5.用人单位职业健康监护管理档案

1、档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话： 电子邮箱：目录1职业健康检查机构资质证书向职业健康体检机构索取2职业健康检查结果汇总表（表5-1）3.职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1 职业健康检查结果汇总表下表填写为范例，仅供参考检查日期检查机构体检种类指的是上岗前、在岗期

2、间、离岗时、应急检查应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌证其他疾患2011.8.20大化集团有限责任公司医院上岗前55500002012.6.20大化集团有限责任公司医院在岗期间20201910001人肺纤维化，2周内复查2013.7.9大化集团有限责任公司医院离岗时1110000表5-2职业健康检查异常结果登记表下表填写为范例，仅供参考车间：以车间为单位填写 体检类别： 体检日期： 年月日 - 年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况1张三男38电焊工电焊烟尘、二氧化锰、氮氧化物、臭氧电焊工尘肺建议2周内复查已复查，无异常2李

3、四女29喷漆工苯、甲苯、二甲苯职业性白血病白细胞计数低，1个月复查已复查，疑似职业病编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日表5-3职业病患者一览表请根据诊断书填写序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日表5-4疑似职业病患者一览表请根据诊断书填写姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告_安全生产监督管理局；_卫生局、卫生监督所：我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工人在_进行了职业健康检查（体检机构具有

4、相应资质），体检结果发现：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病_人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5-5职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况:1发生时间：年月日时;2发生场所（车间名称）：岗位及工作内容;3发病情况：接触人数发病人数; 送医院治疗人数死亡人数 ;4可能产生职业病的有害因素名称： 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1报告时间年月日时2报告单位：负责人（签名）：日期：年月日表5-6职业健康监护档案汇总表请根据“6. 劳动者个人职业健康监护档案”填写此表部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字铆焊车间ABC-DE-