STEMI的再灌注策略

1、黄克钧黄克钧河南省胸科医院心内科河南省胸科医院心内科溶溶栓治疗栓治疗就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间直接直接PCI就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间（数据来自（数据来自 GRACE 注注册研究）册研究）就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间 (min)就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（个月死亡率（%）6个月死亡率（个月死亡率（%）一、院前急救一、院前急救l AMI症状的早期识别l 迅速呼叫120或其他医疗急救系统l 早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等）l 心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持l 院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）STEMI症状

2、发作症状发作呼叫呼叫120120派遣派遣120急救急救12导心电图导心电图如可能则行院前溶栓如可能则行院前溶栓(最好最好30min)病人病人分检分检无无PCI条件条件院内溶栓院内溶栓Door-to-needle30min院间院间转运转运PCI可行可行Door-to-balloon90min病人病人目标目标症状发作后症状发作后5min120调度调度1min现场现场急救急救8min内内紧急转运紧急转运院前溶栓：院前溶栓：急救急救-溶栓时间溶栓时间30min全部缺血时间：全部缺血时间：120min以内以内*黄金时间为最初黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程院前急救及转运流程5.4%7

3、.3%0%10%5.4%7.3%0%10%Days1.00-0.95-0.90-Log rank : p = 0.270510 15 20 25 30PrehospitalPrehospital thrombolysisthrombolysis0.50-0.75-Primary Primary PCIPCIDays1.00-0.95-0.90-Log rank : p = 0.270510 15 20 25 30PrehospitalPrehospital thrombolysisthrombolysis0.50-0.75-Primary Primary PCIPCIBonnefoy E, e

4、t al. Lancet. 2002. 360:825. 主主要终点要终点: 死死亡或再发心梗或卒中亡或再发心梗或卒中1年时死亡年时死亡入院前溶栓治疗入院前溶栓治疗直接直接PCILog秩检验：秩检验：P=1.27Age-adjusted survival curves入院前溶栓入院前溶栓直接直接 PCI 院内溶栓治疗院内溶栓治疗无再灌注措施无再灌注措施Danchin N et al3小时入院患者的小时入院患者的1年存活率年存活率1年存活率年存活率天天Reperfusion 2hTime (days)Cumulative mortalityIn-hosp TlysPrehosp TlysPrim

5、ary PCI01002003004000.000.050.1088927675751974171135102010049973592337533443318Reperfusion 2hTime (days)Cumulative mortalityIn-hosp TlysPrehosp TlysPrimary PCI01002003004000.000.050.1088927675751974171135102010049973592337533443318瑞瑞典典Riks HIA注注册研究册研究, N=26205 7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%Stenestrand et

6、 al JAMA 2006;296:1749再灌注再灌注2小时小时时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率累积死亡率累积死亡率二、再灌注治疗策略的选择及评价二、再灌注治疗策略的选择及评价Lancet 2003; 361: 132023 RCTs荟萃分析结果荟萃分析结果（n=7739)转运行直接转运行直接PCI vs 就地溶栓就地溶栓5 RCTs*荟萃分析结果荟萃分析结果(n=2911)* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2Lancet 2003; 361: 1320PRAGUE-2试验试验 30天死亡率比较天死亡率比较溶栓溶栓PC

7、IEur Heart J 2003;24: 94 104 发病早期（发病早期（3h)来院来院 不适合介入治疗不适合介入治疗导管室占用导管室占用/无导管室无导管室血管入路困难血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误介入治疗会有延误转运距离过长转运距离过长Door to Balloon时间时间90minPCI开始时间比溶栓延迟开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的技术熟练的PCI中心中心术者经验术者经验 75例例/年年手术组直接手术组直接PCI经验经验 36例例/年年Door to Balloon时间时间3h来院来院 诊断有疑问诊断有疑问l n 高危患者获益明

8、显高危患者获益明显 75岁岁 OMI史史 首次首次SBP100次次/min 就诊时心功能就诊时心功能Killip 级级 前壁前壁STEMIn 急性期仅扩张急性期仅扩张IRAn 血流动力学不稳定者需血流动力学不稳定者需IABP支持支持n 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建n 急诊植入支架效果优于单纯急诊植入支架效果优于单纯PTCAl 旨在使旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合RESCUE试验试验Circulation 1994;90: 2280-2284随机对照试验随机对照试验首次前壁心梗且溶首次前壁心

9、梗且溶栓失败病人栓失败病人补救补救PTCA (n=78) Vs 保守治疗保守治疗 (n=73)Circulation. 2005;111:1725-1728 无事件存活率无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验试验l 英国多中心随机试验（英国多中心随机试验（n=427）l AMI发病发病6h之内溶栓，溶栓之内溶栓，溶栓90min后后ST段下降段下降50%者分者分3组组事事件数件数/ 样本量样本量Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006POBA研究

10、支架研究l n 术前提高血管开通率有助改善术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效成功率和临床疗效n 为药物治疗和为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景的协同提供桥梁，可能有应用前景n 早期试验（早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果）为阴性结果n 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望(%)易化PCI令人失望Lancet 2006;367:569-78l 与药物治疗相比，延期与药物治疗相比，延期PCI开通已闭开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降级心衰复合终点下降l主要终点主要终点: 死亡、心梗或死亡、

11、心梗或NYHA IV 级心衰住院的复合终点级心衰住院的复合终点PCI 支架治疗支架治疗n=1082药物治疗药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI 01级)符合高风险标准:LVEF2.5 mg/dl, 造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随 机 分 组基线基线: 22%女性女性, 平均年龄平均年龄 59 岁岁, 平均随访平均随访3年年,平均平均 LVEF 48%治疗药物治疗药物: 阿司匹林阿司匹林, 有适应证者抗凝有适应证者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂药降脂药(禁忌证除外禁忌证除外)Hoc

12、hman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407死亡、死亡、MINYHA IV 级级Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407(HR=1.16, p=0.20)%MI非致死非致死MI心脏生化心脏生化标志物标志物死亡死亡NYHA IV级心衰级心衰OAT与既往研究相比的优点nPCI组同样进行了优化药物治疗，且两联抗血小板治疗比例远高于药物治疗组nPCI组成功病例中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的不足和局限nPCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82%n仅8%接受药物洗脱支架治疗 n未达到完全再血管化(18%多支病变,

13、仅7%干预非IRA)n各中心PCI技术水平差异较大(平均每中心入选不足10例)n药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉至PCI组n从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间为8天n随访率低（2年为66%，3年为44）PCI时机选择:AMI发病72h14d行PCI可能增高术中无复流风险,延期PCI在14d后实施可能提高PCI成功率和长期疗效三、药物辅助治疗三、药物辅助治疗溶栓溶栓, ASA, 肝素肝素 氯吡格雷氯吡格雷300 mg + 75 mg qd 随机分组随机分组安慰剂安慰剂试验用药试验用药30天临床随访天临床随访两组均开放两组均开放服用维持量服用维持量CLARITY TIMI-

14、28试验试验随机、双盲、安慰剂对照试验随机、双盲、安慰剂对照试验3491 pts, 年龄年龄18-75岁，岁， STEMI 12 hrs NEJM 2005;352:11791189主要终点主要终点:SCA证实血证实血流流TIMI 0/1级或级或SCA前前死亡死亡/再梗死再梗死1.00.40.60.81.21.6n=1752n=173936%Odds ReductionCLARITY TIMI-28试验试验标准溶栓和标准溶栓和ASA治疗治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率NEJM 2005;352:11791189051015051015202530CLARI

15、TY TIMI-28试验试验30天临床联合终点事件天临床联合终点事件心性死亡、心性死亡、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2 试验试验 Days since randomisation (up to 28 days)Event (%)9% RRR(P=0.002)Placebo + ASA: 2311 events (10.1%)Clopidogrel + ASA:2125 events (9.3%)随机化后天数随机化后天数 (d)死亡、死亡、MI、中风、中风氯吡格雷减少氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件患者缺血复发事件 (28d)中国中国1250家医院参加家医院参加的多中心、随机、

16、双的多中心、随机、双盲临床试验盲临床试验 N=45851Lancet 2005; 366: 160721安慰剂abc累积事件率（累积事件率（%）020%10随机化后时间（天）随机化后时间（天）死亡死亡/心梗心梗/紧急紧急TVR支架支架+阿昔单抗阿昔单抗支架支架+安慰剂安慰剂De Luca, G. et al. JAMA 2005;293:1759-1765.6-12月月Montalescot et al. EHJ 2007;28:443阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂P P=0.008=0.008P P=0.052=0.052无事件生存无事件生存RELAx-AMI随机对照研究随机对照研究(%)PCI术前PCI术后JACC, 2007; 49:1517-1524 P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急诊室; MBG:心肌灌注显影分级再再发心梗发心梗 依依诺肝素更好诺肝素更好UFH 更更好好N = 2713130 天天死死亡亡总总体体0.92 (0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3 PlusASSENT-3BAIRDENTIREHART II10.250.215