甲状腺结节的评估与处理

1、甲状腺结节的评估与处理第1页/共75页3第2页/共75页推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判第3页/共75页推荐级别推荐条款A甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。A所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。A所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。A直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，

2、应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。A术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。B符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。A手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。第4页/共75页6第5页/共75页7第6页/共75页1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.811.6%9.5%3.6%7%13.3%9.6%02468101214总体发病率碘超足量地区发病率碘充足地区发病率甲状腺单发结节甲状腺多发结节甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁

3、）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。第7页/共75页9第8页/共75页5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌85%95%良性甲状腺结节10第9页/共75页11第10页/共75页12良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌第11页/共75页。13第12页/共75页14第13页/共75页15家族史性别既往史甲状腺结节男性甲状腺结节者 存在时间 变化情况甲状腺癌家族史放射性物质接触史、放射治疗史第14页/共75页2.吴在德，吴肇汉. 外科学M. 人民卫生出版社

4、，2008:298.16临床表现鉴别要点症状 多数甲状腺结节患者无症状 少数合并甲状腺功能异常 伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查 结节触诊：结节数目、大小、质地 颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度第15页/共75页17u 实验室检查u 超声检查u FNABu 核素显像u 其他检查第16页/共75页18甲状腺功能（T3/T4、TSH）甲状腺球蛋白（Tg）降钙素（Ct）第17页/共75页19第18页/共75页20TSH（mU/L）PTC（%）3. Fiore E, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97: 11341145. 共分析98

5、86名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（3.4mU/L）。患者数第19页/共75页21血清TSH水平（mU/L）甲状腺癌检出率（%）4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809814.1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。第20页/共75页225.Costante G, et al. J Clin

6、Endocrinol Metab, 2007, 92: 450455. 检测项目临床意义指南建议Tg多种甲状腺疾病均可引起Tg水平升高不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性Ct血清Ct 100 pg/ml，提示甲状腺髓样癌（MTC）不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测第21页/共75页23所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。第22页/共75页24X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节触诊怀疑甲状腺结节第23页/共75页25纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结

7、节第24页/共75页26实性低回声结节结节内血供丰富结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化第25页/共75页淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变27第26页/共75页28u 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。u 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。u 对触诊怀疑，或是X线、CT、MRI或PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。第27页/共75页29 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。第28页/共75页306.Carm

8、eci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9. 敏感度83%（65%98%）特异度92%（72%100%）阳性预测率75%（50%96%）假阴性率5%（1%11%）假阳性率5%（0%7%）第29页/共75页317.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):1704-12. 甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）第30页/共75页32 直径1cm的甲状腺结节 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况 高危病史童年

9、期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查18F-FDG PET显像阳性 实验室检查伴血清Ct水平异常升高第31页/共75页33 直径1cm的甲状腺结节 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况 超声征象超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节 核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”第32页/共75页34 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。第33页/共75页0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%恶性结节良性结节不确定不满意触诊超声引导358.

10、AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。百分比第34页/共75页取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤36第35页/共75页37u FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%。u 术前评估甲状腺结节良恶性

11、时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。u 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。第36页/共75页3838 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。第37页/共75页39正常甲状腺显像第38页/共75页 甲状腺失去正常形态 在甲状腺解剖部位可见 放射性浓集区 对侧叶未见显像或显像模糊 双侧叶内放射性分布均匀 未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区 甲状腺肿大，形态不完整 可见单一放射性分布稀疏区或缺损区40热结节温结节冷结节第39页/共75页41不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常

12、规检查。 经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测第40页/共75页42u 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。u 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。u 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。u 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。第41页/共75页43第42页/共75页44第43页/共75页612个月45 多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。第44页/共75页颈部超声46病史采集体格检查第45页/共75页47 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。结节明显生长 结节体积增大50%以上 至少有2条径线增

13、加超过20%症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难 结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提示结节恶变的征象第46页/共75页48u 多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。u 每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。u 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。第47页/共75页49 符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。第48页/共75页50 出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者 肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素第49页/共75页51切除范围 在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲

14、状腺组织手术径路 应尽量减少创伤，避免非类切口入路第50页/共75页52部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺，术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术具有较好的术后外观效果第51页/共75页53 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。第52页/共75页54接受全甲状腺全切术术后即开始L-T4替代治疗定期监测甲状腺功能保留部分甲状腺者定期监测甲状腺功能如发现甲减，及时给予L-T4替代治疗甲状旁腺功能受损患者补充钙剂和维生素D第53页/共75页小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用55TSH抑

15、制治疗适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者131I治疗第54页/共75页56 TSH部分抑制方案TSH控制目标：0.40.6mU/L TSH完全抑制方案TSH控制目标：0.1mU/L第55页/共75页57u 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗第56页/共75页58病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”第57页/共75页59第58

16、页/共75页60第59页/共75页61特点描述恶性结节比例恶性结节比例达20%恶性结节性质多灶性，伴淋巴转移和远处转移几率高恶性结节预后DTC长期生存率90%以上MTC5年和15年生存率85%以上复发率10%35%第60页/共75页62 对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。第61页/共75页63评估 慎行颈部CT检查 甲状腺核素显像的“热结节”要进一步评估 有MTC或MEN2型家族史者建议进行RET基因突变检测处理 恶性结节的治疗宜选择：全/近全甲状腺切除术+

17、术后131I治疗 RET基因突变阳性者：可考虑预防性全甲状腺切除第62页/共75页649.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.评估 妊娠期间甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理基本相同 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗处理 如结节为恶性，在妊娠36个月做手术较为安全，否则应在产后择期进行第63页/共75页65u 儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。u 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。u 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗。u 妊娠妇女如结节为恶性，在妊娠3

18、6个月做手术较为安全，否则应在产后择期进行。第64页/共75页66u 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平、行颈部超声检查。 术前评估甲状腺结节良恶性时，可行FNAB。 结节直径1cm和血清TSH降低时可行核素显像。u 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗。第65页/共75页67第66页/共75页68第67页/共75页69TSH（mU/L）PTC（%）3. Fiore E, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97: 11341145. 共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者的血清TSH值低于正常值下限（0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（3.4mU/L）。患者数第68页/共75页70纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节第69页/共75页71u 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。u 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。u 对触诊怀疑，或是X线、CT、MRI或PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检