月号太阳结胸证

1、目的要求目的要求:【掌握掌握】 热实结胸证；热实结胸证；【熟悉熟悉】 寒实结胸证；寒实结胸证；【了解了解】 （1）结胸证脉症要点及预后；）结胸证脉症要点及预后； （2）脏结证。）脏结证。含义含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证。成的危重变证。特点特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证。证。分类分类：按病性分：热实结胸、寒实结胸：按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、小结胸按范围分：大结胸、小结胸脏结脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证。：是阴寒内结，虚实夹杂的变证。 （一）结胸辨证（一）结胸辨证n【原文】【原文】

2、問曰：病有結胸問曰：病有結胸，有藏結，其有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。沉，名曰結胸也。(128)解析：解析：结胸结胸证：按之痛证：按之痛-水热互结于胸腹，其证属实水热互结于胸腹，其证属实脉：寸脉浮脉：寸脉浮-热邪盛于胸上，必浮而有力热邪盛于胸上，必浮而有力 关脉沉关脉沉-痰浊结于心下，必沉而有力痰浊结于心下，必沉而有力 1.论结胸与痞证的成因论结胸与痞证的成因 【原文原文】病發于陽，而反下之，熱入因作病發于陽，而反下之，熱入因作結胸，病發于陰，而反下之，因作痞也。結胸，病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。所

3、以成結胸者，以下之太早故也。(131)病病 发于阳发于阳 阳阳-病在表（体质较强）病在表（体质较强）反下之反下之-误下，表邪内入误下，表邪内入热入因作结胸热入因作结胸 表邪内陷，与素停之痰表邪内陷，与素停之痰 饮互结于胸腹饮互结于胸腹发于阴发于阴阴阴-病在里（体质较弱）病在里（体质较弱）反下之反下之-误下，损伤胃气误下，损伤胃气因作痞因作痞-邪热壅聚于心下邪热壅聚于心下补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也 -表解里实已成，方可下之。表解里实已成，方可下之。 否则引邪入里，而成结胸否则引邪入里，而成结胸 （二）热实结胸证（二）热实结胸证 1. 大陷胸汤证大

4、陷胸汤证 表邪误下而形成结胸与发黄的证治表邪误下而形成结胸与发黄的证治 n【原文原文】太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣陽氣內陷，心下因鞕，內陷，心下因鞕，則為結胸，則為結胸，大陷胸湯大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發出，餘處無

5、汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。（黃。（134）太阳病太阳病 脉脉 浮浮-风邪在表风邪在表 动动-正邪相搏，头痛身痛正邪相搏，头痛身痛 数数-主热；未与实邪相结主热；未与实邪相结-主虚主虚 证证 头痛发热、微盗汗出，反恶寒头痛发热、微盗汗出，反恶寒-表未解表未解 宜解表，禁攻下宜解表，禁攻下 反下之转归：反下之转归：结结胸胸 但头汗出但头汗出-郁热上蒸，仅头汗出郁热上蒸，仅头汗出 余处无汗余处无汗-热湿内郁，不能外达热湿内郁，不能外达 齐颈而还齐颈而还-热盛于上，当不下行热盛于上，当不下行 小便不利小便不利-湿热郁滞，气化不行湿热郁滞，气化不行 客气动膈客气动膈 动数变迟动数变迟-邪气内陷，

6、气血不畅邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛膈内拒痛-邪结胸中，气机不通邪结胸中，气机不通 胃中空虚胃中空虚-误下损中，邪乘虚入误下损中，邪乘虚入 短气躁烦短气躁烦-邪阻胸膈邪阻胸膈 心中懊憹心中懊憹-邪热内伏邪热内伏 心下因硬心下因硬-阳热内陷，水热互结阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证治疗：大结胸证-用大陷胸汤用大陷胸汤-泻热逐水泻热逐水 鉴别鉴别-发黄发黄湿热发黄湿热发黄（1）大陷胸汤证）大陷胸汤证【原文原文】 傷寒六七日，結胸熱實，脈沉傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（主之。（135）伤寒伤寒 病程病程：六七日：六七日-多为表

7、邪传里之期多为表邪传里之期 诊断诊断：结胸热实：结胸热实-未经误下，表邪内传，未经误下，表邪内传， 水热结实水热结实 脉脉：沉紧：沉紧-沉主里，紧主痛沉主里，紧主痛 证证心下痛心下痛-水热互结，心下作痛水热互结，心下作痛按之石硬按之石硬-实邪内盛，按之板硬实邪内盛，按之板硬 治疗：大陷胸汤主之治疗：大陷胸汤主之-泻热逐水泻热逐水结胸结胸三证三证（1）少阳兼里实证与大结胸证的鉴别少阳兼里实证与大结胸证的鉴别 【原文原文】傷寒十餘日，熱結在裏，復往來傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，者，此為水結在胸脇

8、也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（大陷胸湯主之。（136）伤寒伤寒病程：十余日病程：十余日-多为表邪传里之期多为表邪传里之期 证状：证状： 热结在里热结在里-表邪内入，热结胃腑表邪内入，热结胃腑 复往来寒热复往来寒热 邪犯少阳半表半里，合为邪犯少阳半表半里，合为 阳明少阳合病阳明少阳合病治疗：与大柴胡汤治疗：与大柴胡汤-和少阳，通阳明和少阳，通阳明但结胸但结胸 证状证状 无大热无大热-热全入里，表无大热热全入里，表无大热 水结在胸胁水结在胸胁-水热互结于胸胁水热互结于胸胁 头微汗出头微汗出-邪结高位，郁蒸于上邪结高位，郁蒸于上 治疗：大陷胸汤治疗：大陷胸汤-逐水破结，清热软坚逐水破结，清热软坚

9、 鉴别鉴别大柴胡汤证大柴胡汤证n病因病因-外邪入里，兼犯少阳、阳明外邪入里，兼犯少阳、阳明n病机病机-少阳枢机不利，阳明燥实内结少阳枢机不利，阳明燥实内结 （胸胃（胸胃-热结）热结）n证候证候-往来寒热、呕不止，郁郁微烦往来寒热、呕不止，郁郁微烦 或心下痞硬，呕而下利或心下痞硬，呕而下利n治法治法-和解少阳，通下里实和解少阳，通下里实n方药方药-大柴胡汤大柴胡汤大结胸证大结胸证n 病因病因-外邪入里化热，与水互结于胸膈外邪入里化热，与水互结于胸膈n 病机病机-水热互结（胸胃水热互结（胸胃-水热互结）水热互结）n 证候证候-身无大热，心下痛，按之石硬，甚则身无大热，心下痛，按之石硬，甚则 从心下

10、至少腹硬满而痛不可近，头汗出从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出n治法治法-泻热逐水破结泻热逐水破结n方药方药-大陷胸汤大陷胸汤【原文】【原文】太陽病，重發汗而太陽病，重發汗而復復下之，不大下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹熱，從心下至少腹鞕鞕滿而痛，不可近者，滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（大陷胸湯主之。（137）辨阳明腑实与大结胸证辨阳明腑实与大结胸证太阳病太阳病 误治误治重发汗重发汗-再次发汗，津液重伤再次发汗，津液重伤复下之复下之-津液更亏，表热内陷津液更亏，表热内陷 证证 状状 不大便五六日不大便五六日-津枯肠燥，大便干结津

11、枯肠燥，大便干结 舌上燥而渴舌上燥而渴-胃热伤津，津不上布胃热伤津，津不上布 日晡小有潮热日晡小有潮热-肠液枯，有燥屎肠液枯，有燥屎似阳明腑实似阳明腑实 辨证辨证 从心下至少腹硬满而痛从心下至少腹硬满而痛-水热互结于胸腹水热互结于胸腹不可近不可近-以手按之，其痛更剧以手按之，其痛更剧 治疗：大陷胸汤治疗：大陷胸汤-泻热逐水。泻热逐水。 【原文原文】結胸者，項亦强，如柔痓結胸者，項亦强，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。（狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）2. 大陷胸丸证大陷胸丸证热实结胸病位偏上的证治热实结胸病位偏上的证治病发于阳病发于阳 证候证候 结胸者结胸者-大结胸，邪结高位之证大结胸，邪

12、结高位之证项亦强项亦强-邪偏于上，影响经脉不舒邪偏于上，影响经脉不舒如柔痉状如柔痉状-轻度角弓反张，发热汗出轻度角弓反张，发热汗出 类似柔痉类似柔痉呼吸不利（补）呼吸不利（补）-邪结高位，肺气不利邪结高位，肺气不利治疗治疗：下之则和：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈实邪去经脉和，项强可愈 宜大陷胸丸（峻药缓攻）宜大陷胸丸（峻药缓攻）【原文原文】小結胸病，正在心下，按之小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）3小陷胸汤证小陷胸汤证小结胸病小结胸病脉证脉证 正在心下正在心下 表邪内陷，与痰浊互结表邪内陷，与痰浊互结 不在胸中，正在心下不在胸中，

13、正在心下按之则痛按之则痛-证情较轻，不按则不痛证情较轻，不按则不痛脉浮滑脉浮滑-浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结 治疗：小陷胸汤主之治疗：小陷胸汤主之-清热涤痰开结清热涤痰开结 鉴别鉴别大陷胸汤证：大陷胸汤证：小陷胸汤证：小陷胸汤证： 病位病位 主证主证主脉主脉 病机病机 病情病情 治法治法 从心下至少腹从心下至少腹 正在心下正在心下 硬痛拒按硬痛拒按 按之则痛按之则痛 沉紧沉紧 浮滑浮滑 热与水结热与水结热与痰结热与痰结 较重较重 较轻较轻 泻热逐水泻热逐水清热化痰清热化痰 （三）寒实结胸证（三）寒实结胸证 【原文原文】寒實結胸，無熱證者，與三寒實結胸，無熱證者，與三

14、物小陷胸湯。白散亦可服。（物小陷胸湯。白散亦可服。（141）3.寒实结胸寒实结胸（三物白散证三物白散证）证证 候候胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利脉沉紧：寒饮相结于里脉沉紧：寒饮相结于里病机病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机治法治法：温下寒实，涤痰破结：温下寒实，涤痰破结方药：三物白散方药：三物白散注意注意 :白饮和服白饮和服;以粥调节以粥调节;反应趋势反应趋势病病n【原

15、文原文】結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）n【提要】本条论结胸证脉浮大者禁用攻下。本条论结胸证脉浮大者禁用攻下。n【解析】脉浮大，原因有二：脉浮大，原因有二：n 脉浮大有力：浮主表，结胸伴有表证不可下。脉浮大有力：浮主表，结胸伴有表证不可下。n 脉浮大无力：邪盛正虚，病情危重，亦不可下。脉浮大无力：邪盛正虚，病情危重，亦不可下。4结胸证治禁与预后结胸证治禁与预后n【原文原文】結胸證悉具，煩躁者亦死。（結胸證悉具，煩躁者亦死。（133）n【提要提要】此条论结胸证的预后。此条论结胸证的预后。n【解析解析】结胸证悉俱：是指大结胸的证候皆备。结胸证悉

16、俱：是指大结胸的证候皆备。n 烦燥：属于邪盛正虚，正气散乱，正不胜邪烦燥：属于邪盛正虚，正气散乱，正不胜邪之征。之征。4结胸证治禁与预后结胸证治禁与预后n【原文原文】太陽與少陽併病，頭項强痛，或眩太陽與少陽併病，頭項强痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間，冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間，肺俞，肝俞，慎不可發汗；發汗則讝語，脈弦。肺俞，肝俞，慎不可發汗；發汗則讝語，脈弦。五日讝語不止，當刺期門。（五日讝語不止，當刺期門。（142）n【提要提要】太阳少阳并病的证治及禁用汗法。太阳少阳并病的证治及禁用汗法。4结胸证治禁与预后结胸证治禁与预后 【解析解析】头项强痛：太阳主证之一。

17、头项强痛：太阳主证之一。 眩冒：少阳胆火循经上扰。眩冒：少阳胆火循经上扰。 时如结胸，心下痞硬：邪郁少阳，时如结胸，心下痞硬：邪郁少阳，经气不利。经气不利。n【治法治法】针刺大椎，肺俞，肝俞；或刺期门。针刺大椎，肺俞，肝俞；或刺期门。n【治禁治禁】忌汗下两法。忌汗下两法。4结胸证治禁与预后结胸证治禁与预后n【原文原文】太陽少陽併病，心下鞕，頸項强而眩者，當太陽少陽併病，心下鞕，頸項强而眩者，當刺大椎，肺俞，肝俞，慎勿下之。（刺大椎，肺俞，肝俞，慎勿下之。（171）n【提要提要】太阳少阳并病的证治及禁用下法。太阳少阳并病的证治及禁用下法。n【解析解析】心下硬：少阳受邪，经气不利。心下硬：少阳受邪

18、，经气不利。n 颈颈项项强：太阳表邪不解，经气不利。强：太阳表邪不解，经气不利。n 头眩：胆火上炎。头眩：胆火上炎。n【治法治法】针刺大椎，肺俞，肝俞。针刺大椎，肺俞，肝俞。n【治禁治禁】禁下法。禁下法。4结胸证治禁与预后结胸证治禁与预后 （八）脏结证（八）脏结证 n【原文原文】何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結，舌上白胎滑者，難治。（結，舌上白胎滑者，難治。（129）n【提要提要】本条论脏结的脉证及预后。本条论脏结的脉证及预后。n【解析解析】如结胸状如结胸状(心下硬满疼痛心下硬满疼痛)：多因脏气：多因脏气虚衰，元阳不振，阴寒凝结，气血阻滞所致。虚衰，元阳不振，阴寒凝结，气血阻滞所致。1脏结辨证脏结辨证n【解析解析】n饮食如故：寒结在脏，不在腑，胃腑无实邪阻滞，尚能饮食如故：寒结在脏，不在腑，胃腑无实邪阻滞，尚能受纳。受纳。n时时下利：脾肾阳衰，水湿下渗大肠。时时下利：脾肾阳衰，水湿下渗大肠。n寸脉浮：主阳虚于上。寸脉浮：主阳虚于上。n关脉小细沉紧：小细主气血不足，沉紧主阴寒内盛，凝关脉小细沉紧：小细主气血不足，沉紧主阴寒内盛，凝结不化。结不化。n舌苔白滑：为阳衰阴盛之脉象。舌苔白滑：为阳衰阴盛之脉象。4脏结辨证脏结辨证n【原文