五十页。RL的用量RL用量其中(qzhng)expected PV increment = 0.5 LDistribut

10、ion volume = 细胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected第二十一页，共五十页。第二十二页，共五十页。白蛋白的用量n1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水， 25% albumin 100ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml = 375 mln病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆(xujing)容量400 ml第二十三页，共五十页。结 果n5%GS需要输注7.0 LnRL液需要输

11、注2.3 Ln采用晶体液扩容，需要的液体量明显(mngxin)超过胶体溶液第二十四页，共五十页。临床常用(chn yn)晶体液n葡萄糖液n氯化钠溶液(rngy)n复方氯化钠溶液（林格氏乳酸盐）第二十五页，共五十页。晶体液和细胞(xbo)外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞(xbo)外液的成分十分相似第二十六页，共五十页。晶体(jngt)液n补充(bchng)功能性细胞外液n增加肾小球滤过率n补充电解质n价廉n时效短第二十七页，共五十页。第二十八页，共五十页。第二十九页，共五十页。第三十页，共五

12、十页。临床(ln chun)常用的胶体溶液n血浆n白蛋白n羟乙基淀粉(万汶) 2020世纪世纪6060 7070年代年代(nindi)(nindi)n明胶制剂(琥珀酰明胶注射液) 19111911年年n右旋糖酐(低分子右旋糖酐) 19461946年年第三十一页，共五十页。胶体溶液(jiotrngy)的特点n扩容效果(xiogu)好，增加血容量 n增加心输出量n增加氧转运量 n增加营养性血流量n组织水肿少n过敏 、价格比较昂贵第三十二页，共五十页。使用(shyng)胶体液的理由n输入量少n组织水肿少n快速充分地恢复(huf)全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合第三十三页，共五十页。高

13、渗晶胶体高渗晶胶体(jio t)n霍姆注射液(高渗氯化钠和羟乙基淀粉的混合物) 7.6% 的羟乙基淀粉溶于 4.2% 的生理盐水，1ml 霍姆大概可以扩容 34mln初始的10-20 mL，应缓慢输入，并密切观察病人（防止可能发生的过敏样反应），之后每 250ml 应在 10-30 分钟内输入，一般(ybn)一次用量不宜超过 750ml 第三十四页，共五十页。胶体(jio t) n万汶是 6% 的羟乙基淀粉溶于 0.9% 的生理盐水 1ml万汶大概可以扩容 34mln说明书，每日最大剂量按体重33 mL/kg（一般一次用量不宜(by)超过 1500ml ，有些材料认为不宜(by)超过 1000

14、ml ）第三十五页，共五十页。第三十六页，共五十页。n推荐意见推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时：应用人工胶体进行复苏时,应应注意不同人工胶体的安全性问题注意不同人工胶体的安全性问题 n推荐意见推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（晚期苏的疗效与安全性方面有明显差异（晚期预后）预后） n推荐意见推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须：为保证液体复苏速度，必须(bx)尽快建立有效静脉通路尽快建立有效静脉通路 第三十七页，共五十页。n推荐意见推荐意见15：对于血红蛋白

15、低于：对于血红蛋白低于70g/L的失血性休克病的失血性休克病人，应考虑输血治疗。人，应考虑输血治疗。n推荐意见推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充：大量失血时应注意凝血因子的补充n输血原则为:限制性输血比非限制性输血好；单输红细胞比输全血好；输去白细胞血比不去白细胞血好。n推荐意见推荐意见17：在积极进行容量复苏状况：在积极进行容量复苏状况(zhungkung)下，下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。用血管活性药物。第三十八页，共五十页。失血性休克(xik)补液原则n失血后立即开放两条静脉n先晶体后胶体(j

16、io t)的原则：20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体(jio t)液（晶体和胶体(jio t)的比例为3:1或4:1） 并酌情输血浆、凝血因子第三十九页，共五十页。n失血小于1000ml （20%血容量失血）或血红蛋白低于70g/L给予输血 晶体+胶体和浓缩红细胞比例为2.5:1n大量失血时应注意凝血因子的补充失血大于2500ml （50%血容量失血）输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆(xujing)及凝血物质第四十页，共五十页。感染性休克(xik)补液原则n如果患者为感染性休克，那么患者只是由于血管的扩张和

17、毛细血管通透性增加导致有效血容量下降，此时可以在使用激素和血管收缩药来控制血压，补液可以早期选用胶体（晶体和胶体的比例为1:1），用胶体中的大分子物质来堵塞毛细血管增大的间隙，降低(jingd)血管的通透性，原则上不补全血。同时控制感染（抗生素、去处感染源等）第四十一页，共五十页。n推荐意见推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规极病因处理与容量复苏；不主张常规(chnggu)使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠 n代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于

18、组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20 。第四十二页，共五十页。n推荐意见推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常及时复温，维持体温正常 n严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象。低体温往往伴随(bn su)更多的血液丢失和更高的病死率。低体温( 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%n推荐意见推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不：传统临床指

19、标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。能作为复苏的终点目标。第四十四页，共五十页。n推荐推荐(tujin)意见意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。应参考这两项指标。 n血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于平均动脉压和尿量。以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmol/L)极为关键, 在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的生存率明显增加。第四十五页，共五十页。n推荐意见推荐意见22：剩余碱的水平：剩余碱的水平(shupng)与预后密与预后密切相关，复苏时应动态监测切相关，复苏时应动态监测 n剩余碱可反映全身组织酸中毒的程度。剩余碱水平与创伤后第一个24小时晶体和血液补充量相关，剩余碱加重与进行性出血大多有关。对于剩余碱增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。 第四十六页，共