护士执业资格考试内科护理学泌尿系统疾病病人护理6

1、 第六节第六节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 评估病人 病人，男，病人，男，3030岁，有食欲减退及夜尿岁，有食欲减退及夜尿 增多增多2 2年。逐渐心悸、气急，不能平年。逐渐心悸、气急，不能平卧卧3 3天。体检：天。体检：T36.5T36.5，P100P100次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，BP160/95 mmHgBP160/95 mmHg，呼吸深大，面部，呼吸深大，面部苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。 检查：血红蛋白检查：血红蛋白80g/L80g/L；血钙；血钙1.95 mmol/L1.95 mmol/L、血鳞、血

2、鳞2.14 mmol/L2.14 mmol/L、BUN16mmol/LBUN16mmol/L，Scr800mol/LScr800mol/L、GFR8ml/minGFR8ml/min、血、血PH7.28PH7.28、尿比重、尿比重1.0091.009、尿蛋白（、尿蛋白（+）、双肾缩小。）、双肾缩小。 初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。 病例导入见案例视频18 病例导入病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1 1、为什么诊断该病人是慢性肾功能衰竭？、为什么诊断该病人是慢性肾功能衰竭？2 2、慢性肾功能衰竭与慢性肾小

3、球肾炎、慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎、 慢性心衰之间有什么关系？慢性心衰之间有什么关系？3 3、如何对该病人进行治疗、护理？、如何对该病人进行治疗、护理？概概 述述 慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。的一组临床综合征。 是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。 一一. .病因与发病机制病因

4、与发病机制 1.1.原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。2.2.继发性肾脏疾病：继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。3.3.尿路梗阻性肾病：尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大等。如尿路结石、前列腺肥大等。（一）病因（一）病因1. 健存肾单位健存肾单位学说学说（二）发病机制（二）发病机制高灌注高灌注高压力高压力高滤过高滤过肾小管重吸收功能增加肾小管重吸收功能增加2.肾小管肾小管 高代谢学说高代谢学说3.3.矫枉失衡矫枉失衡学说学说肾功能不全肾功能不全尿磷排出尿磷排出血磷血磷 血

5、钙血钙甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进（分泌（分泌PTCPTC）肾性骨病、尿路结石、肾性骨病、尿路结石、 神经肌肉应激性反应降低神经肌肉应激性反应降低 4. 4. 脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说 肾小球硬化的发病机制与动脉粥样硬化的肾小球硬化的发病机制与动脉粥样硬化的发病机制相似。病理发现肾小球硬化灶类似动发病机制相似。病理发现肾小球硬化灶类似动脉粥样硬化灶。脉粥样硬化灶。 二二. . 临床表现临床表现 （一）水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱 常表现为高血磷、低钙血症常表现为高血磷、低钙血症 也可表现为高血钾、低血钾、代谢性酸中毒也可表现为高

6、血钾、低血钾、代谢性酸中毒 低钠血症、水肿或脱水低钠血症、水肿或脱水1 1胃肠道表现：胃肠道表现：最早和最常见的症状最早和最常见的症状2 2心血管系统表现：心血管系统表现：高血压（最常见的并发高血压（最常见的并发 症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），症），心力衰竭（重要的死亡原因之一）， 尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。 （二）各系统表现（二）各系统表现3 3血液系统表现：血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有贫血（是尿毒症病人必有 症状）、出血倾向、白细胞功能下降。症状）、出血倾向、白细胞功能下降。4 4神经系统表现神经系统表现5 5皮肤表现：皮肤表现

7、：有尿毒症面容、尿素霜。有尿毒症面容、尿素霜。 皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。 6 6呼吸系统表现：呼吸系统表现：气管炎、肺炎等。气管炎、肺炎等。7 7内分泌代谢紊乱：内分泌代谢紊乱：肾素、肾素、1-a1-a羟化酶和羟化酶和 促红细胞生成素分泌紊乱。促红细胞生成素分泌紊乱。 8 8泌尿系统表现：泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。多尿、少尿、无尿等。 9 9骨骼病变：骨骼病变：称为肾性骨病。称为肾性骨病。10.10.并发感染：并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。 （三）

8、分期（三）分期项项 目目肾功能肾功能不全不全代偿期代偿期肾功能肾功能不全失不全失代偿期代偿期肾功能肾功能衰竭期衰竭期尿毒症尿毒症或肾衰或肾衰终末期终末期GFRGFR（ml/minml/min）80805050505020 20 202010 10 10707707CcrCcr（% %）50%50%25255050101025251010表现表现无症状无症状症状轻症状轻症状症状明显明显症状症状严重严重NH3尿素NH3肌酐肌酐肠吸收肠吸收氨氨生成尿素（在肝内）生成尿素（在肝内）从肾脏排出（从肾脏排出（75%）从肾脏排出从肾脏排出肌肉（主要来源）肌肉（主要来源）蛋白质分解成氨蛋白质分解成氨三、检查及

9、诊断三、检查及诊断 . .血常规：血常规：红细胞减少等红细胞减少等. .尿液检查：尿液检查：尿渗透压降低尿渗透压降低. .肾功能检查：肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率肌酐清除率、肾小球滤过率 下降，血肌酐、尿素氮升高下降，血肌酐、尿素氮升高（一）检查（一）检查. .血液其他检查：血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱血尿酸增高，血电解质紊乱. .影像学检查：影像学检查：B B超或超或X X线平片示双肾缩小线平片示双肾缩小 肾图示肾功能明显降低肾图示肾功能明显降低 临床表现临床表现 肾功能减退肾功能减退 双肾缩小双肾缩小（二）诊断（二）诊断制定计划四、治疗要点四、治疗要点 . .治疗原发疾病

10、和纠正加重肾衰的可逆因素：治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因素： 是关键是关键. .防止或延缓肾功能进行性恶化：防止或延缓肾功能进行性恶化：是重要措施是重要措施（1 1）饮食治疗：见饮食护理）饮食治疗：见饮食护理（2 2）降血压治疗：同慢性肾炎降血压治疗）降血压治疗：同慢性肾炎降血压治疗. .纠正水电酸碱平衡失调纠正水电酸碱平衡失调钙、磷失调：钙、磷失调：口服活性维生素口服活性维生素D3D3碳酸钙碳酸钙水、钠失调：水、钠失调：根据情况限制根据情况限制高血钾：高血钾：治疗见急性肾衰治疗见急性肾衰代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：口服苏打片，严重者静脉输注碳酸氢钠或进行透析疗法口服苏打片，严重者静脉输注

11、碳酸氢钠或进行透析疗法. .对症处理对症处理心力衰竭：心力衰竭：扩血管、减少血容量扩血管、减少血容量 （利尿、透析）（利尿、透析）心律失常：心律失常：注意纠正电解质紊乱，必要时再用抗心律失常药物注意纠正电解质紊乱，必要时再用抗心律失常药物贫血：贫血：输血或应用输血或应用EPO EPO ，补充铁剂、叶酸等，补充铁剂、叶酸等肾性骨病：肾性骨病：血钙低时应用骨化三醇；血钙低时应用骨化三醇； 血钙高时行甲状旁腺次全切除术血钙高时行甲状旁腺次全切除术呕吐：呕吐：用胃复安用胃复安. .促进尿素氮、肌酐从肠道排泄：促进尿素氮、肌酐从肠道排泄： 常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等. .透

12、析疗法：透析疗法：尿毒症期病人要尽早接受血液透析或腹膜透析治疗尿毒症期病人要尽早接受血液透析或腹膜透析治疗 . .肾移植术：肾移植术：是治疗尿毒症最好的方法是治疗尿毒症最好的方法实施护理五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施1.1.体液过多体液过多 与尿量减少、水钠潴留有关。与尿量减少、水钠潴留有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。3.3.有感染的危险有感染的危险 与抵抗力下降、透析有关。与抵抗力下降、透析有关。4.4.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与透析、摄入量减少及肠道吸收障

13、碍有关。与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关。（一）护理诊断（一）护理诊断（二）护理措施（二）护理措施. .饮食护理饮食护理 （1 1）低蛋白饮食：根据）低蛋白饮食：根据GFRGFR调整摄入量调整摄入量G F RG F R每日摄入蛋白量每日摄入蛋白量 50ml/min50ml/min46g46g 20-50ml/min20-50ml/min40g40g 10-20ml/min10-20ml/min35g35g 5-10ml/min5-10ml/min25g25g 5ml/min5ml/min20g + 20g + 必需氨基酸必需氨基酸（2 2）低磷高钙饮食：）低磷高钙饮食：每日摄入磷量小于每日

14、摄入磷量小于800mg800mg（3 3）热量与糖类：）热量与糖类：应适当增加碳水化合物的摄入应适当增加碳水化合物的摄入（4 4）盐分与水分：）盐分与水分： 肾衰早期：肾衰早期：增加水分和盐分的摄入增加水分和盐分的摄入 肾衰末期：肾衰末期：限制水分和盐分的摄入限制水分和盐分的摄入. .休息与活动：休息与活动：病情较重应卧床休息病情较重应卧床休息 活动以不出现疲劳、呼吸困难、头晕为度活动以不出现疲劳、呼吸困难、头晕为度3.3.病情观察：病情观察：观察临床表现，准确记录出入水量，定期测量体重，观察化验指标，观观察临床表现，准确记录出入水量，定期测量体重，观察化验指标，观察有无感染的征象察有无感染的

15、征象4.4.皮肤粘膜护理：皮肤粘膜护理：每日用温水清洗后涂抹每日用温水清洗后涂抹 止痒剂，勿用力搔抓皮肤止痒剂，勿用力搔抓皮肤. .用药护理：用药护理：注意观察用药后副反应及疗效注意观察用药后副反应及疗效. .心理护理：心理护理：引导病人意识到自身价值，引导病人意识到自身价值， 正确对待疾病正确对待疾病. .预防感染：预防感染：特别要注意防止呼吸道感染特别要注意防止呼吸道感染. .健康指导健康指导你如何指导病人休息、饮食、维持入液量平衡、你如何指导病人休息、饮食、维持入液量平衡、预防感染、避免加重肾损因素、用药指导、预防感染、避免加重肾损因素、用药指导、自我监测病情及随访？自我监测病情及随访？

16、效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。 病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人肾脏病史超过该病人肾脏病史超过1 1年，有蛋白尿、水肿、年，有蛋白尿、水肿、高血压，高血压，B B超示双肾缩小，符合慢性肾小球肾超示双肾缩小，符合慢性肾小球肾炎诊断。有多系统的临床表现，血钙低，血鳞、炎诊断。有多系统的临床表现，血钙低，血鳞、BUNBUN、ScrScr高，符合慢性肾功能衰竭诊断。有高，符合慢性肾功能衰竭诊断。有逐渐心悸、气急，不能平卧、肺底湿啰音，符逐渐心悸、气急，不能平卧、肺底湿啰音，符合慢性心力衰竭表现。合慢性心力衰竭表现。 2

17、2、护理分析、护理分析 心悸、呼吸深大、气急、不能平卧心悸、呼吸深大、气急、不能平卧 休息、体位护理、吸氧休息、体位护理、吸氧贫血贫血贫血护理贫血护理食欲减退、营养失调食欲减退、营养失调饮食护理饮食护理皮肤瘙痒、水肿皮肤瘙痒、水肿皮肤护理皮肤护理口臭、粘膜溃疡口臭、粘膜溃疡口腔护理口腔护理有感染的危险有感染的危险加强观察，预防感染加强观察，预防感染 病例分析课堂小结课堂小结慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期期BUNBUN、ScrScr升高。临床将慢性肾衰分为四期。升高。临床将慢性肾衰分为四期

18、。饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低肠道排泄和透析疗法可降低BUNBUN、ScrScr。护理重点是休息、饮食护理。护理重点是休息、饮食护理。 胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状 贫血是尿毒症病人必有症状贫血是尿毒症病人必有症状 感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死因之一感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死因之一 心力衰竭是死亡的又一主要原因心力衰竭是死亡的又一主要原因 皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症皮肤搔痒是

19、尿毒症常见的难治性并发症 心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆 酸中毒时有深大呼吸酸中毒时有深大呼吸 一般不出现高钙血症一般不出现高钙血症评估病人 病人，男，病人，男，3030岁，有食欲减退及夜尿岁，有食欲减退及夜尿 增多增多2 2年。逐渐心悸、气急，不能平年。逐渐心悸、气急，不能平卧卧3 3天。体检：天。体检：T36.5T36.5，P100P100次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，BP160/95 mmHgBP160/95 mmHg，呼吸深大，面部，呼吸深大，面部苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。 检查：血红蛋白检查：血红蛋白80g/L80g/L；血钙；血钙1.95 mmol/L1.95 mmol/L、血鳞、血鳞2.14 mmol/L2.14 mmol/L、BUN16mmol/LBUN16mmol/L，Scr800mol/LScr800mol/L、GFR8ml/minGFR8ml/min、血、血PH7.28PH7.28、尿比重、尿比重1.0091.009、尿蛋白（、尿蛋白（+）、双肾缩小。）、双肾缩小。 初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性心衰。初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢