等级医院评审现场检查方法学习教案

1、会计学1等级医院评审现场等级医院评审现场(xinchng)检查方法检查方法第一页，共42页。n 3、社会评价、社会评价 ； 4、现场评价、现场评价第1页/共42页第二页，共42页。现场追踪现场追踪评价评价DRGs统统计评价计评价现场访谈现场访谈第三方满第三方满意度评价意度评价传统评价传统评价方法方法医改指标医改指标评价评价评审评审评价评价(pngji(pngji)方法方法第2页/共42页第三页，共42页。应用应用追踪检查法追踪检查法进行现场评价进行现场评价1日常评价日常评价 30%、自评、自评6月月2全新全新(qun xn)的标准设置方法的标准设置方法(CBA,体现体现PDCA）3强调基础质量

2、管理强调基础质量管理4医疗信息统计评价医疗信息统计评价6社会评价与满意度调查社会评价与满意度调查5第3页/共42页第四页，共42页。TitleTitle追踪追踪(zhuzng)方法学方法学 Tracer Methodology2011 年年9 月卫生部发布医院评审月卫生部发布医院评审(pn shn)暂行办法，在评审暂行办法，在评审(pn shn)工作工作中尝试引入追踪方法学作为评价方法之一中尝试引入追踪方法学作为评价方法之一第4页/共42页第五页，共42页。是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务(fw)经历进行追踪的方法。经历进行追踪的方法

3、。收集各种来源的数据，聚焦于医院收集各种来源的数据，聚焦于医院(yyun)的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。让调查者从患者角度让调查者从患者角度“看看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。过程管理过程管理患者角度患者角度现场评估现场评估追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评估医院评审标准符合程度。第5页/共42页第六页，共42页。包括(boku)：个案追踪和系统追踪

4、评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练(xnlin)，75% 的医疗问题来自于系统失误第6页/共42页第七页，共42页。新标准涉及：风险新标准涉及：风险148148次，预案次，预案135135次，突发次，突发6161次，应急次，应急190190次。要求灾害脆弱性分析次。要求灾害脆弱性分析 每一个部门、每一个环节都要注重病人的体验，对病人的安全和医疗服务质量负责，每一条标准都体现了这个要素每一个部门、每一个环节都要注重病人的体验

5、，对病人的安全和医疗服务质量负责，每一条标准都体现了这个要素 从医院管理者的角度检查，如何加强医院内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和质量从医院管理者的角度检查，如何加强医院内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和质量 患者的角度来进行体验，每一个环节都有条例来规制（个案追踪检查）患者的角度来进行体验，每一个环节都有条例来规制（个案追踪检查） 团队合作团队合作部门联合部门联合用一个形象的比方来说，相当于在患者头上用一个形象的比方来说，相当于在患者头上安放一个安放一个DVDV，患者在医院就诊的每个环节都，患者在医院就诊的每个环节都会详细跟踪、记录下来会详细跟踪、记录下来 第7页/共42页第八页，共4

6、2页。第8页/共42页第九页，共42页。第9页/共42页第十页，共42页。服务连贯性服务连贯性医疗品质医疗品质环境设施环境设施院感控制院感控制安全、权益、隐私安全、权益、隐私标识(biozh)、宣传、防滑/跌倒、隐私等设施病人病人(bngrn)视角视角第10页/共42页第十一页，共42页。第11页/共42页第十二页，共42页。第12页/共42页第十三页，共42页。第13页/共42页第十四页，共42页。第14页/共42页第十五页，共42页。必选患者必选患者(hunzh) 病情病情(bngqng)危重危重 手术、介入、化疗手术、介入、化疗急诊入院急诊入院第15页/共42页第十六页，共42页。审查(

7、shnch)病历诊疗(zhnlio)过程用药过程感染预防和控制审查诊疗计划如追踪患者的营养问题，评审员将会与营养师进行交流。第16页/共42页第十七页，共42页。数据(shj)使用环境(hunjng)医疗设备与患者/家属交流应急管理、患者转运正在使用的质量改进措施、信正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进措施、息获取、数据应用改进措施、数据发布等数据发布等环境对安全的影响、工作人员在减环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色少环境风险中的角色设备的维护、医疗设备维护工作设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责人员资质和职责诊疗过程诊疗过程第17页/共42页第十八页，共42页。

8、选定(xun dn)住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。第一步：第一步：1. 1. 病人目前所处的科室。病人目前所处的科室。提问护士提问护士：查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力重症患者在急诊的抢救流程、绿色通道、与病房的交接重症患者在急诊的抢救流程、绿色通道、与病房的交接消毒规范以及抢救药品管理、抢救设备维护消毒规范以及抢救药品管理、抢救设备维护急诊会诊的执行情况急诊会诊的执行情况 第18页/共42页第十九页，共42页。你是否知道自己用药情况；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到护士发药后是否马上离开（看

9、服到口）；口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；交接；在此过程中查看病房管理、隐私保在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情护、知情(zh qng)(zh qng)同意、病人交同意、病人交接制度落实情况。接制度落实情况。第19页/共42页第二十页，共42页。第20页/共42页第二十一页，共42页。第21页/共42页第二十二页，共42页。第22页/共42页第二十三页，共42页。检查医护人员实施治疗、护检查医护人员实施治疗、护理是否能以病人为中心理是否能以病人为中心查对科室的危急值登记、病查对科室的危急值登记、病程程(bngchng)(bngchng)记录、医嘱记录

10、、医嘱等是否互相吻合等是否互相吻合关键环节病人的交接关键环节病人的交接呼吸机相关性肺炎、多重耐呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌的联合监管药菌的联合监管与相关职能部门沟通、访谈与相关职能部门沟通、访谈 第23页/共42页第二十四页，共42页。第24页/共42页第二十五页，共42页。第七步第七步. .设备设备(shbi)(shbi)科科第25页/共42页第二十六页，共42页。第26页/共42页第二十七页，共42页。急诊科急诊科影像科影像科检验科检验科病房病房药房药房药物不良反应报告、用药不良反应报告、用药评估指导、用药咨询住院接待、入院评估、营养、跌倒、皮肤及疼痛评估、健康教育、自理能力评估、用药安全

11、、重要设备维护与警示、病危告知、同意、健康教育、感染控制入院流程、给药程序、抢救流程等临床科室的沟通、患者识别程序、危急值标本签收、结果发送、检测数据风险设定、危急值报告ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.第27页/共42页第二十八页，共42页。1. 最新的病人状态最新的病人状态用药程序用药程序更改处方更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估营养、跌倒、皮肤、疼痛评估(pn )与控制与控制病人卫教病人卫教出院准备出院准备康复能力训练康复能力训练2.急诊室：

12、分诊急诊室：分诊入院与再住院入院与再住院急诊会诊急诊会诊给药程序，尤其高风险药物给药程序，尤其高风险药物患者交接患者交接3. 放射影像部门放射影像部门(bmn)患者身份核实患者身份核实患者状况及危象患者状况及危象6. 药房药房高风险药物，整个配药程序高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与卫教、患者参与回收药物回收药物药物不良反应报告药物不良反应报告用药评估指导用药评估指导用药咨询用药咨询TPN无菌操作无菌操作5. ICU各单位各单位(dnwi)之沟通之沟通入住评估入住评估再入住评估再入住评估用药安全用药安全变更处方治疗程序变更处方治疗程序重要设备维护与警示重要设备维护与警示病危告知、同意病危告

13、知、同意卫教、感控卫教、感控卫生部医管司卫生部医管司患者个案追踪地图患者个案追踪地图7. 物理及其它治疗室物理及其它治疗室交接程序交接程序治疗评估、再评估治疗评估、再评估目标、设定目标、设定-短、中长病人目标短、中长病人目标疼痛评估与相关文件疼痛评估与相关文件出院准备、训练出院准备、训练患者信息聚焦范围患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏疲乏病史病史: 充血性心衰充血性心衰, 冠状动脉疾病冠状动脉疾病, 心脏导管插入术心脏导管插入术, 支架置入支架置入收治科室收治科室: 急诊室急诊室, ICU4. 检验部门检验部门血液检查、检测资料收集、趋势血液

14、检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案生化检查、档案结果的报告结果的报告 危急值报告危急值报告第28页/共42页第二十九页，共42页。第29页/共42页第三十页，共42页。追踪主线(zh xin)及要点第30页/共42页第三十一页，共42页。第31页/共42页第三十二页，共42页。某某“肿瘤住院手术肿瘤住院手术”患者必涉及的诊疗过程患者必涉及的诊疗过程(guchng) (guchng) 至少涉及评审标准至少涉及评审标准6262款（核心标准款（核心标准7 7款），款），340340个评个评价点价点 住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写）住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写） 患者病情评估患者病情评估

15、 优质护理优质护理 病历病历(bngl)(bngl)书写书写 诊疗行为诊疗行为 分级护理分级护理 病案首页填报病案首页填报 诊疗方案诊疗方案 护理文件书护理文件书写写 病病历历(bngl)(bngl)质量监控质量监控 跌跌倒、坠床、压疮风险评估与防范倒、坠床、压疮风险评估与防范 护护理技术操作理技术操作术前准备术前准备(zhnbi(zhnbi) ) 入院入院 门诊门诊 麻醉、手术麻醉、手术 术后诊疗术后诊疗 出院出院 u门诊服务门诊服务u就诊环境就诊环境u入院服务入院服务u入院流程入院流程u术前病情评估术前病情评估u手术分级授权手术分级授权u术前讨论术前讨论u手术风险评估手术风险评估u手术知情

16、同意手术知情同意u手术部位识别、标示手术部位识别、标示u手术安全核查手术安全核查u预防性抗菌药使用预防性抗菌药使用u麻醉分级授权麻醉分级授权u麻醉前病情评估麻醉前病情评估u麻醉前讨论麻醉前讨论u麻醉风险评估麻醉风险评估u麻醉计划麻醉计划u麻醉知情同意麻醉知情同意 u手术过程管理手术过程管理u麻醉记录麻醉记录u麻醉效果评定麻醉效果评定u麻醉复苏麻醉复苏u术后镇痛术后镇痛u麻醉并发症管理麻醉并发症管理u病理检查病理检查u术后病程记录术后病程记录u术后诊疗术后诊疗 u术后并发症管理术后并发症管理 u住院日管理住院日管理u化疗药物的使用化疗药物的使用u多学科综合诊疗多学科综合诊疗u出院流程出院流程u出

17、院服务出院服务u出院健康教育出院健康教育u出院指导出院指导u随访随访33第32页/共42页第三十三页，共42页。化疗化疗(hu (hu lio)lio)病人病人1 1、病历检查、病历检查u患者病情评估患者病情评估u诊疗方案诊疗方案u会诊会诊u危急值危急值u知情同意知情同意2 2、化疗药物在医院、化疗药物在医院的流通管理过程的流通管理过程u药事管理药事管理u药品质量监控药品质量监控u药品采购管理药品采购管理u三重一大管理三重一大管理3 3、护士配制化疗药物、护士配制化疗药物过程中的操作及职业防过程中的操作及职业防护意识护意识u用药核对程序用药核对程序u职业防护职业防护4 4、药学部、病房对化疗、

18、药学部、病房对化疗药物的管理、储存、发放药物的管理、储存、发放u特殊药品管理特殊药品管理u特殊药品储存特殊药品储存u特殊药品调配、发放特殊药品调配、发放u药学部门质量监控药学部门质量监控5 5、临床药师的介入能力、临床药师的介入能力u药师的有效介入干预药师的有效介入干预6 6、药物不良事件的上报、药物不良事件的上报u用药错误报告管理用药错误报告管理u不良事件主动上报不良事件主动上报7 7、药物不良反应的处理、药物不良反应的处理u药物不良反应制度及处药物不良反应制度及处理程序理程序 对对1 1例化疗病人进行例化疗病人进行(jnxng)(jnxng)追踪：至少涉及追踪：至少涉及220220个评价个评价点点34第33页/共42页第三十四页，共42页。评价要点：身份识别，院感控制，术前准备，术中管理，术后监护等第34页/共42页第三十五页，共42页。第35页/共42页第三十六页，共42页