神经科常见问题处理

1、会计学1神经科常见问题处理神经科常见问题处理脑卒中急性期血糖管理脑卒中急性期血压管理脑卒中急性期发热管理癫痫持续状态处理脑疝的处理上消化道出血的处理谵妄的处理深静脉血栓形成的处理急性心衰的处理急性肺栓塞的处理Capes S E, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic overviewJ. Stroke, 2001, 32(10): 2426-2432.高血糖糖尿病应激加重应激性高血糖 二者在

2、卒中急性期难以区分，然而无论何种形式的高血糖均对卒中患者不利 2001年发表的一项纳入32项随机对照研究的meta分析表明存在应激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明显增加（RR=3.28），其卒中后神经功能恢复也更加缓慢（RR=1.41）糖尿病与溶栓糖尿病与溶栓 自发性脑出血的血糖管理自发性脑出血的血糖管理2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范 重症脑卒中患者的血糖管理重症脑卒中患者的血糖管理 2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范中国2型糖尿病防治指南(2013年版) 中华内分泌代谢杂志 2

3、014-102015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD预防科学声明血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。脑的供能：神经损害敏感性低血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高低血糖脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmo

4、l/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现症状自主神经症状神经低血糖3.22.8mmol/L神经生理功能异常唤起反应3.02.4mmol/L认知功能异常: 不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L发生意识障碍、发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷1.5mmol/L对于急性缺血性卒中/TIA患者，应尽快测量血糖，当血糖低于3.3mmol/L时应该给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。可通过缓慢静脉注射2040ml 50%的葡萄糖纠正低血糖。准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张220m

5、mHg，积极静脉降压药物 SB180mmHg，静脉药物，调整血压 160/90mmHg，参考目标(III,C)血压管理 监测血压，515min(I,C)脑出血的脑出血的血压调控血压调控蛛网膜下腔出血的蛛网膜下腔出血的血压调控血压调控降压药物急诊处理静脉用乌拉地尔硝普钠口服平时处理ARBACEICCB硝普钠：0.5ug/kg/min发热中枢性发热丘脑脑干吸收热吸收感染热呼吸系统泌尿系其他原 因降温物理措施冷敷冰毯、冰帽温水擦浴、酒精擦浴药物布洛芬、对乙酰氨基酚安痛定、吲哚美辛氯丙嗪冷液体输注心肺功能评估开放气道建立静脉通道 血糖 电解质 肾功能 血气分析 pH、Pa02、PaC02 心电图心电监

6、护 签署知情同意劳拉西泮0.1 mg/kg(12 mg/min) iv地西泮10 mg(25 mg/min) iv，后续地西泮4 mg/h静脉泵注丙戊酸1545 mg/kg(99%多普勒超声检查螺旋CT静脉成像MRI 静脉成像静脉造影普通肝素：肾功不全慎用低分子肝素维生素K拮抗剂直接a 因子抑制剂Xa因子抑制剂治疗溶栓系统溶栓导管接触溶栓取栓下腔静脉滤器置入对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长期使用维生素 K 拮抗剂对于反复发病的DVT患者和易栓

7、症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估对于慢性期患者静脉血管活性药物长期使用弹力袜有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗 充血征（） 充血征（+） 肺淤血 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 外周水肿（双） 颈静脉怒张 肝淤血 肠道淤血的症状和体征、腹水 肝颈回流征阳性 低灌注不等于低血压，但低灌注常伴有低血压 低灌注（-） 低灌注（+） 四肢冰冷 少尿 精神错乱 头晕 脉压减小暖/干 暖/湿冷/湿冷/干急性心衰的分级BNP其他生化指标：血常规、肾功、电解质、血糖、D-二聚体血气分析肌钙蛋白降钙素原肺部感染肝功甲功怀疑AHF心源性休克？呼吸衰竭？病因学分析C ACSH 高血压急症A 心律失

8、常M 机械性因素P 肺栓塞明确AHF诊断、评估、优化管理循环支持药物非药物通气支持吸氧无创通气有创通气是是根据指南治疗否否病情稳定转EICUCCU否是血流动力学情况干?湿?暖?冷?暖、湿血压正常或升高高血压为主血管扩张剂利尿剂充血为主利尿剂或考虑超滤血管扩张剂湿、冷SBP90mmHg正性肌力药物考虑血管加压药物利尿剂（灌注充分）机械循环支持扩血管药物利尿剂正性肌力药物干、暖灌注充分，可代偿调整口服药物干、冷低灌注、低血容量补液正性肌力药物 抗栓药物 地高辛 血管加压素拮抗剂托伐普坦 阿片类无证据降低死亡率 抗焦虑和镇静药物苯二氮卓类药物 非药物治疗：肾脏替代、主动脉内球囊反搏、心室辅助装置心源性休克去甲肾上腺素多巴胺左西孟旦改善血流动力学不增加低血压风险临床表现呼吸困难50%胸膜性胸痛39%咳嗽23%胸骨后疼痛15%发热10%咯血8%晕厥6%单侧肢体肿胀24%单侧肢体疼痛6%辅助检查动脉血气分析D-二聚体心电图超声心动图直接征象血栓间接征象右心负荷过重胸部X片胸部CT动脉造影磁共振动脉造影下肢静脉检查易栓症血流动力学和呼吸支持抗凝：普通肝素、低分子肝素、华法林、达比加群酯（3m）溶栓治疗：尿激酶、阿替普酶（48h内，614d也有作用）外科血栓清除经皮导管介入治疗 自发性脑出血的血糖管理自发性脑出血的血糖管理2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治