MDR时代院内感染的诊疗思路PPT学习教案

1、会计学1MDR时代院内感染的诊疗思路时代院内感染的诊疗思路第1页/共42页2011年，世界卫生日主题为年，世界卫生日主题为”抵御耐药性抵御耐药性”在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面新药数量新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journa

2、l of Infectious Diseases 2008; 197:1079813. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112第2页/共42页 我国，我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高耐药菌株检出率高检出率检出率(%)产产ESBL大肠埃希大肠埃希菌菌MRSA产产ESBL肺炎肺炎克雷伯菌属克雷伯菌属不动不动杆菌杆菌属属*铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌*耐万古霉素耐万古霉素屎肠球菌屎肠球菌*在在G-菌中的检出率菌中的检出率朱德妹等朱德妹等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329第3页/

3、共42页1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Chemother. 2000;46:733-739.患者患者药物药物细菌细菌挽救挽救生命生命第4页/共42页1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Che

4、mother. 2000;46:733-739.细菌细菌-患者：是否危及生命患者：是否危及生命细菌细菌-药物：是否存在药物：是否存在MDR感染风险感染风险药物药物-患者：是否依循患者：是否依循PK/PD的原理用药的原理用药第5页/共42页u关注一：是否危及生命关注一：是否危及生命u关注二：是否存在关注二：是否存在MDR感染风险感染风险u关注三：是否依循关注三：是否依循PK/PD的原理用药的原理用药“三个关注三个关注”MDR时代，院内感染核心诊疗思路时代，院内感染核心诊疗思路第6页/共42页临床常用评分标准临床常用评分标准评分标准评分标准PSI1CURB-652年代年代19972003主要内容主

5、要内容 20个临床及实验室指标分为个临床及实验室指标分为5个个风险等级风险等级分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症 5项临床易于观察的评价指项临床易于观察的评价指标标,包括意识，尿素氮，呼包括意识，尿素氮，呼吸频率，血压和患者年龄吸频率，血压和患者年龄优点优点可很好的区分患者应接受门诊可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗治疗还是住院治疗简单易行简单易行1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.2.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.临床医生可采用临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺

6、炎患者病情评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可参考有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 第7页/共42页中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：出现下列征象中出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症项或以上者可诊断为重症肺炎肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗治疗 意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率30次次/min动脉血

7、氧分压动脉血氧分压(PaO2) 60 mm Hg，PaO2/吸入氧分数值吸入氧分数值(FiO2)300，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗动脉收缩压动脉收缩压90 mm Hg并发脓毒性休克并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大内病变扩大50%少尿少尿:尿量尿量20 ml/h，或，或80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗第8页/共42页起始经验性广谱治疗起始经验性广谱治疗1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.2.

8、Niederman MS. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:4524573.蔡少华蔡少华. 中国药物应用与监测中国药物应用与监测.2007;2:1-412定向窄谱治疗定向窄谱治疗获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结根据微生物培养结果从广谱治疗转向果从广谱治疗转向窄谱治疗窄谱治疗包括包括治疗适当和治疗充分治疗适当和治疗充分两个方面两个方面为达到

9、充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗第9页/共42页病死率病死率Luna CM et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治疗起始充分治疗n= 24不适当治疗不适当治疗n= 16治疗延误治疗延误n= 36不适当治疗治疗延误不适当治疗治疗延误n= 521999年年-2003年在年在6所阿根廷医院所阿根廷医院76例例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究患

10、者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究 *#*P0.01 vs 起始充分治疗起始充分治疗#P14天天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口术胃造口术/经鼻经鼻胃管胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心静脉内插管中心静脉内插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001机械通气机械通气15 (

11、16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治疗既往抗菌治疗58 (63.7)16 (17.6)14天天入住入住ICU插管插管(包括包括胃造口术胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316产产ESBL肠杆菌感染的高危因素肠杆菌感染的高危因素第19页/共42页参数参数非非MDR-AB(n=25

12、)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值值鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 感染前住院时间感染前住院时间3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 入住入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌药物既往使用抗菌药物14 (56) 24 (100) 0.001 抗菌药物数量抗菌药物数量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 经鼻胃管经鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6

13、.33 (1.81-22.11) 0.003 中心静脉插管中心静脉插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 机械通气机械通气4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 评分评分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究显示，入住研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素

14、鲍曼不动杆菌感染的高危因素Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素第20页/共42页参数参数病例组病例组(n=63)对照组对照组(n=63)OR(95%CI)P值值鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌定植菌定植17 (27.0)3 (4.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗近期接受抗菌治疗菌治疗58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-

15、29.9)0.026抗菌药物的抗菌药物的数量数量2.6 1.51.8 1.71.35 (1.0-1.8)0.026近期接受侵近期接受侵袭性操作袭性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1.6-11.1)0.004多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123一项回顾性、病例对

16、照研究，评估一项回顾性、病例对照研究，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素第21页/共42页鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植住院时间延长住院时间延长(达达15天天)入住入住ICU插管插管(包括包括经鼻胃管、中心静脉插管经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗(尤其尤其接受接受2种以上药物治疗种以上药物治疗的患者的患者)重症感染重症感染(APACHE II 评分达评分达24分分)1.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3

17、):693-703.2.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素第22页/共42页MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数参数MDR铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌(n=40)对照组对照组(n=212)OR(95%CI)P值值化疗化疗13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮质激素治疗皮质激素治疗19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.001中性粒细胞计数中性粒细胞计数500/

18、mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001外科引流外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001全身营养全身营养14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001住院时间住院时间41 2320 290.001中心静脉插管中心静脉插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588.40)0.001机械通气机械通气21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001经鼻胃管经鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)0.001尿路插管尿路

19、插管24 (60)56 (26.4)4.17 (1.959.02)0.001既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.36)0.001Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.一项回顾性病例对照研究，评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后一项回顾性病例对照研究，评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后第23页/共42页粒细胞缺乏粒细胞缺乏(粒细胞计数粒细胞计数20天天)插管插管(包括包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受

20、既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素铜绿假单胞菌感染的高危因素第24页/共42页26细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染 长期住院(14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/m

21、m3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据多重多重耐药耐药G-菌感染高危因素菌感染高危因素汇总汇总第25页/共42页针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？MDR致病菌感染推导路线图致病菌感染推导路线图（依据高危因素）（依据高危因素）患者存在以下高危因素：住院时间 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞20天

22、鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI第26页/共42页核心目标：挽救生命核心目标：挽救生命针对可能的致病菌，结合临床表现针对可能的致病菌，结合临床表现能单药的就单药，单药无法解决问题的，选能单药的就单药，单药无法解决问题的，选择有协同作用的药物联合治疗择有协同作用的药物联合治疗 MDR感染治疗原则感染治疗原则第27页/共42页吕媛等吕媛等.中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自Mohnarin 2009

23、 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌家医院临床非重复致病菌产产ESBL大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最高，大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最高，99%产产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，98%第28页/共42页 碳青霉烯类治疗产碳青霉烯类治疗产ESBL肺炎克雷伯菌血流感染肺炎克雷伯菌血流感染 (菌血症菌血症)，患者患者14天死亡率最低天死亡率最低Paterson DL et al . Clin Infect Dis 2004;39: 31-7.14天死亡率天

24、死亡率 (%)碳青霉烯类碳青霉烯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺内酰胺 / 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)第29页/共42页 对对97例起始充分治疗患者亚群分析例起始充分治疗患者亚群分析-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南(n=28)-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(n=33)氨基糖苷类氨基糖苷类 (n=20)环丙沙星环丙沙星 (n=16)

25、百分比百分比(%) 起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其罗培南治疗其21天死亡率更低天死亡率更低Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 第30页/共42页 碳青霉烯类被推荐为治疗产碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物肠杆菌感染的首选药物2010年在年在Drugs发表的一篇关于产发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染肺炎、菌血

26、症、腹腔感染、复杂尿路感染类型类型一线用药一线用药备选用药备选用药社区感染社区感染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星院内感染院内感染亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南阿米卡星阿米卡星Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333第31页/共42页版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233939-41版热病版热病/桑

27、福德抗微生物治疗指南：桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗培养结果回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；敏感，首选亚胺培南； 若亚胺培南耐药，可用多粘若亚胺培南耐药，可用多粘菌素菌素E（一线），或替加环（一线），或替加环素（二线）素（二线）HAP：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎热病热病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南一线治疗：碳青霉烯一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦二线治疗：舒巴坦第32页/共42页对对25株株MDR或泛耐药或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮亚胺

28、培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦多西环素多西环素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比百分比+ 亚胺培南亚胺培南Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246FICIs(部分抑菌浓度指数之和部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的联合时甲药的MIC/甲药的甲药的MIC+联合时乙药的联合时乙药的MIC/乙药的乙药的MIC第33页/共42页病死率病死率 (%)含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯

29、类碳青霉烯类 +氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17).Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.一项对一项对2003-2005年年55例例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与碳青霉烯与氨苄西林氨苄西林/舒巴坦联合治疗，舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降第34页/共42页36亚胺培南与阿米卡星联合亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用的菌株出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用的菌株出现协