外科临床护理工作日志表

1、 临床护理工作日志表指导老师：王英学生姓名 夏敏 所在学校 湖州师范学院 完成日期: 2014/1/4一、接诊该患者第一天 （ 12-19 ）书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）； 熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一） 、病人的一般情况病人: 林春妹 床号: 451-008 年龄: 51岁 住院号: 885231 入院日期: 2013-12-19 手术日期: / 过敏史: 无 手术史：

2、无 职业 无业人员 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 胆囊结石三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉 右上腹疼痛一天患者1天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院就诊，急查CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。患者既往体键，否认高血压 、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。入院时，患者神志清，精神可，主诉右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发

3、热，查体右上腹压痛。医嘱予外科级护理，半流低脂饮食，抗炎解痉治疗。护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。跌倒评分1分，Braden评分4+4+4+4+3+3=22分。体格检查：T36.8 P74次/分，BP110/60mmHg，R19次/ 分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。神经系统无异常。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，有压痛伴反跳痛，未触及肿块，下腹部见一长约15cm的横行陈旧性瘢痕，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛、

4、Murphy征阳性。肝浊音界在正常范围，肝区，肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。肠鸣音4-6次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。体格检查详细点，就是这样。你自己改一下，如上面的格式2013-12-19 CT：胆囊结石。2013-12-19 红细胞 4.30X1012/L； 血小板 199X109/L；白细胞 7.31X109/L；血红蛋白131g/L；2013-12-19 葡萄糖（急诊） 5.5mmol/L； C-反应蛋白（急诊）<5.0mg/L； 淀粉酶（急诊） 106U/L；2013-12-19 活化部分凝血活酶31.3秒；凝血酶时间18.2秒；凝血酶原时间12.5秒；纤维蛋白原2.

5、57g/L。四） 、今日治疗医嘱: 静脉用药 口服用药：12-19 抗感染：特治星针（哌拉西林他唑） 12-21乙哌立松片（妙纳） 12-24 ？乌司他丁针 12-24 ？ 氨甲苯酸针st 12-24 镇痛：帕瑞昔布针（特耐）st 12-24 保胃：埃索美拉唑钠针（耐信针） 治疗/护嘱: 外护 II 级 饮食： 半流低脂 药物一栏表药名/类别作用机制剂量给药途径护理措施给药时间特治星针敏感细菌所致的呼吸道感染，泌尿道感染，腹腔内感染，皮肤及软组织感染，腹腔内感染，皮肤及软组织感染 ，细菌性败血症，妇科感染，患中性粒性细胞减少症病人的细菌感染，骨与关节感染。4.5g ivgtt1. 对青霉素类，

6、头孢菌素类药物或B内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。2. 定期检查肝、肾功能，造血功能，凝血指标。妊娠和哺乳妇女慎用。q8h乌司他丁针用于：急性胰腺炎；慢性复发性胰腺炎；急性循环衰竭的抢救辅助用药。30万uivgtt1. 有药物过敏史、对食品过敏者或过敏体质患者慎用。2. 使用时须注意，本品溶解后应迅速使用。3. 偶见过敏，出现过敏症状应立即停药，并适当处理。qd氨甲苯酸针血液科,白血病,出血性疾病0.5gIvgtt1. 应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性。对于有血栓形成倾向者(如急性心肌梗死)宜慎用。 2. 一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器

7、功能，特别是急性肾功能衰竭。 3. 慢性肾功能不全时用量酌减，给药后尿液浓度常较高。St帕瑞昔布针本品可用于手术后疼痛的短期治疗。临床上可用于中度或重度术后急性疼痛的治疗。40mgIvgtt1.使用乳酸林格氏液或含50g/L(5%)葡萄糖的乳酸林格氏液配制，帕瑞昔布会在溶液中发生沉淀，故不推荐使用。2. 患者一旦出现皮疹，粘膜损伤，或其它超敏征兆，应停止帕瑞昔布治疗。St耐信针适用于消化性溃疡、胃食管反流等疾病40mgIv1 当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时，如果出现异常症状(如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)，应先排除恶性肿瘤的可能性。因为使用本品治疗可减轻症

8、状，延误诊断。 2 使用质子泵抑制剂可能会使胃肠道感染(如沙门氏菌和弯曲菌)的危险略有增加。3 不推荐本品与阿扎那韦联合使用。Bid妙纳适用于颈肩臂综合征、肩周炎、腰痛症等，改善肌紧张状态。50mgpo1. 用药期间不宜驾驶车辆或操作机械。肝功能障碍患者慎用。2. 偶有休克现象，肝、肾功能、红细胞计数、血红蛋白值异常，当出现上述情况时，应停止用药。TidPc五） 、今日辅助检查 无六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）目标评价精神/神经系统神经系统：神志清，精神可 能与医务人员交流、

9、平静、应对恰当。无性格行为改变，定向力好，反应敏捷。呼吸系统呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清 、R：20次/分，循环系统心血管系统： 血压122/83mmHg，心率72次/分，心律正常 消化系统消化系统：， 实验检查 12-20总蛋白 62.6g/L；白蛋白35.9g/l 1. 营养失调：高于机体需要量： 患者意识到饮食的重要性并能合理饮食1.进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。2.术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过度到低脂饮食。患者意识到饮食的重要性并能合理饮食泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：自主排尿。皮肤肌肉骨骼系统：皮肤肌肉骨骼系统 皮肤巩膜无黄染 安全

10、/ 疼痛/ 舒适：跌倒评分1分，BS评分4+4+4+4+3+3=22分。右上腹疼痛一天右上腹肌紧张，有压痛，无反跳痛急性疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关患者自觉疼痛缓解1.评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素。2.评估疼痛与饮食、休息、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据。3.对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆，解痉镇痛药物，以缓解疼痛患者自觉疼痛缓解心理认知能力正常，但对疾病相关知识不了解，担心疾病预后。家庭经济一般，担心医疗费用。目前最大的愿望是能早日康复出院。家属对患者的健康关心，给予患者家庭心理支持。1. 焦虑：与担

11、心疾病预后、缺乏疾病相关知识，担心医疗费用有关2. 知识缺乏：与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关无焦虑情绪；情绪稳定，了解疾病相关识，能积极配合治疗。A评估 患者焦虑程度及对疾病的认知程度T措施 宣教1.多与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。2.通过疾病相关知识教育使其正确认识对待疾病，了解目前病情及治疗方案，积极配合治疗。3.适当介绍药物作用及注意事项。4.鼓励家属多予患者家庭心理支持。患者了解胆石症和腹腔镜手术的相关知识，焦虑情绪缓解。六） 、一天的护理总结报告班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的

12、检查等)：2013-12-24 患者在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，现术毕返房，全麻已清醒，呼吸平稳。腹软，腹部创口敷料干燥。术中带回引流管接一次性引流袋，在位通畅，排50ml血性液。双下肢活动自如。医嘱予外科护理常规，禁食，3L/分鼻塞持续给氧，床头心电监护，血氧饱和度监测，抗炎、补液、止血治疗，护理上密切观察生命体征及腹部体征变化，做好引流管的护理。现取平卧位，待生命体征平稳后取自主体位。Braden评分4+4+1+3+2+3=17分，做好跌倒及压疮宣教。本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？ 1. 予测量生命体征、系统体格检查。评估患者腹部体征的变化、疼痛程度、夜眠休息情况，密切

13、观察引流液的色、量、性质变化。2. 遵医嘱予抗炎、补液、止血治疗，观察药物的疗效及副作用。3. 协助日常生活护理，如口腔护理，定期翻身，防止压疮，满足患者生活需要。4. 做好病人术后心理护理及饮食，休息，防跌倒等宣教，密切观察患者小便情况，告知患者及家属，如发现引流液有异常情况及时通知。病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：患者神志清，精神软，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，生命体征平稳，腹部创口敷料干燥，腹腔引流管在位通畅，排50ml血性液。 Braden评分4+4+1+3+2+3=17分。 下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察病人生命体征、腹部体征，密切观察引流

14、液的色、量、性质变化。观察情绪、注意评估疼痛程度，小便情况，防跌倒及压疮。 注意观察有无胆瘘、高碳酸血症等并发症出现。 二、 患者动态病情变化及护理 书写目的：为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。 熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理 熟悉患者实验室检查指标的变化及意义 明确该患者住院期间给予的健康宣教内容一）、 病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）患者1天前，在进食后出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难，无尿频、尿急、尿痛，

15、遂来我院就诊，急查CT:胆囊结石。门诊拟“胆囊结石”收入院。患者既往体键，否认高血压 、糖尿病病史，否认肺结核、乙肝等传染病病史，否认外伤史，手术史，否认食物药物过敏史。入院时，患者神志清，精神可，主诉右肩背部疼痛明显，无恶心、呕吐，无寒战、发热，查体右上腹压痛。医嘱予外科二级护理，半流低脂饮食，抗炎解痉治疗。护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。跌倒评分1分，BS评分4+4+4+4+3+3=22分。2013-12-19CT：胆囊结石。2013-12-19 红细胞 4.30X1012/L； 血小板 199X109/L；白细胞 7.31X109/L；血红蛋白131g/L；2013-12-19

16、 葡萄糖（急诊） 5.5mmol/L； C-反应蛋白（急诊）<5.0mg/L； 淀粉酶（急诊） 106U/L；2013-12-19 活化部分凝血活酶31.3秒；凝血酶时间18.2秒；凝血酶原时间12.5秒；纤维蛋白原2.57g/L。2013-12-20ABO亚型0型，RH血型初筛阳性。2013-12-23 普放 心影增大，查心电图无异常。2013-12-26 白蛋白 30.8g/L；血清钾4.07mmol/L；尿素氮4.5mmol/L；肌酐（酶法）59umol/L。2013-12-26红细胞 3.82X1012/L；白细胞12.41X109/L；血红蛋白115g/L；血小板157X109

17、/L.二）、治疗变化：同前三）、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较）肝功能检查项目12-2012-2612-31总胆红素（mol/L）1186总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)62.635.960.330.869.737.7丙氨酸氨基转移酶 ( U/L)62112103天冬氨酸氨基转移酶 ( U/L)327562 出凝血检查项目12-20凝血酶原时间（秒）13.6凝血酶原活动度（%）90活化部分凝血活酶（秒）37.1APTT比值（%）1.03 血常规项目（单位）12-2012-2612-31白细胞*109/L5.7212.415.02中性粒细胞0.5940.8380.594血

18、小板*109/L178157174红细胞*1012/L4.063.824.11血红蛋白（g/L）123115126B超 12-21 慢性胆囊炎 胆囊结石 脂肪肝X线 12-23 心影增大心电图 12-23 正常范围心电图病理 12-31 胆囊结石伴胆囊慢性炎CT 1-2 右肺下叶结节 心包少量积液 胆囊术后改变四）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施日期护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2013-12-19急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关患者自觉疼痛缓解1.评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素。2.评估疼痛与饮食、

19、休息、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据。3.对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆，解痉镇痛药物，以缓解疼痛2013-12-25患者自觉疼痛缓解2013-12-19营养失调：高于机体需要量患者意识到饮食的重要性并能合理饮食1.进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。2.术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过度到低脂饮食。2013-12-20患者意识到饮食的重要性并能合理饮食2013-12-19知识缺乏缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识患者了解胆石症和腹腔镜手术的相关知识1.通过疾病相关知识教育使其正确认识对待疾病。2.使患者了解目前病情及治疗方案，

20、告知患者腹腔镜胆囊切除术的相关知识，使其积极配合治疗。2013-12-19患者了解胆石症和腹腔镜手术的相关知识 2013-12-19焦虑与担心疾病预后、担心医疗费用有关无焦虑情绪；情绪稳定，能积极配合治疗。 1.评估患者焦虑程度及原因2.经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。3.鼓励家属多予患者家庭心理支持。2013-12-19患者对自己的疾病预后仍比较担心。2013-12-20病人情绪稳定，能积极配合治疗。 2013-12-24潜在并发症：胆瘘无潜在并发症的发生1.观察生命体征、腹部体征及引流液情况。2.如病人出现发热、腹胀和腹痛等腹

21、膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。无潜在并发症的发生2013-12-24潜在并发症：高碳酸血症无潜在并发症的发生1.术前病人应进行呼吸功能锻炼，避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物。2.术后常规低流量吸氧，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，促进机体内CO2排出。无潜在并发症的发生五）、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊炎、胆结石的“金标准”，但许多患者，尤其是伴有各器官慢性疾病的患者，常规检查时虽然脏器功能正常，但往往有潜在的功能不全，由于手术或麻醉的创伤，可能导致心肺功能的异常甚至死亡的危险，所以做好围手术期的护理是手术成功的关键。现概括如下，术前护理：术前宣教，做好心理疏导，使患者在最佳的心理状态下接受手术治疗。协助完成各项必要的检查，详细询问病史，有无手术禁忌证，尤其重要的是术前一定要仔细行肝、胆、脾、胰超声检查，明确胆管内结石，这对近期有急性发作的患者尤为重要。还应了解胆囊的大小，胆囊壁的厚度有无结石嵌顿等，对手术前预测手术难度有一定作用;术前准备：按剖腹术常规准备整个腹腔，对脐部可用酒精松节油擦洗，达到彻底清洁。术前2天禁食豆类，牛奶等易产气体的食物，以免因消化道胀气影响手术，术前68小时绝对禁食水。对有