门诊手术室院感防控学习教案

1、会计学1门诊手术室院感防控门诊手术室院感防控第一页，编辑于星期二：十点 二十八分。目 录030102门诊手术室发展 手术室护理实践指南 门诊手术室感控管理第1页/共63页第二页，编辑于星期二：十点 二十八分。 第一部分门诊手术室发展PART 01 发展 手术间 手术种类 手术情况 我们的团队 接受检查第2页/共63页第三页，编辑于星期二：十点 二十八分。1998年9月人工流产室2005年2月成立门诊手术室2010年开展乳腺外科手术2012年3月晋阳门诊手术室2017年4月全部搬至本部发展第3页/共63页第四页，编辑于星期二：十点 二十八分。计划生育1-3乳腺外科4儿外、普外科5羊水穿刺手术间分

2、配第4页/共63页第五页，编辑于星期二：十点 二十八分。1998200520142017人流、安取环计划生育科计划生育科诊刮、清宫、通水前庭大腺脓肿引流、小阴唇分粘妇科妇科包皮环切术儿外科儿外科乳腺包块微创手术乳外乳外羊水穿刺胎儿医学科胎儿医学科日间手术日间手术阴茎中的细菌可能是感染HIV的风险因素 多伦多大学的免疫学家 美国超过70%的手术是门诊手术第5页/共63页第六页，编辑于星期二：十点 二十八分。妇女妇女、儿童、男性目前手术量约1200台左右/月羊水穿刺约120台/日包皮环切约400台/月手术患者变化手术患者变化手术量手术量第6页/共63页第七页，编辑于星期二：十点 二十八分。专业专业

3、年轻年轻有梦想有梦想行动力强行动力强本科6人，大专3人副主任护师1人，主管护师2人，护师4人，护士2人第7页/共63页第八页，编辑于星期二：十点 二十八分。三甲复评三甲复评母婴保健技术评审母婴保健技术评审 省卫生执法总队检查省卫生执法总队检查 省疾控中心省疾控中心每年两次采样监测每年两次采样监测 ISO内外审内外审 计划生育每年两次计划生育每年两次专项检查专项检查 接受检查接受检查接受检查接受检查第8页/共63页第九页，编辑于星期二：十点 二十八分。 第二部分第二部分手术室护理实践指南手术室护理实践指南PART 02 术语 人员管理 清洁消毒原则第9页/共63页第十页，编辑于星期二：十点 二十

4、八分。第10页/共63页第十一页，编辑于星期二：十点 二十八分。第11页/共63页第十二页，编辑于星期二：十点 二十八分。环境污染风险分类不同环境污染风险区域划分环境清洁等级分类方式频率标准低度环境污染风险区域无菌物品存放间、库房、仪器设备间、办公区、生活区清洁级湿式卫生1-2次/日要求达到区域环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味中度环境污染风险区域手术患者出入门口、患者等候区、走廊、术前准备区、复苏室、病理室卫生级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁1.物表1-2次/日2.地面视污染程度制定拖擦频率，不少于2-3次/日要求达到区域内环境表面细菌菌落总数10cfu/cm2，或自然菌减少1个对

5、数值以上高度环境污染风险区域手术间、污物间消毒级1.湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2.高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒1.接台手术结束后2.当天手术全部结束后要求达到区域内环境表面菌落总数符合GB15982要求，不得检出目标微生物注：各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒第12页/共63页第十三页，编辑于星期二：十点 二十八分。第13页/共63页第十四页，编辑于星期二：十点 二十八分。第14页/共63页第十五页，编辑于星期二：十点 二十八分。第15页/共63页第十六页，编辑于星期二：十点 二十八分。 第三部分门诊手术室感控管理PART

6、 03 空气 物品 人员 个人防护医疗废物质控标准第16页/共63页第十七页，编辑于星期二：十点 二十八分。第17页/共63页第十八页，编辑于星期二：十点 二十八分。第18页/共63页第十九页，编辑于星期二：十点 二十八分。第19页/共63页第二十页，编辑于星期二：十点 二十八分。院感管理小组解决方法策略负责科室的感染监控和消毒灭菌监测、消毒隔离制度的落实及日常医院感染工作督导，要随机抽查，发现问题及时采取措施第20页/共63页第二十一页，编辑于星期二：十点 二十八分。三区三通道人流、物流分开空气移动消毒机、过滤网新风系统滤网记录物品清洁消毒频次要求登记本人员培训：手术室的环境管理、医疗废物的

7、管理、职业暴露与防护消毒剂领取配制表第21页/共63页第二十二页，编辑于星期二：十点 二十八分。限制区限制区手术间、无菌间、洗手间半限制区半限制区冲洗室、更衣室、办公室工作人员通道工作人员通道入室换鞋-洗手-更衣-入限制区非限制区非限制区接诊室、观察室、药流室病员通道病员通道入室换鞋-等候区-手术室物品通道物品通道清洁物品污染物品（回收窗）第22页/共63页第二十三页，编辑于星期二：十点 二十八分。第23页/共63页第二十四页，编辑于星期二：十点 二十八分。第24页/共63页第二十五页，编辑于星期二：十点 二十八分。第25页/共63页第二十六页，编辑于星期二：十点 二十八分。第26页/共63页

8、第二十七页，编辑于星期二：十点 二十八分。第27页/共63页第二十八页，编辑于星期二：十点 二十八分。第28页/共63页第二十九页，编辑于星期二：十点 二十八分。第29页/共63页第三十页，编辑于星期二：十点 二十八分。第30页/共63页第三十一页，编辑于星期二：十点 二十八分。器械一次性物品用后物品消毒供应中心对器械灭菌的效果负责，科室做好核实灭菌结果及效期一次性物品领取的途径医院库房，对资质审核，科室不能使用试用品感染手术后的器械、物品、手术间的处理第31页/共63页第三十二页，编辑于星期二：十点 二十八分。第32页/共63页第三十三页，编辑于星期二：十点 二十八分。第33页/共63页第三

9、十四页，编辑于星期二：十点 二十八分。第34页/共63页第三十五页，编辑于星期二：十点 二十八分。第35页/共63页第三十六页，编辑于星期二：十点 二十八分。美国几年前使用隐私帘英国已取消隐私帘，易存菌，改用屏风第36页/共63页第三十七页，编辑于星期二：十点 二十八分。洗手衣裤、口罩、帽子手术室人员增加5人，微生物数量增加15倍加强进修、实习生入科教育（黄）手术医师、护士、其他协作科室人员操作无菌区、相对无菌区、污染区的慨念着装进修实习人数控制无菌操作第37页/共63页第三十八页，编辑于星期二：十点 二十八分。第38页/共63页第三十九页，编辑于星期二：十点 二十八分。第39页/共63页第四

10、十页，编辑于星期二：十点 二十八分。第40页/共63页第四十一页，编辑于星期二：十点 二十八分。第41页/共63页第四十二页，编辑于星期二：十点 二十八分。第42页/共63页第四十三页，编辑于星期二：十点 二十八分。第43页/共63页第四十四页，编辑于星期二：十点 二十八分。第44页/共63页第四十五页，编辑于星期二：十点 二十八分。第45页/共63页第四十六页，编辑于星期二：十点 二十八分。第46页/共63页第四十七页，编辑于星期二：十点 二十八分。科室内放置不超过24小时 医院暂存不超过48小时第47页/共63页第四十八页，编辑于星期二：十点 二十八分。第48页/共63页第四十九页，编辑于

11、星期二：十点 二十八分。第49页/共63页第五十页，编辑于星期二：十点 二十八分。项项 目目考核内容考核内容判定方法判定方法扣分扣分备注备注医院感染管理小组工作( 20分）1.院感控制小组成员明确自己职责并切实执行，每月对本科室院感质量控制进行自查，并有院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。（3分）抽查小组成员2人，职责不明确每人扣1分；未开展院感质量考核扣2分2.医院感染管理知识学习，每月一次，培训合格率达95%以上，有签到，有记录，医务人员知晓相关的院感知识。（3分）未培训不得分，抽查2名工作人员对培训内容掌握不到位每人扣0.5分。3.院感小组会议每季度至少一次，重点讨论科室院感防

12、控及整改措施的落实情况，有记录。（4分）未召开小组会议不得分。4.医院感染管理工作手册项目填写规范、齐全。（3分）工作手册漏填一项扣0.5分。5.院感监测资料齐全，有登记，监测结果如果超标有原因分析，并有整改措施。（4分）无监测资料及持续质量改进措施不得分，记录不全扣1分。6.科室针对感染控制情况应进行风险评估，并制定针对性的控制措施。（3分）未进行风险评估不得分手卫生（10分）1.不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指。（2分）每违反一项扣1分。2.水龙头功能良好，有擦手纸，能满足正常需要，应配备洗手皂液和快速手消毒液。（2分）未做到一项扣1分。3. 医务人员手卫生知识知晓率达100%，医务人员手

13、卫生依从性100%；洗手正确率达100% 。（4分）抽查3名医务人员未掌握手卫生指征、正确的手卫生方法每人扣1分。4.外科洗手设施齐备、完好、处于功能状态。（2分）一项不达标扣2分第50页/共63页第五十一页，编辑于星期二：十点 二十八分。无菌原则（20分）1.医务人员进入手术室时换鞋、洗手或手消毒、穿专用工作服、戴帽子，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换，进入限制区应戴口罩，口罩覆盖整个口鼻部。（3分）2.医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。（4分）3.严格限制手术室内人员数量

14、，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。（3分）4.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌物品按灭菌日期顺序排列，定点放置，每日检查，无过期包。（4分）5.一次性使用无菌医疗用品应去外包装入柜内或清洁容器中存放，不得重复使用。（3分）6.进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。（3分违反一项扣1分。清洁消毒 （24分）1.术前、术后应对手术间的物体表面及地面进行常规清洁消毒。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。（6分）2.使用后的复用医疗器械做到湿式保存, 由消毒供应中心集中处置；各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后器具，由消毒供应中心集中处置后，干燥

15、保存。（6分）3.接送病人的推车应用交换车，并保持清洁，定期消毒，车上物品保持整洁。（6分）4.各手术间应建立环境清洁消毒登记本，每周固定卫生日。（6分）每违反一项扣2分职业防护（10分）1.了解标准预防的主要内容，工作中自觉实施标准预防，有防护设备及措施（帽子、口罩、手套、隔离衣、眼罩等）。（2分）随机抽查医务人员医疗活动中职业暴露防护措施不落实不得分；未备有预防隔离必备的用品扣1分2.规范使用利器盒，掌握预防利器伤的方法及职业暴露后的应急处理措施。（2分）违反一项扣2分。3.严格执行医院隔离预防工作制度，对患有或疑似传染病患者，采取有效的隔离防护措施，并能熟练使用防护用品。（2分）个人防护

16、用品使用不正确扣2分。第51页/共63页第五十二页，编辑于星期二：十点 二十八分。4.发生意外职业暴露，应按程序处理，并上报院感科。（2分）违反一项扣2分。5.对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。（2分）抽查23名工作人员对职业防护掌握不到位每人扣0.5分。医疗废物管理（10分）1.医疗废物应分类收集，标识清楚，无混装，交接时应做好登记。（4分）2.登记本记录规范，无漏项代签字等. （3分）3.各垃圾桶加盖、每天清洁消毒。（3分）每违反一项扣1分。医院感染管理指标（6分）按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的有关规定，科室每季度应对以下医院感染指标进行分析统计。1.手卫生细菌监测合格率达10

17、0%（2分）2.使用中的皮肤黏膜消毒液细菌监测合格率达100%（2分）3.环境卫生学监测合格率95%（2分）查看科室有关统计资料。未统计1个指标扣1分，未作分析扣2分。存在的问题： 请科室立即提出整改意见报院感科。限请科室立即提出整改意见报院感科。限 天整改，申请验收。天整改，申请验收。 检查者： 年 月 日原因分析及整改意见： 科室负责人： 年 月 日效果评价： 科室负责人： 年 月 日第52页/共63页第五十三页，编辑于星期二：十点 二十八分。第53页/共63页第五十四页，编辑于星期二：十点 二十八分。第54页/共63页第五十五页，编辑于星期二：十点 二十八分。项目分值评估依据和标准评分细

18、则扣分原因得分责任科室责任人门诊手术室201.房屋标准：总面积不少于50 m2。非限制区：手术病人入室区、工作人员更衣更鞋区、术后休息间、卫生间、污物处置间等；半限制区：办公室（区）、清洁库房；限 制 区：洗手间（区）、手术室、感染手术室、无菌物品存放间（或无菌物品存放柜）。1.无三区划分及三通道设置，扣20分。2.不符合医院感染管理扣20分。3.三区划分无明显隔断或标识扣10分。4.面积不足，扣10分。5.无感染手术室扣5分。扣完为止。院感科 门诊手术室 后勤保障部52.手术室：手术室布局流程符合医院感染管理要求。设置1张手术床，面积20m2。水磨石或地砖地面，墙面和天花板及边角光滑便于清洁

19、消毒，空气流通，光线充足；活动门。面积不足扣5分；不符合医院感染要求，扣5分。扣完为止。院感科 门诊手术室 后勤保障部第55页/共63页第五十六页，编辑于星期二：十点 二十八分。门诊手术区53.设备要求：妇科手术床（1张）、会阴冲洗设备、单头冷光手术灯、空气消毒设施、无菌物品器械柜、移动器械台、电动吸引器、手术圆凳、筛网、量杯、污物桶及污物处理设备、取暖和降温设施、放置宫内节育器包和人工流产包（各2个以上，包括布类、器械）。每缺1项扣0.5分，扣完为止。门诊手术室 医学装备部54.常规抢救物品及药品：血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器具氧气瓶（袋）、急救药品箱（柜）。急救药品：缩宫素注射液

20、、米索前列醇片、卡前列甲酯栓、羟乙基淀粉注射液或琥珀碱明胶注射液、硫酸阿托品注射液、盐酸肾上腺素注射液、盐酸多巴胺注射液、去氧（去甲）肾上腺素、地西泮注射液、盐酸氯丙嗪注射液、地塞米松磷酸钠注射液 、碳酸氢钠注射液、复方氯化钠注射液、盐酸利多卡因注射液、盐酸异丙嗪注射液等。每缺1项扣0.5分，扣完为止。护理部 门诊手术室5.麻醉专用设备：麻醉机、简易呼吸器、喉镜、人工气道（面罩、气管导管、口咽通气道、喉罩、鼻咽通气道）、供氧设备（中心供氧或氧气瓶）、吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管、多参数监护仪（必含氧饱和度、心电、血压监测）、心脏除颤仪。麻醉专用备不全或不功能状态，票否决。麻醉科 门诊手术室第

21、56页/共63页第五十七页，编辑于星期二：十点 二十八分。门诊手术区106.麻醉药品及抢救药品：麻醉药品储备和使用应符合国家麻醉药品的相关规定。除常规抢救药品外，尚需配备纳洛酮、氟马西尼、10%葡萄糖酸钙、麻黄碱、去甲肾上腺素、硝酸甘油、氧化琥珀胆碱、氨茶碱、甘露醇、50%葡萄糖等。麻醉药品储备和使用不符合相关规定一票否决。抢救药品每缺1项，扣1分，扣完为止。麻醉科 门诊手术室工作制度及操作常规1.各类人员岗位责任制和各科室工作制度。1.缺制度或职责扣2分。 2.病历、登记本一项不规范扣2分。 3.术前未签手术同意书的，一票否决。扣完为止。人力资源部 医务部 护理部 院感科 计划生育科 门诊手术室 2.严格执