湖北三级医院评审管理组如何做好医院评审迎评工作学习教案

1、会计学1湖北三级医院湖北三级医院(yyun)评审管理组如何做评审管理组如何做好医院好医院(yyun)评审迎评工作评审迎评工作第一页，共87页。 一、对新一轮医院评审(pn shn)的认识 三、医院(yyun)评审现场评价情况主主 要要 内内 容容 2 四、做好医院(yyun)评审的建议 二、医院如何做好迎评工作第1页/共86页第二页，共87页。一、对新一轮医院(yyun)评审的认识（一）新一轮医院评审(pn shn)的内容（二）新一轮医院评审(pn shn)的特点3第2页/共86页第三页，共87页。一、对新一轮医院(yyun)评审的认识（一）新一轮医院评审的内容(nirng)（二）新一轮医院评

2、审的特点4第3页/共86页第四页，共87页。 （一）新一轮医院评审(pn shn)的内容 5四个维度评价力求四个维度评价力求(lqi)(lqi)真实客观真实客观医院评审申请书医院评审申请书医院自评报告书医院自评报告书行政核查报告书行政核查报告书病案首页数据病案首页数据全部样本分析全部样本分析质量监测系统质量监测系统（HQMSHQMS）PDCAPDCA的实践与检验的实践与检验程序化标准化管理程序化标准化管理坚持质量持续改进坚持质量持续改进患者满意度测评患者满意度测评职工满意度测评职工满意度测评书面(shmin)评价医疗信息统计评价现场评价社会评价第4页/共86页第五页，共87页。一、对新一轮医院

3、(yyun)评审的认识（一）新一轮医院(yyun)评审的内容（二）新一轮医院(yyun)评审的特点6第5页/共86页第六页，共87页。1、新理念2、新标准3、新方法(fngf)4、新模式7 （二）新一轮医院评审(pn shn)的特点 第6页/共86页第七页，共87页。 （二）新一轮医院(yyun)评审的特点 1、新理念8医院整体组织医院整体组织/ /系统系统持续的病人照护流程以病人为中心医疗质量、病人安全常态化管理结构结构过程过程结果结果反馈反馈“以病人为中心以病人为中心”的理念，通过病人就医流程来评价服务质量，以确定病人受到的照护的理念，通过病人就医流程来评价服务质量，以确定病人受到的照护是

4、否达到了标准要求是否达到了标准要求(yoqi)(yoqi)，医院的管理是否规范化、精细化、科学化。，医院的管理是否规范化、精细化、科学化。第7页/共86页第八页，共87页。 “ “以人为本，以病人以人为本，以病人(bngrn)(bngrn)为中心为中心”n服务内容、服务流程、实施方法服务内容、服务流程、实施方法(fngf)(fngf)、评价原则、评价原则 （二）新一轮医院评审(pn shn)的特点 1、新理念9 强调质量持续改进强调质量持续改进n医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价 强调系统、全面、健康、可持续强调系统、全面、健康、可持续n精细化

5、、数据化、资源效益、成本可控、应急能力精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力第8页/共86页第九页，共87页。 （二）新一轮医院(yyun)评审的特点 2、新标准(biozhn)10新标准共设置7章、73节、378条、637款标准与监测指标；第1-6章共67节、342条、637款标准，其中“核心条款(tiokun)” 48款，用“”表达；第7章共6节、36条监测指标。第9页/共86页第十页，共87页。 （二）新一轮医院(yyun)评审的特点 章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款 第一章（坚持医院公益性）第一章（坚持医院公益性） 6 31 33 4 第二章（医院服务）第二章（医院服务）

6、 8 33 38 5 第三章（患者安全）第三章（患者安全） 10 25 26 4 第四章（医疗质量安全管理与第四章（医疗质量安全管理与 持续改进）持续改进） 27 163 380 27 第五章（护理管理与质量持续第五章（护理管理与质量持续 改进）改进） 5 30 53 2 第六章（医院管理）第六章（医院管理） 11 60 107 6 第七章（日常统计学评价）第七章（日常统计学评价） 6 36 总总 计计 73 73 378 378 637 637 48 48 第一章至第七章各章节标准(biozhn)与监测指标分布三级综合三级综合(zngh)(zngh)医院评医院评审标准审标准 实施细则实施细则

7、(2011(2011版版) ) 11第10页/共86页第十一页，共87页。n20042004年美国医疗机构评审联合委员会提出了新的评价流年美国医疗机构评审联合委员会提出了新的评价流程程“共同愿景，新的路径共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。患者安全和质量的操作标准。n追踪方法学（追踪方法学（Tracer methodology)Tracer methodology)就是就是(jish)(jish)这种全新这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，

8、或者考察医院的治疗、院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统。护理、服务系统。n20062006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCIJCI评价。评价。 （二）新一轮医院(yyun)评审的特点 3、新方法(fngf)追踪方法学追踪方法学12第11页/共86页第十二页，共87页。3、新方法(fngf)打破了科与科的界限，系统、交叉(jioch)，相互印证 追踪检查 个案( n)追踪 系统追踪 跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行

9、连续追踪，从患者得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。 （二）新一轮医院评审的特点 13第12页/共86页第十三页，共87页。访谈人员：院长、主管(zhgun)副院长、医务主管(zhgun)、护理主管(zhgun)、质量主管(zhgun)、其他部门主管

10、(zhgun)评价要点(yodin)：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门(bmn)后勤部门评价要点：设备安全，水电气供应，医疗废物处理，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价、用药安全、院感控制、医患关系访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料

11、，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者质控、医政、医患管理部门医院管理管理组追踪地图管理组追踪地图14第13页/共86页第十四页，共87页。4、新模式(msh)15l 综合综合(zngh)(zngh)管理组管理组l 医护一组（医疗药事组）医护一组（医疗药事组）l 医护二组（护理院感组）医护二组（护理院感组） （二）新一轮医院(yyun)评审的特点 由经过培训的专业化评审员分三组

12、进行评价：第14页/共86页第十五页，共87页。16二、医院如何(rh)做好迎评工作第15页/共86页第十六页，共87页。1、成立机构，分解任务(rn wu)2、加强培训，掌握方法3、熟悉内容，抓住重点4、开展自查，强化监管 二、医院如何(rh)做好迎评审工作 第16页/共86页第十七页，共87页。（1）成立(chngl)机构 l成立评审办公室，配备专职工作人员 l全院各临床、医技科室(ksh)、各职能处室设置质管员兼评审员 1、成立机构(jgu)，分解任务 18第17页/共86页第十八页，共87页。（2）分解(fnji)任务 1、成立机构(jgu)，分解任务 19评审评审(pn shn)任任

13、务书务书 所有本科室需完成 的评审工作 637款 4796要素分解至全院所有部门 第18页/共86页第十九页，共87页。20 2、加强(jiqing)培训，掌握方法 （1）全院、全员(qun yun)加强培训l 对全院、全员培训l 医务、院感、护理(hl)等部门分片培训l 全院质量管理员（评审员）培训 l 入科室对科室全员进行培训 第19页/共86页第二十页，共87页。21 2、加强培训(pixn)，掌握方法 -P 计划(jhu) -D 执行 -C 检查 -A 行动执行，执行，实地实地去做，实现计去做，实现计划中的内容划中的内容计划，计划，有针有针对性地制定计划，对性地制定计划，确定活动方确定

14、活动方针和目标针和目标检查，检查，监测、监测、分析总结执行计分析总结执行计划的结果，注意划的结果，注意效果，找出问题效果，找出问题行动，行动，总结总结出成功经验和失出成功经验和失败教训，巩固成败教训，巩固成绩，克服缺点绩，克服缺点（2 2）掌握方法（）掌握方法（PDCAPDCA质量质量(zhling)(zhling)改改进模式）进模式）第20页/共86页第二十一页，共87页。综合综合管理管理（213213款）款）医医疗疗药药事事（221221款）款）护护理理院院感感（203203款）款）公共(gnggng)条款（31款）22 3、熟悉内容(nirng)，抓住重点 637637款评审标准款评审标

15、准(biozhn)(biozhn)各检查组分布各检查组分布（1 1）检查内容）检查内容第21页/共86页第二十二页，共87页。4848项核心项核心(hxn)(hxn)条款条款23 3、熟悉内容(nirng)，抓住重点 l 重点重点(zhngdin)(zhngdin)条款和指标条款和指标章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款 第一章（坚持医院公益性）第一章（坚持医院公益性） 6 31 33 4 第二章（医院服务）第二章（医院服务） 8 33 38 5 第三章（患者安全）第三章（患者安全） 10 25 26 4 第四章（医疗质量安全管理与持续改进）第四章（医疗质量安全管理与持续改进） 27 16

16、3 380 27 第五章（护理管理与质量持续第五章（护理管理与质量持续 改进）改进） 5 30 53 2 第六章（医院管理）第六章（医院管理） 11 60 107 6 第七章（日常统计学评价）第七章（日常统计学评价） 6 36 总总 计计 73 73 378 378 637 637 48 48 第22页/共86页第二十三页，共87页。章章 款（比例）款（比例） 核心条款核心条款 第一章（坚持医院公益性）第一章（坚持医院公益性） 26（12.21%）4第二章（医院服务）第二章（医院服务） 27（12.68%）2第三章（患者安全）第三章（患者安全） 3（1.41%）1第四章（医疗质量安全管理与持续

17、改进）第四章（医疗质量安全管理与持续改进） 52（24.41%）2第五章（护理管理与质量持续第五章（护理管理与质量持续 改进）改进） 0（0）0第六章（医院管理）第六章（医院管理） 105（49.30%）6总总 计计 213 213 15 15 综合管理综合管理(gunl)(gunl)组检查内容各章节分布组检查内容各章节分布24 3、熟悉(shx)内容，抓住重点 l 重点条款重点条款(tiokun)(tiokun)和指标和指标第23页/共86页第二十四页，共87页。-非计划再次(zi c)手术 1、有相关管理制度与流程，有医师与护理人员培训；2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价

18、的重要指标(zhbio)和手术医师资格评价、再授权的重要依据；3、主管部门有监测、原因分析、反馈、整改，有成效。 3、熟悉内容(nirng)，抓住重点 25l 重点条款和指标重点条款和指标第24页/共86页第二十五页，共87页。-住院(zh yun)时间超30天患者 1、有明确管理规定对住院时间超过30天的患者进行管理与评价；2、科室将住院时间超30天患者作大查房重点，有评价分析记录；3、主管部门、定期监管(jingun)检查，并有分析、反馈和改进措施；4、根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 3、熟悉(shx)内容，抓住重点 26l 重点条款和指标重点条款和指标第25页/共

19、86页第二十六页，共87页。27 4、开展自查，强化(qinghu)监管 第26页/共86页第二十七页，共87页。（1 1）科室）科室(ksh)(ksh)层面层面将医院(yyun)评审与科室日常质量管理工作相结合28 4、开展自查，强化(qinghu)监管 第27页/共86页第二十八页，共87页。 4、开展自查，强化(qinghu)监管 29（1）科室）科室(ksh)层面层面对照对照(duzho)评审标准，扎实开展自评工作评审标准，扎实开展自评工作第28页/共86页第二十九页，共87页。科室质量安全管理科室质量安全管理(gunl)团队做好质量改进记录团队做好质量改进记录（1 1）科室）科室(k

20、sh)(ksh)层面层面30写自己所做的写自己所做的做自己所写的做自己所写的检查自己做过的检查自己做过的纠正自己做错的纠正自己做错的 4、开展(kizhn)自查，强化监管 第29页/共86页第三十页，共87页。模拟模拟(mn)(mn)开展追踪检查开展追踪检查31 4、开展自查，强化(qinghu)监管 （2 2）职能）职能(zhnng)(zhnng)处室层面处室层面第30页/共86页第三十一页，共87页。及时反馈及时反馈(fnku)(fnku)和点评检查结果和点评检查结果（2 2）职能）职能(zhnng)(zhnng)处室层面处室层面32 4、开展自查，强化(qinghu)监管 第31页/共8

21、6页第三十二页，共87页。三、医院评审(pn shn)现场评价情况33（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点(yodin)（三）现场检查实例第32页/共86页第三十三页，共87页。三、医院(yyun)评审现场评价情况34（一）检查流程(lichng)安排（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例第33页/共86页第三十四页，共87页。35 （一）检查(jinch)流程安排 以现场检查以现场检查(jinch)(jinch)为主，采用追踪方法，辅以查阅资料为主，采用追踪方法，辅以查阅资料1、检查(jinch)时间时间时间内容内容第一天第一天听取医院汇报、全天现场检查听取医院汇报、全天现场检查第二天

22、第二天全天现场检查全天现场检查第三天第三天上午：现场检查和访谈上午：现场检查和访谈下午：查阅资料和访谈，召开系统追踪会下午：查阅资料和访谈，召开系统追踪会第四天第四天上午：总结、反馈上午：总结、反馈依据医院规模，检查天数有所不同，一般为四天。第34页/共86页第三十五页，共87页。2、检查(jinch)分组36 （一）检查(jinch)流程安排 检查分组检查分组综合管理组综合管理组( (重点检查环境重点检查环境安全与危机管理安全与危机管理)2)2人人医护一组医护一组( (重点检查用重点检查用药安全药安全) ) 2 2人人医护二组医护二组( (重点检查院重点检查院感控制感控制) 2) 2人人公共

23、条款如手卫生(wishng)、消防、医用垃圾、急救设备、应急管理等，三组都会涉及第1-6章共67节342条637款平均分配每组完成近220个条款第35页/共86页第三十六页，共87页。检查(jinch)涉及全院临床医技科室和行政后勤部门 （一）检查流程(lichng)安排 37临床科室：急诊科、麻醉科、手术室、重症医学科、心内科（含临床科室：急诊科、麻醉科、手术室、重症医学科、心内科（含心脏介入中心）、普通外科、泌尿外科、骨科、心外科、胸外科、心脏介入中心）、普通外科、泌尿外科、骨科、心外科、胸外科、疼痛科、呼吸内科、消化内科、血液科、儿科疼痛科、呼吸内科、消化内科、血液科、儿科(r k)(r

24、 k)、血透中心、血透中心、中医科室等；中医科室等；医技科室：检验科、输血科、病理科、放射科、超声科、放疗科、医技科室：检验科、输血科、病理科、放射科、超声科、放疗科、核医学科、药学部、营养科等。核医学科、药学部、营养科等。3、检查路线（1）必查科室第36页/共86页第三十七页，共87页。 （一）检查(jinch)流程安排 38l 行政部门：医务、质管、保卫、门诊、医保、医患、病案、医工、行政部门：医务、质管、保卫、门诊、医保、医患、病案、医工、人力资源、信息、科教、财务、审计等部门，以及党办、院办、人力资源、信息、科教、财务、审计等部门，以及党办、院办、工会等；工会等；l 后勤部门：配电室、

25、锅炉房、氧气站、制冷机房、消防水泵机房、后勤部门：配电室、锅炉房、氧气站、制冷机房、消防水泵机房、发电机房、中央监控室、地下车库、污水处理、医疗应急物资仓发电机房、中央监控室、地下车库、污水处理、医疗应急物资仓库、危险品库、食堂等。库、危险品库、食堂等。l 其他：临床药物试验机构、医学其他：临床药物试验机构、医学(yxu)(yxu)伦理委员会办公室等。伦理委员会办公室等。（2）必查部门(bmn)3、检查路线第37页/共86页第三十八页，共87页。 （一）检查流程(lichng)安排 39l临床医疗、护理、医技、药学设施设备；临床医疗、护理、医技、药学设施设备；l急救、生命支持类设备（抢救车、除

26、颤仪等）；急救、生命支持类设备（抢救车、除颤仪等）；l水、电、气、信息水、电、气、信息(xnx)(xnx)等支持系统设备；等支持系统设备；l手卫生设备、冰箱、安全防护设备；手卫生设备、冰箱、安全防护设备；l灭火器、消防栓、配电箱、监控设施等。灭火器、消防栓、配电箱、监控设施等。（3）必查设备(shbi)3、检查路线第38页/共86页第三十九页，共87页。三、综合管理组现场(xinchng)评价40（一）检查流程(lichng)安排（二）检查的方法与要点（三）现场检查实例第39页/共86页第四十页，共87页。1 1、检查、检查(jinch)(jinch)方法方法 （二）检查(jinch)的方法与

27、要点 41追踪方法学（个案追踪、系统追踪）追踪方法学（个案追踪、系统追踪）第40页/共86页第四十一页，共87页。 （二）检查(jinch)的方法与要点 综合管理组评审内容人（人员）环（环境）法（方法）料（原料）机（机器）2 2、检查、检查(jinch)(jinch)要点要点 “ “人、机、料、人、机、料、法、环法、环”第41页/共86页第四十二页，共87页。1 1、人员、人员(rnyun)(rnyun)管管理理 l医院员工配置l员工岗位职责l员工培训和教育l人员(rnyun)资质审查和授权l员工招聘和考核l员工安全防护l43 （二）检查的方法(fngf)与要点 第42页/共86页第四十三页，

28、共87页。2 2、机器、机器(j q)(j q)（设备）管理（设备）管理l设备设备(shbi)(shbi)采购采购l设备设备(shbi)(shbi)供应供应l设备设备(shbi)(shbi)使用使用l设备设备(shbi)(shbi)维护维护l新设备新设备(shbi)(shbi)测试测试l设备设备(shbi)(shbi)召回召回l44 （二）检查的方法(fngf)与要点 第43页/共86页第四十四页，共87页。3 3、原料（物资、原料（物资(wz)(wz)）管理）管理l耗材管理耗材管理l药品药品(yopn)(yopn)管理管理l试剂管理试剂管理l危险品管理危险品管理l医疗废物管理医疗废物管理l有

29、害物质管理有害物质管理l45 （二）检查(jinch)的方法与要点 第44页/共86页第四十五页，共87页。4 4、规章制度、规章制度(u zhn zh d)(u zhn zh d)管理管理l规章制度规章制度(u zhn zh d)(u zhn zh d)的制订的制订l规章制度规章制度(u zhn zh d)(u zhn zh d)、诊疗规范的、诊疗规范的执行执行l规章制度规章制度(u zhn zh d)(u zhn zh d)的更新的更新l对规范和制度执行情况的监管对规范和制度执行情况的监管l46 （二）检查(jinch)的方法与要点 第45页/共86页第四十六页，共87页。5 5、环境、环

30、境(hunjng)(hunjng)管理管理l医院建筑布局医院建筑布局l环境危害防护环境危害防护(fngh)(fngh)l隐私保护隐私保护l重点环境、重点部位安全监控重点环境、重点部位安全监控l47 （二）检查的方法(fngf)与要点 第46页/共86页第四十七页，共87页。 （二）检查的方法(fngf)与要点 （1 1）突发事件应急）突发事件应急(yng j)(yng j)管理管理48 应急预案的制定 灾害(zihi)脆弱性和风险点分析 应急方案的演练计划及实施等第47页/共86页第四十八页，共87页。检查(jinch)消防演练记录，病区病人疏散检查(jinch)员工心肺复苏掌握情况49 （二

31、）检查的方法(fngf)与要点 （1 1）突发事件应急管理）突发事件应急管理第48页/共86页第四十九页，共87页。50 （二）检查(jinch)的方法与要点 （1 1）突发事件应急）突发事件应急(yng j)(yng j)管理管理第49页/共86页第五十页，共87页。专门部门统一受理、处理投诉。对投诉有监督、有记录(jl)。根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。51 （二）检查的方法(fngf)与要点 第50页/共86页第五十一页，共87页。52 （二）检查(jinch)的方法与要点 （3 3）环境）环境(hunjng)(hunjng)安全管理安全管理第51页/共86页第五十二页，共87页

32、。隐私(yn s)保护巡查天花板或墙壁巡查天花板或墙壁(qingb)(qingb)无破损无破损53 （二）检查(jinch)的方法与要点 （3 3）环境安全管理）环境安全管理第52页/共86页第五十三页，共87页。54 医疗安全（不良）事件统一管理医疗安全（不良）事件统一管理 对员工的教育对员工的教育(jioy)(jioy)和培训和培训 不良事件监测、报告措施和记录不良事件监测、报告措施和记录 对不良事件进行干预和改进的有效措施等对不良事件进行干预和改进的有效措施等 （二）检查的方法(fngf)与要点 （4 4）不良事件主动）不良事件主动(zhdng)(zhdng)上报上报第53页/共86页第

33、五十四页，共87页。l制订并有效执行主动报告医疗安全（不良）事件制订并有效执行主动报告医疗安全（不良）事件(shjin)(shjin)的制度和流的制度和流程程l不良事件不良事件(shjin)(shjin)报告实行统一管理报告实行统一管理l建立医疗安全（不良）事件建立医疗安全（不良）事件(shjin)(shjin)报告系统报告系统55 （二）检查(jinch)的方法与要点 （4 4）不良）不良(bling)(bling)事件主动上报事件主动上报第54页/共86页第五十五页，共87页。医用垃圾分类、运送、回收、交接、处理(chl)。有效执行手卫生规范。56 （二）检查(jinch)的方法与要点 第

34、55页/共86页第五十六页，共87页。（6）病案(bng n)管理病案(bng n)首页与病历记录中的符合。病历质量的日常监督及干预措施。病案(bng n)归档率。57 （二）检查的方法(fngf)与要点 第56页/共86页第五十七页，共87页。（7）后勤保障技术岗位人员资质维修工作(gngzu)及处理结果的记录交接班的记录水、电、气供应等应急预案食品留样时间，食品存储、厨房内的设施安全供货商的执业许可证明等58 （二）检查的方法(fngf)与要点 第57页/共86页第五十八页，共87页。59（7）后勤保障 （二）检查(jinch)的方法与要点 中心(zhngxn)供电室、发电机房运行记录、交

35、接班记录、应急预案等第58页/共86页第五十九页，共87页。配电箱上锁，追踪电气配电箱上锁，追踪电气(dinq)(dinq)设施安设施安全巡查记录全巡查记录检查通风状况，追踪过滤网的清洗(qngx)和实验室生物安全柜使用状况60（7）后勤保障 （二）检查(jinch)的方法与要点 第59页/共86页第六十页，共87页。61 （二）检查的方法(fngf)与要点 （8 8）消防）消防(xiofng)(xiofng)和治安管理和治安管理第60页/共86页第六十一页，共87页。插头插满插座，接线板负荷过大，追踪插头插满插座，接线板负荷过大，追踪消防消防(xiofng)(xiofng)巡检巡检 消防疏散

36、消防疏散(shsn)(shsn)通道障碍，追踪消防巡检通道障碍，追踪消防巡检62 （二）检查(jinch)的方法与要点 （8 8）消防和治安管理）消防和治安管理第61页/共86页第六十二页，共87页。设施设施(shsh)(shsh)巡查：监控及设备维护巡查：监控及设备维护消防安全演练消防安全演练(yn lin)(yn lin)记录记录63 （二）检查的方法(fngf)与要点 （8 8）消防和治安管理）消防和治安管理第62页/共86页第六十三页，共87页。巡查巡查(xnch)(xnch)：有害物质标识：有害物质标识64 （二）检查的方法(fngf)与要点 （9 9）危险品管理）危险品管理第63页

37、/共86页第六十四页，共87页。危险化学品防爆柜追踪(zhuzng)院内危险化学品清单记录危险(wixin)化学品溢出泼洒处置箱追踪化学废弃物的处置65 （二）检查(jinch)的方法与要点 （9 9）危险品管理）危险品管理第64页/共86页第六十五页，共87页。 大型医疗设备机房，如：CT/X光机/MRI等，追踪设备的预防性维护记录 对设备上岗人员的培训和资质审核 病区内(q ni)医疗设备：抢救设备（除颤仪）的定期测试，使用人员培训；小型医疗设备的维护，计量设备的校准（血压计）等66 （二）检查的方法(fngf)与要点 第65页/共86页第六十六页，共87页。查看检查查看检查(jinch)

38、(jinch)维护记录，追踪使用科室对设备维护记录，追踪使用科室对设备完好性的检查完好性的检查(jinch)(jinch)抢救车设置抢救车设置(shzh)(shzh)：封条编码、打开条：封条编码、打开条件件67 （二）检查的方法与要点 第66页/共86页第六十七页，共87页。总会计师制；对在研试验项目经费流程的规范化管理；内部审计(shn j)情况，采购项目和经济事项等审计(shn j)记录。68 （二）检查(jinch)的方法与要点 第67页/共86页第六十八页，共87页。医院院务信息公开情况；医院“三重一大”执行落实情况；职工代表大会情况，重大(zhngd)决议、计划是否向职代会报告。69

39、 （二）检查(jinch)的方法与要点 第68页/共86页第六十九页，共87页。三、综合管理(gunl)组现场评价70（一）检查流程安排（二）检查的方法与要点(yodin)（三）现场检查实例第69页/共86页第七十页，共87页。医院环境的清洁程度（公共(gnggng)区域、办公区、冷气口、病床、手术台、产台、检查床等）71 （三）现场检查(jinch)实例 第70页/共86页第七十一页，共87页。实验区不应再有从厂家发货实验区不应再有从厂家发货(f hu)(f hu)过来带着的原装箱，避免过来带着的原装箱，避免外来的污染。外来的污染。厂家原装箱不可(bk)进入实验区72 （三）现场检查(jin

40、ch)实例 第71页/共86页第七十二页，共87页。垃圾(l j)(医疗废弃物)的储存与运送：垃圾(l j)桶加盖、 运送车加盖 73 （三）现场检查(jinch)实例 第72页/共86页第七十三页，共87页。急救(jji)车急救(jji)药品、物品管理74抢救车使用易拉得锁，登记抢救车使用易拉得锁，登记(dngj)易拉得锁的号码，能了解抢易拉得锁的号码，能了解抢救车的锁是否被动过。救车的锁是否被动过。 （三）现场检查(jinch)实例 第73页/共86页第七十四页，共87页。急救车急救药品、物品(wpn)管理抢救车物品抢救车物品(wpn)、药品分类摆放，做好标识。、药品分类摆放，做好标识。75 （三）现场检查(jinch)实例 第74页/共86页第七十五页，共87页。规范摆放(bi fn