外科重症监护精华版

1、第七章外科重症监护第一节概述重症监护病房（ICU），又称加强监护病房，是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备。对重症病人进行生理功能监测和及时有效治疗护理的专门单位。（一）ICU设置及仪器设备ICU的设置应根据医院规模、病种、技术和设备条件而定。一般认为，病床在500张以下的综合性医院可设综合性ICU，为各专业服务，其床位数可占医院病床数的3%6%；500张床位以上的医院应设有专科ICU；而专科医院，如心脏外科、脑外科，其ICU床位可适当增加。ICU的基本监测治疗设备包括：多功能监测仪、心排血量测定仪、有创动、静脉测压装置、脉搏血氧饱和度仪、呼气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸机、

2、氧治疗用具、心电图机、除颤器、输液泵、注射泵及各种急救用具等。（二）ICU的人员结构及要求ICU主任全面负责医疗、教学、科研和行政管理工作。护士长12名。负责护理和护士培训并参与行政管理工作。护士总数与病床数之比为3：14：1。合格的ICU护士应具备以下条件：从事临床护理工作2年以上或经过ICU培训的执业护士具有独立工作和处理应急问题的能力良好的身体素质、较强责任心、准确判断力及冷静、敏捷具有一定的外语基础，善于学习及更新知识掌握非语言沟通的技巧熟练掌握各种仪器的使用方法，故障排除及保管方法， 能识别正常和常见的异常心电图，诊断及处理一般心律失常（三）收治对象ICU主要收治经过严密监测、积极治

3、疗和加强护理后有可能恢复的各类重危病人，主要包括：重创、大手术及器官移植术后需要监测器官功能；各种原因引起的循环功能失代偿；可能发生呼吸衰竭；严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；麻醉意外、心脏停搏复苏后。 第二节重症病人的监测和护理ICU收治的疑难危重病种涉及多学科，主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，对收集的临床资料进行综合分析以做出正确诊断；及时预测和发现病人的病情变化和发展趋势，以采取有效的治疗措施，防止病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病；经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。（一）血流动力学的监测和护理1

4、.血流动力学监测（1）平均动脉压（MAP）：是指心动周期的平均血压，正常值70105mmHg。MAP舒张压13（收缩压舒张压）。结合其他血流动力学指标，能评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况，有助于随时发现血压变化。（2）中心静脉压（CVP）：是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标，正常值为612cmH2O。CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。使用呼吸机时，胸腔内压力增高，可影响CVP，故在测CVP时，应暂停使用呼吸机。（3）肺动脉楔压（PAWP）：能比较准确地反映整个循环情况，有助于判定左心室

5、功能，反映血容量是否充足，正常值为0.81.6kPa。PAWP2.40kPa，说明血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水肿；PAWP2.40kPa是诊断急性肺损伤和ARDS的重要指标。（4）肺毛细血管楔压（PCWP）：一般情况下，能较好地反映左心房平均压及左心室舒张末期压。PCWP0.8kPa，表示心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应参考血细胞比容及血浆胶体渗透压，选择不同输液补充；若PCWP2.40kPa，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量增加或维持不变。（5）平均肺动脉压（MPAP）：正常值为1.472.0kPa。MPAP升高

6、常见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；肺动脉瓣狭窄会出现MPAP降低。（6）心排血量（CO）：指每分钟心脏的射血量，由心脏每搏排出量×心率而得，是监测左心功能的最重要指标，正常值为56Lmin。其降低的原因为回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高的原因则是回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。（7）每搏排血量（SV）：指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人在安静、平卧时，SV为6090mlbeat。SV与心脏前负荷、心肌收缩力及后负荷有关。（8）心脏指数（CI）：是指每分钟每平方米体表面积的心排血量，正常值为2.84.2L（min&

7、#183;m2）。CI2.5L（min·m2），提示可能出现心力衰竭；CI1.8L（min·m2），则提示为心源性休克。（9）体循环阻力指数（SVRI）：体循环阻力表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的主要指标。当血管收缩剂使小动脉收缩或因左心室衰竭、心源性休克、低血容量性休克等原因使心搏血量减少时，SVRSVRI均增高；相反，血管扩张剂、贫血、中度低氧血症可导致SVRSVRI降低。（10）肺循环阻力指数（PVRI）：是监测右心室后负荷的主要指标。正常情况下，肺循环阻力只是SVR的16。当肺血管病变时，PVRPVRI增高，从而增加右心室后负荷。（11）左室做

8、功指数（LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收缩功能的反映，正常值为4560g·mm2。当心肌收缩性降低时，表现为CI和LVSWI降低，提示可应用正性心肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助；而LVSWI增高则意味着耗氧量增加，适当应用-肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保护作用。（12）右室做功指数（RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功，是右心室收缩功能的反映，其意义与LVSWI相似，正常值为510g·mm2。2.监测血流动力学静脉置管病人的护理（1）心理护理：监测血流动力学的静脉置管术属于有创性操作技术，病人缺乏有关导管穿

9、刺注意事项等方面的知识，存在恐惧心理。穿刺前，应详细介绍置管目的、过程及配合方法，解除病人的心理顾虑，使其积极配合。（2）预防感染：与导管相关的操作应严格按无菌技术进行。导管穿刺点应定期更换无菌敷料。若敷料被浸湿或污染应立即更换。（3）固定并保持管腔通畅：妥善固定导管，各连接处紧密固定，防止脱开导致出血或空气进入。（4）中心静脉导管护理：每日更换输液管道，并准确记录24小时出入液量；不用于输血、静脉取血等用途。（5）肺动脉漂浮导管测压期间的护理：严防因气体进入而引起气栓；经常检查肢体末梢循环情况，观察有无皮肤颜色、脉搏及微血管充盈程度的变化，若有异常应及时通知医生予以处理。测压后应监测和记录生

10、命体征等的变化。（6）拔管后的护理：局部加压固定后敷料覆盖。必要时用沙袋压迫。拔管后24小时内，应注意观察局部有无渗血及肢体肿胀等情况。（二）呼吸功能的监护主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。常用的呼吸功能监测参数如下：1.潮气量（VT） 指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，与年龄、性别、体表面积及机体的代谢情况有关，个体差异较大，正常值为400500ml（57mlkg）。2.肺活量（VC） 指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量，正常值为6575mlkg。肺活量的主要临床意义是

11、判断肺和胸廓的膨胀度。它与性别、年龄、呼吸肌力、肺弹性、呼吸道通畅程度密切相关。3.无效腔气量潮气量（VDVT） 是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能的指标，正常值为O.25O.40。VDVT增加，提示肺泡通气血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少而导致通气不足，产生缺氧和二氧化碳潴留。4.肺内分流量（QSQT） 插入右心飘浮导管后，吸纯氧1520分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，正常值为3%5%，ARDS病人可高达20%以上。5.常用血气分析指标（1）血pH：氢离子活性的负对数，表示血浆酸碱度。成人动脉血pH正常为7.357.45。pH7.35为酸中毒；pH7.45为碱中毒

12、；但pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。（2）动脉血氧分压（PaO2）：指动脉血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力，正常值为10.713.3kPa（80100mmHg）。PaO2能较敏感地反映机体氧合状态，故常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：指动脉血浆中物理溶解的CO2所产生的压力是衡量肺通气和判断呼吸性酸碱紊乱的重要指标。正常值为4.76kPa（3545mmHg）。PaCO2增高表示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时呼吸代偿；PaCO2降低表示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时呼吸代偿。（4）动脉血氧饱和度（SaO2）：是动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与

13、所能结合的最大氧量之比，是反映肺功能状况的指标，正常值为96%±3%（96%100%）。SaO2的高低，取决于血红蛋白的质量。（5）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：SB指全血在标准条件（血氧饱和度100%，体温37，PaCO25.33kPa）下测得的血浆HCO3。AB指在标准条件、隔绝空气状态下，血标本中HCO3的真实含量。SB和AB的正常值均为2227mmolL。AB增高表示代谢性碱中毒或代偿性呼吸性酸中毒；AB降低表示代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒。若ABSB，即PaCO25.33kPa（40mmHg）。提示有CO2潴留；若ABSB，即PaCO25.33kPa（40

14、mmHg），提示有过度换气。（6）缓冲碱（BB）：血液中缓冲碱的总和，正常值为4555mmolL，BB增高表示代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒肾脏代偿；BB降低表示代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒肾脏代偿。（7）剩余碱（BE）：标准条件下，将1L全血滴定至pH为7.40所消耗酸或碱的量，正常值为±3mmolL。BE负值增加，表明代谢性酸中毒；BE正值增加。表明代谢性碱中毒。（8）阴离子间隙（AG）：指非测定的阴离子（UA）和非测定的阳离子（UC）浓度之差。正常值为16mmolL。若AG增高提示体内有酸性物质堆积。（三）其他系统及脏器功能的监护1.中枢神经系统功能监护 重在观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。对于颅脑损伤或手术后的病人，还应监测病人的脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等变化。2.肝功能监护 除应注意观察病人的神志改变、皮肤巩膜有无黄疸外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子等的变化。若病人出现嗜睡、烦噪、神志恍惚。甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等临床症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝昏迷，应注意加强保肝治疗，避免使用有损肝细胞的药物。3.肾功能监护 准确记录每小时尿量、尿比重、