肠外营养支持与临床(科室2007.5)

1、据不完全统计，约有据不完全统计，约有3050的住院患者合并有不同程度的的住院患者合并有不同程度的营养不良，而营养不良，而ICU患者营养不良的患者营养不良的发生率几乎高达发生率几乎高达100%。不但可以缓解病情、防不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病止并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。程、减少患者的花费，降低死亡率。而而，是危重患者抢救、，是危重患者抢救、治疗的治疗的q胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍q由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用q存在尚未控制的腹部情况，如腹腔存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等感染、肠梗阻、

2、肠瘘等中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重病人营养支持危重病人营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 q严重高血糖尚未控制严重高血糖尚未控制 q早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡或存在严重水电酸碱失衡q严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病q急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重病人营养支持危重病人营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 Harris-Benedict 公式公式:

3、BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；体重；H：身高；身高；A：年龄年龄)其中即要考虑到患者的其中即要考虑到患者的 又要考虑到患者身体情况、病变又要考虑到患者身体情况、病变程度、营养状况、程度、营养状况、等因等因素。根据综合因素来确定营养的素。根据综合因素来确定营养的需求量，是目前需求量，是目前的的一种方法。一种方法。由脂肪、碳水化合物和蛋白组成由脂肪、碳水化合物和蛋白组成采用糖和脂肪双能源供给采用糖和脂肪双能源供给=3:2或或1:1=100250:1正常成人蛋白质的正常成人蛋

4、白质的0.81.0g/(kg.d)1.0g1.5g/(kg.d)，可，可能随代谢的变化提高到能随代谢的变化提高到23g/(kg.d)人体每日所需热能的人体每日所需热能的来自蛋来自蛋白质白质是重要营养物质和能量来源，提是重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。供给较高的非蛋白热卡素。供给较高的非蛋白热卡临床常用长链脂肪临床常用长链脂肪乳乳和中长链混合脂肪乳和中长链混合脂肪乳 葡萄糖可为所有组织提供能量，葡萄糖可为所有组织提供能量，且是且是等唯等唯一的能源物质。一般认为，一的能源物质。一般认为，(供热量供热量4Kcal/g)。的热量可根据患的热量可根据

5、患者的具体情况确定，一般在者的具体情况确定，一般在即可，患者即可，患者病情稳定后可以逐渐病情稳定后可以逐渐增至增至患者的病情患者的病情患者的应激情况患者的应激情况患者的营养状况患者的营养状况需要的热卡需要的热卡蛋白补充量蛋白补充量维生素和微量元素维生素和微量元素胰岛素胰岛素q热卡按热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为计算，热卡总量为20%力能脂肪乳力能脂肪乳250ml50%GS300ml、10%GS250ml8.5%乐凡命乐凡命1000mlq安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯q钠、钾、镁、钙适量钠、钾、镁、钙适量q胰岛素胰岛素:糖糖=1:3

6、15q液体总量约液体总量约2000ml体重体重(%)中上臂肌围中上臂肌围(%)白蛋白白蛋白(g/L)转铁蛋白转铁蛋白(g/L)肌酐肌酐/身高指数身高指数(%)淋巴细胞计数淋巴细胞计数(109/L)8-12 hr4-7 hr3-5 hrAA 多瓶营养液可多瓶营养液可通过通过“三通三通”或或Y型输液接管型输液接管混合共同输入。混合共同输入。虽简便易行，虽简便易行，但弊端多，不但弊端多，不宜提倡。宜提倡。是是目前最为常用的一种。既将所有肠外目前最为常用的一种。既将所有肠外营养液先混合在一个袋内，然后输注，营养液先混合在一个袋内，然后输注，此法使营养液输入更方便。而多种营此法使营养液输入更方便。而多种

7、营养素混合后同时输入，使营养液的利养素混合后同时输入，使营养液的利用更加用更加 充分、合理。充分、合理。v要配置台、严格的无菌操作技术和要配置台、严格的无菌操作技术和较为熟练的配制人员。较为熟练的配制人员。v操作不当，有可能造成污染或影响操作不当，有可能造成污染或影响其稳定性。其稳定性。v配置中心的建立需要大量投资。配置中心的建立需要大量投资。v配置时间长，产出有限，难以完全配置时间长，产出有限，难以完全满足需要。满足需要。1.Sandstrom R .,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989减

8、少对护理、医疗资源的占用。减少对护理、医疗资源的占用。护理环节减少。护理环节减少。污染及不稳定性明显减少。污染及不稳定性明显减少。改善氮平衡作用明显优于单改善氮平衡作用明显优于单瓶输注。瓶输注。02040608010083%17%1.Pichard C.,et al. Clin Nutr,20(4):345-50,2001国国内第一个工内第一个工业化生产的业化生产的三升袋三升袋为为166.7:1，较适，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决酸的含量来解决一般要求脂肪供一般要求脂肪

9、供热的比例占热的比例占3060%，卡文的糖脂比为，卡文的糖脂比为43/57，符合要求，符合要求 1920ml 1440ml 1920ml 1440ml 1400Kcal 1000Kcal 1200Kcal 900Kcal 830mosm/kg.H2O 830mosm/L短期使用短期使用PN( 7d )PN的渗透压的渗透压7d )PN的渗透压的渗透压900mosm/L可长期使用可长期使用操作复杂，长期使用操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染可能会产生导管内感染存在免疫功能低下、存在免疫功能低下、重要脏器功能异常重要脏器功能异常等问题，由此常造等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死

10、成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加亡。如果能在营养剂中添加及及的的则可以明显改善患者的预后。则可以明显改善患者的预后。主要主要包括以下三类包括以下三类 在细胞外液中占在细胞外液中占的的 25%在细胞内液中占在细胞内液中占的的 60%很少比例的游离很少比例的游离存在于血浆中，而存在于血浆中，而主主要存在于骨骼肌中要存在于骨骼肌中在细胞膜的跨膜梯度很高，约为在细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1 (内内:外外)NH3NH3NH4H+尿尿谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶+ +使使PN从理论到实践发生了划时从理论到实践发生了划时代飞

11、跃代飞跃在国外已成为在国外已成为PN的主要配制方式。的主要配制方式。标准配方，满足标准配方，满足80%PN治疗的需要。治疗的需要。能在数秒内完成能在数秒内完成PN混合液。混合液。谷氨酰胺谷氨酰胺是是的主要的主要能源物质能源物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能促进氮平衡与蛋白质合成促进氮平衡与蛋白质合成局部或全身损害局部或全身损害肠屏障损害，细肠屏障损害，细菌、内毒素移位菌、内毒素移位全身反应全身反应(SIRS)MODS大脑大脑交感神经交感神经兴奋兴奋应激激素应激激素增加增加谷氨酰胺谷氨酰胺大量释放大量释放分解代谢增加分解代谢增加肌

12、肉肌肉免疫细胞免疫细胞谷氨酰胺谷氨酰胺减少减少 肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损 只有补充只有补充谷氨酰胺谷氨酰胺, , 才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况 ! 持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降q谷氨酰胺消耗谷氨酰胺消耗913g/dayq需补充谷氨酰胺约需补充谷氨酰胺约12g/day应应药理药理剂量的谷氨酰胺剂量的谷氨酰胺有助于降低急性有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率大手术后感染性

13、并发症的发生率中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养支持危重患者营养支持指导意见指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 20g 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、丙氨酸、 pH 5.4 - 6.0渗透压渗透压921mosmol/L 丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺谷氨酰胺-富含鱼油富含鱼油(-3脂肪酸脂肪酸)的传的传统食物统食物更少的发病率更少的发病率血栓血栓冠心病冠心病心肌梗塞心肌梗塞碳链长度碳链长度短链脂肪酸短链脂肪酸 (SCFA) 4-6 C中链脂肪酸中链脂肪酸 (MCFA) 8-12 C长链脂肪酸长链脂肪酸 (LCFA) 16 C双键数

14、量双键数量饱和脂肪酸饱和脂肪酸 不含双键不含双键 椰子油椰子油单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 含有一个双键含有一个双键 橄榄油橄榄油多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 含含2 个以上双键个以上双键 鱼油鱼油第一个双键位置第一个双键位置-9脂肪酸脂肪酸( n-9) 油酸油酸;存在于植物存在于植物或动物脂肪或动物脂肪-6脂肪酸脂肪酸(n-6) 亚油酸亚油酸(AA);主要主要存在于植物脂肪存在于植物脂肪-3脂肪酸脂肪酸(n-3) -亚麻酸亚麻酸, 主要存主要存在于深海鱼油在于深海鱼油传统脂肪乳传统脂肪乳含较少的含较少的多不饱多不饱和脂肪酸和脂肪酸含较多的多不饱和脂含较多的多不饱和脂肪酸及肪酸及3LCT(含含

15、大豆油大豆油)英英脫脫利匹特利匹特 MCT/LCT (含含橄榄油、大橄榄油、大豆油豆油)力能力能(大豆油大豆油/MCT/橄橄榄油榄油/鱼油鱼油)LCT对对有阻抑作有阻抑作用，进入线粒体时需要肉毒碱转运，用，进入线粒体时需要肉毒碱转运，容易造成肝脏的脂肪浸润。容易造成肝脏的脂肪浸润。MCT可明显减轻阻抑作用和可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，进入线粒体时肝脏的脂肪浸润，进入线粒体时MCT在肝细胞内直接进入线粒体进行在肝细胞内直接进入线粒体进行-氧化氧化 对蛋白质代谢的影响对蛋白质代谢的影响 对肝功能和肝脏完整性的影响对肝功能和肝脏完整性的影响血浆廓清率血浆廓清率增加细胞膜的稳定性增加细胞膜的稳

16、定性调节免疫、调节免疫、抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长平抑炎症反应平抑炎症反应改善微循环改善微循环抗血栓及抗动脉粥样硬化抗血栓及抗动脉粥样硬化 -3脂肪酸能阻断过度炎症反应脂肪酸能阻断过度炎症反应输注输注-3脂肪酸脂肪酸竞争性的抑制竞争性的抑制前列腺素前列腺素3系列系列白三烯白三烯5系列系列血栓烷血栓烷A3前列腺素前列腺素2系列系列白三烯白三烯4系列系列血栓烷血栓烷A2促进抗炎因子释放促进抗炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应增强机体免疫力增强机体免疫力减少感染及并发症减少感染及并发症保护重要脏器功能保护重要脏器功能防止防止MODS的发生的发生提高重症患者生存率

17、提高重症患者生存率-3脂肪酸脂肪酸 12ml/(kg.d)精制鱼油精制鱼油 10.0g(10)总热量总热量112kcal 308376 mosm/L 7.58.7对对ARDS、创伤与腹部感染、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油添加药理剂量的鱼油中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重患者营养危重患者营养支持指导意见支持指导意见( (草案草案),2006),2006年年5 5月月 分泌受下丘脑生长激素释分泌受下丘脑生长激素释放激素控制。放激素控制。分泌量随年龄增长而减少。分泌量随年龄增长而减少。1985年，年，通过基因工程合成并正式在临床使通过

18、基因工程合成并正式在临床使用。近些年，其促进合成代谢以及用。近些年，其促进合成代谢以及提高患者抗病能力提高患者抗病能力的作用越来越受的作用越来越受到重视，并被认为是一种到重视，并被认为是一种q促使内源性蛋白质合成促使内源性蛋白质合成q增强免疫力及抗炎症能力增强免疫力及抗炎症能力q改善重要脏器功能改善重要脏器功能q深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置q注意患者的营养状况，及时调整营养量注意患者的营养状况，及时调整营养量q严格记出入量严格记出入量q维持均匀的输注速度，最好用输液泵维持均匀的输注速度，最好用输液泵q注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化每天查每天查血生化、肝肾功、血生化、肝肾功