急性心肌梗死心电图进展

1、急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图进展进展主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5 定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型： 1型：原发性冠脉事件引起 2型：需氧增多或供氧减少 3型：突发性MI 4型：PCI相关性MI 5型：CAGB相关性MI诊断模式的转变诊断模式的转变3：2模式模式1+1模式模式传统观点传统观点Text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心电图心电图ST-T的动态演变的动态演变心肌酶学的升高心肌酶学的升

2、高最新观点最新观点+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB出现病理性出现病理性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失或影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参心肌生化标记物增高（超过参考上限值的考上限值的99百分位值百分位值1主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期超急性期确定确定

3、期期进展期进展期确定期确定期超极期超极期T波改变波改变ST段动态改变段动态改变Q波稳定波稳定主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I 、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r冠状动脉解剖冠状动脉解剖冠状动脉供血冠状动脉供血 左室： 前间壁、前壁：LAD 前侧壁：LAD(对角支）和

4、LCX（钝缘支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要来自RCA左主干病变左主干病变 STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）则为左主干（常伴、V56导联ST压低）前壁心肌梗死前壁心肌梗死 前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）下壁心梗分析下壁心梗分析 STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCX STST高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死； STST则为LCX梗死 STV23无明显压低为RC

5、A；STV23有明显的压低则为LCX STV4R抬高为RCA梗死；STV79抬高，RV1异常增高则为LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5ST段抬高形态段抬高形态 新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型新月型抬高新月型抬高 新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周

6、，抬高幅度1mm10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。 此型此型ST段抬高是急性段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。颅内出血，高钾血症。 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线

7、故又称为单向曲线 此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。 ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。 此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于

8、ST段抬高与否并非必备条件 其ST段向上凸起并快速上升高达8mm16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置 急性心肌梗死严重心急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形故命名为墓碑形巨巨R波型波型拇指法则拇指法则注意注意C图图主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心

9、肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5缺血性缺血性J波波定义： 冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变LBBB的的STEMI 诊断诊断 推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI 诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否为STEMI： 1) ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一致（方向相同）； 2) ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3导联； 3) ST段抬高达5mm或更多与QR

10、S波群不 一致（方向相反）。LBBB时诊断时诊断AMI 、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波； 胸导联R波电压变化即RV2RV3RV4； V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）； 、aVL、V4V6导联R波上升支出现50ms切迹（chapman征）； TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹，AVF，V4V6导联导联ST段斜直型抬高，段斜直型抬高，T波直立，与波直立，与LBBB的的继发性继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞

11、等位性等位性Q波波 由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波 为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变小小q波波 当梗死面积小时虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波 Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波 即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6 或V1V3均出现q波QRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫 在QRS波群起始40ms内,V4V6导联上R波出现

12、0.05mV负向波，和小面积心梗有关进展性进展性Q波波 是指同一病人在相同体位下动态观察原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激存在存在Q波区波区 Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波 对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断R波丢失波丢失 R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。 R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： V1V4。导联R波递增顺序改变 两个连续的胸前导联R波振幅相差50 动态观察同一导联R波进行性丢失等位性等位性Q波波次日次日

13、右室心肌梗死右室心肌梗死 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示 右胸导联（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100% 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊主要内容主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题5 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线 此型ST段改变