血证20140207

1、【概【概 述述】定义定义古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识范围范围一定义一定义o定义定义n凡是因为人体阴阳平衡失调，造凡是因为人体阴阳平衡失调，造成血液不循经脉运行，上溢于成血液不循经脉运行，上溢于口、口、鼻鼻、眼眼、耳诸窍，下泻于、耳诸窍，下泻于前后二前后二阴阴或或渗出肌肤之外渗出肌肤之外的病证，统称的病证，统称为血证。为血证。 (非生理性的出血性疾患非生理性的出血性疾患) 1.病名解释病名解释o 内经内经血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。血、便血等。 o 诸病源候论诸病源候论-血病诸候血病诸候称为血病称为血病o 医学正传医学正传血证血

2、证以以“血证血证”名之名之o 血证论血证论为最为系统全面论述各种血证的专著，包为最为系统全面论述各种血证的专著，包括括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等尿血、产血、便血、血臌等”。 血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴见于其他病证的过程中。病证。它既可以单独出现，又常伴见于其他病证的过程中。 血证以血证以出血出血为突出表现，随其病因、病位的

3、不同，而为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。二二. .古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识2.病因病机病因病机（1）内经内经 灵枢灵枢百病始生百病始生“起居不节，用力起居不节，用力过度，则经络伤。过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，血外阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。血。” 有关预后有关预后“脉至而搏，血衄脉至而搏，血衄身热者死身热者死”二二. .古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识2.病因病机病因病机（2）济生方济生方失血论治失血论治

4、 认为失血认为失血“所致之由，因大虚损，或所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒忧思恚怒”。 对病机强调因于热者多对病机强调因于热者多“夫血之妄行也，未有不因热之所发夫血之妄行也，未有不因热之所发”。二二. .古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识2.病因病机病因病机（3）素问玄机原病式素问玄机原病式认为失血主要由认为失血主要由热盛所致。热盛所致。（4）朱丹溪提出阳盛阴虚致出血的见解。）朱丹溪提出阳盛阴虚致出血的见解。 （5）景岳全书景岳全书血证血证“血本阴精，不宜血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，动也，而动则为病

5、。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。存。”将血证的病机概括为将血证的病机概括为“火盛火盛” 和和“气伤气伤”。二二. .古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识3.治法方药治法方药金匮要略金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。备急千金要方备急千金要方首载犀角地黄汤。首载犀角地黄汤。先醒斋医学广笔记先醒斋医学广笔记提出著名的治疗吐血提出著名的治疗吐血三要法三要法“宜行血不宜止血，

6、宜补肝不宜伐宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。肝，宜降气不宜降火。” 血证论血证论提出著名的治疗血证大纲提出著名的治疗血证大纲“止血，止血，消瘀，宁血，补血消瘀，宁血，补血”四法。四法。二二. .古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识三范三范 围围o 血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的病症，均属本证的范围。本节讨论内表现的病症，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。尿血、紫斑等血证。o 西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，西医学中多种急、慢性疾病所引起

7、的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。论治。【病因病机【病因病机】关于血的生理关于血的生理生成：生成：血由水谷精气所化生。血由水谷精气所化生。脾胃为后天之本，气血生化之源，所谓脾胃为后天之本，气血生化之源，所谓“脾能脾能生血生血”。肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血肾精化血” 灵枢灵枢决气决气：“中焦受气取取汁，变化而赤，中焦受气取取汁，变化

8、而赤，是谓血。是谓血。” 血液化生于脾，藏受于肝，总统于心，输血液化生于脾，藏受于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府。布于肺，化精于肾，脉为血之府。【病因病机【病因病机】关于血的生理关于血的生理循行：循行：心主血脉（动力）心主血脉（动力） 肺朝百脉（气机）肺朝百脉（气机） 脾主统血（统摄）脾主统血（统摄） 肝主藏血（疏泄和贮藏）肝主藏血（疏泄和贮藏） 肾主藏精（化生）肾主藏精（化生）气与血的关系：气与血的关系： 气对血的作用气对血的作用“气为血之帅气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能，气能生血、气能行血、气能摄血。摄血。 血对气的作用血对气的作用“血为气之母血为气之母”，血能生气、

9、血能载气。，血能生气、血能载气。血液循环必备条件：血液循环必备条件： 脉管完整而畅通脉管完整而畅通 血液充盈血液充盈 脏腑功能正常脏腑功能正常病因病机病因病机1、感受外邪、感受外邪风热燥邪风热燥邪 损伤上部脉络损伤上部脉络湿热、热湿热、热 损伤下部脉络损伤下部脉络2、情志内伤、情志内伤 肝郁化火肝郁化火横逆犯胃横逆犯胃上逆犯肺上逆犯肺3、饮食不节、饮食不节热积胃肠热积胃肠 湿热湿热损脾伤气损脾伤气蕴结肠道蕴结肠道下注肾膀胱下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行灼伤脉络，迫血妄行 4、烦劳过度、烦劳过度5、病后诱发、病后诱发心脾肾气（阳）虚心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺肺心肝肾阴虚火旺久病入络久病入络热

10、病伤阴，血行不畅热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外气虚不摄，血溢脉外 出血出血 灼伤脉络，迫血妄行灼伤脉络，迫血妄行 瘀血阻络，血不循经瘀血阻络，血不循经 过食辛辣厚味过食辛辣厚味恼怒恼怒1感受外邪感受外邪（外邪侵袭、损伤脉络）（外邪侵袭、损伤脉络） 损伤上部脉络损伤上部脉络衄血、咳血、吐血衄血、咳血、吐血 热邪侵袭热邪侵袭 损伤下部脉络损伤下部脉络尿血、便血尿血、便血（风、热、（风、热、燥、湿热）燥、湿热）2情志内伤情志内伤（肝郁化火，血逆于外）（肝郁化火，血逆于外） 肝火上逆犯肺肝火上逆犯肺衄血、咳血衄血、咳血忧思恼怒过度忧思恼怒过度肝气郁结化火肝气郁结化

11、火 肝火横逆犯胃肝火横逆犯胃吐血吐血3饮食不当饮食不当（饮食不节，损伤脾胃（饮食不节，损伤脾胃） 酒酒 辛辣厚味辛辣厚味 药物药物 损伤脾胃损伤脾胃 滋生湿热滋生湿热 脾胃虚衰脾胃虚衰 热伤脉络热伤脉络 血失统摄血失统摄 吐血、便血吐血、便血 衄血、吐血、便血衄血、吐血、便血嗜食嗜食误食误食4烦劳过度烦劳过度（劳倦过度，脏腑内伤）（劳倦过度，脏腑内伤） 劳倦过度劳倦过度 神劳伤心神劳伤心 体劳伤脾体劳伤脾 房劳伤肾房劳伤肾 心、脾、肾气阴损伤心、脾、肾气阴损伤 损伤于气损伤于气,气虚不摄气虚不摄 损伤于阴损伤于阴,阴虚火旺阴虚火旺 血液外溢血液外溢 迫血妄行迫血妄行 衄血、吐血衄血、吐血 衄血

12、、尿血、紫斑衄血、尿血、紫斑 便血、紫斑便血、紫斑5病后诱发病后诱发（病后体虚，血不循道）（病后体虚，血不循道）久病或热病久病或热病 阴虚火旺，迫血妄行而致出血阴虚火旺，迫血妄行而致出血阴津伤耗阴津伤耗久病或热病久病或热病 气虚不摄，血溢脉外而致出血气虚不摄，血溢脉外而致出血正气亏损正气亏损久病入络久病入络 血行不畅，血不循经而致出血血行不畅，血不循经而致出血血脉瘀阻血脉瘀阻（一）（一）主要病机主要病机 外感湿热燥火外感湿热燥火 实火实火 湿热内蕴湿热内蕴 实症实症火热火热 肝郁化火肝郁化火 虚火：阴虚火旺虚火：阴虚火旺 气虚气虚 气虚气虚 阳气两虚阳气两虚火热熏蒸，迫血妄行火热熏蒸，迫血妄行

13、 气虚不摄，血溢脉外气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经瘀血阻络，血不循经（日益受重视）（日益受重视）虚症或虚中夹实虚症或虚中夹实转化转化病机病机（二）影响（二）影响预后的因素预后的因素 好好坏坏病因病因外感、新病外感、新病内伤、久病内伤、久病出血量出血量少少多多兼症兼症无无发热、咳喘、脉数等发热、咳喘、脉数等景岳全书血证景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”病机病机病因病机归纳病因病机归纳 外感热邪，湿热，气郁外感热邪，湿热，气郁

14、（实火）（实火） 火热熏灼，迫血妄行火热熏灼，迫血妄行各种各种 阴虚火旺阴虚火旺（虚火）（虚火）病因病因 气虚气虚 气虚不摄，血溢脉外气虚不摄，血溢脉外 气损及阳气损及阳病因病机归纳病因病机归纳（续）（续）火热亢盛，迫血妄行火热亢盛，迫血妄行 （实证）（实证） 失血过多失血过多 阴亏气耗阴亏气耗 离经之血离经之血 气虚、阴虚气虚、阴虚 瘀血瘀血阴虚火旺阴虚火旺 损阴伤阳损阴伤阳 （虚证）（虚证） 郁久生热郁久生热气虚不摄气虚不摄 【诊断【诊断】o 鼻衄：鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。者，均可诊断为鼻衄。o 齿衄：齿衄：血自齿龈或齿

15、缝外溢，且排除外伤所致血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。者，即可诊断为齿衄。o 咳血：咳血：经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，血经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，血色鲜红，间夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血；有色鲜红，间夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血；有相关病史。理化形态学检查可助诊断。相关病史。理化形态学检查可助诊断。o 吐血：吐血：血从胃或食管而来，随呕吐而出，常夹血从胃或食管而来，随呕吐而出，常夹食物残渣，血多紫红、紫暗色，或呈鲜红，大便食物残渣，血多紫红、紫暗色，或呈鲜红，大便色黑或暗红；有胃、肝病史，胃镜及其他检查可色黑或暗红；有胃、肝病史，胃镜及其他检查可帮助诊断。帮助诊

16、断。【诊断【诊断】（续）（续）o 便血：便血：便前或便后出血，色鲜红或暗红，或呈便前或便后出血，色鲜红或暗红，或呈油黑色；有胃、肝病史，大便潜血检查可确诊。油黑色；有胃、肝病史，大便潜血检查可确诊。o 尿血：尿血：小便中混有血液、血块，部分肉眼无法小便中混有血液、血块，部分肉眼无法看出，尿道不痛；尿检可诊断。看出，尿道不痛；尿检可诊断。o 紫斑：紫斑：四肢或躯干出现瘀点或瘀斑，常反复发四肢或躯干出现瘀点或瘀斑，常反复发作；相关血液检查可帮助诊断。作；相关血液检查可帮助诊断。【鉴别诊断【鉴别诊断】鼻衄鼻衄齿衄齿衄咳血咳血吐血吐血便血便血尿血尿血紫斑紫斑外伤鼻衄外伤鼻衄经行鼻衄经行鼻衄舌衄舌衄吐血

17、，吐血，口腔口腔出血出血鼻腔、鼻腔、口腔、口腔、咽喉出咽喉出血血痢疾，痢疾，痔疮痔疮血淋血淋石淋石淋出疹出疹温病发斑温病发斑丹毒丹毒 （一）鼻（一）鼻衄衄1、内科鼻、内科鼻衄与外伤衄与外伤鼻鼻衄衄2、内科鼻、内科鼻衄与经行衄与经行鼻鼻衄衄外伤外伤鼻鼻衄：碰伤、衄：碰伤、挖鼻挖鼻 血管破裂，血管破裂，多在一侧，局部止多在一侧，局部止血后不在出血血后不在出血经行经行鼻鼻衄：倒经、逆经，衄：倒经、逆经，月经周期月经周期 ，经前或经期，经前或经期 【鉴别诊断【鉴别诊断】（二）（二）齿衄齿衄 齿衄齿衄出自齿龈、齿缝出自齿龈、齿缝 舌衄舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点出自舌面，舌面上针眼样出血点【鉴别诊断

18、【鉴别诊断】 咳血与吐血咳血与吐血 咳血咳血 吐血吐血 病史病史肺痨、咳嗽、肺痨、咳嗽、 喘证，心悸、喘证，心悸、怔忡怔忡胃痛、胁痛、黄疸、胃痛、胁痛、黄疸、癥癥积积先兆症状先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃脘不适、头晕等恶心、胃脘不适、头晕等出血方式出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出血由胃来，随呕吐而出血的性状血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红或紫暗，常夹有食物血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣残渣出血之后出血之后症状症状可有痰中带血数天，除非咽下可有痰中带血数天，除非咽下大量血液，否则大便色正常大量血液，否则大便

19、色正常无痰中带血现象，但大便多呈无痰中带血现象，但大便多呈黑色黑色【鉴别诊断【鉴别诊断】 咳血咳血 口腔出血口腔出血 病史病史肺痨、咳嗽、肺痨、咳嗽、 喘证，心悸、喘证，心悸、怔忡怔忡鼻咽部、齿龈、口腔等其它部鼻咽部、齿龈、口腔等其它部位病变位病变先兆症状先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等喉痒、咳嗽、胸闷等 无无出血方式出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由肺来，随咳嗽而出随唾液而出随唾液而出血的性状血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红、常夹有泡沫痰涎纯血纯血,出血量少出血量少咳血与口腔出血咳血与口腔出血【鉴别诊断【鉴别诊断】便血与痢疾、痔疾的鉴别便血与痢疾、痔疾的鉴别便血便血痢疾痢疾痔疾痔疾起病起病一

20、般多缓一般多缓急急较急较急病程病程或短或长或短或长大多较短大多较短长长便血便血特点特点大便带血或全为血大便带血或全为血便，色鲜红，暗红便，色鲜红，暗红或呈黑便，无里急或呈黑便，无里急后重，无内、外痔后重，无内、外痔（出血）（出血）发现发现粪便呈脓血相兼，且粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，有腹痛，里急后重，肛门灼热等症肛门灼热等症便时或便后出血，常便时或便后出血，常伴有异物感或疼痛，伴有异物感或疼痛，做肛门或直肠检查时做肛门或直肠检查时可发现内、外痔（出可发现内、外痔（出血）、肛裂血）、肛裂全身全身症状症状随征候的不同，有随征候的不同，有寒热虚实的不同表寒热虚实的不同表现现初期有恶寒、发热、

21、初期有恶寒、发热、头身疼痛的外邪入侵头身疼痛的外邪入侵的症状的症状除反复大量的出血外，除反复大量的出血外，一般无明显的全身症一般无明显的全身症状状【鉴别诊断【鉴别诊断】 尿血、血淋、石淋尿血、血淋、石淋疼痛与否疼痛与否疼痛疼痛 血淋血淋不痛不痛 尿血尿血石淋石淋尿血伴有尿血伴有尿中夹有砂石尿中夹有砂石小便涩滞不畅小便涩滞不畅或小便时有中断或小便时有中断或腰腹绞痛或腰腹绞痛检查检查-结石结石或砂石排出则痛止或砂石排出则痛止【鉴别诊断【鉴别诊断】紫斑与出疹鉴别紫斑与出疹鉴别紫斑紫斑出疹出疹性状性状紫斑呈点状或片状紫斑呈点状或片状疹如粟米状疹如粟米状是否高出皮是否高出皮肤肤隐于皮肤之内隐于皮肤之内高

22、出于皮肤高出于皮肤触压触压触之不碍手触之不碍手压之不腿色压之不腿色触之碍手触之碍手压之腿色压之腿色【鉴别诊断【鉴别诊断】o 确定是否血证确定是否血证（结合现代医学检测）；（结合现代医学检测）；o 何处出血：何处出血：鼻衄、咯血，或呕血、或便血、鼻衄、咯血，或呕血、或便血、或紫斑等；或紫斑等；o 出血血色、血量及伴随症状；出血血色、血量及伴随症状；o 了解生命体征了解生命体征如血压、心率、脉搏等，紧急如血压、心率、脉搏等，紧急予以止血、输血等措施；予以止血、输血等措施；o 辨之虚实、寒热、夹瘀等，辨别脏腑所在辨之虚实、寒热、夹瘀等，辨别脏腑所在；o 结合中药药理结合中药药理辨证施治。辨证施治。o

23、 全身性出血：全身性出血：三大常规、出血时间、凝三大常规、出血时间、凝血时间，凝血象、毛细血管脆性、骨髓血时间，凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染等。象、风湿免疫、病毒细菌感染等。o 局限性出血：局限性出血：依据出血部位不同而完成依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血，吐血，便血，尿相应检查。分为咳血，吐血，便血，尿血等。血等。【主要类证鉴别主要类证鉴别】热盛热盛迫血迫血血证初期，血证初期，起病较急起病较急血色鲜血色鲜红红发热烦躁，口发热烦躁，口渴欲饮，便秘渴欲饮，便秘尿黄尿黄舌红舌红苔黄苔黄少津少津脉弦数脉弦数或滑数或滑数阴虚阴虚火旺火旺起病较缓，起病较缓，迁延而来迁延而

24、来反复出反复出血血口干咽燥颧红口干咽燥颧红潮热盗汗，头潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝晕耳鸣，腰膝酸软酸软舌红舌红苔少苔少少津少津脉细数脉细数气虚气虚不摄不摄病程较长，病程较长，久治不愈久治不愈反复出反复出血，血血，血色淡红色淡红神情倦怠，心神情倦怠，心悸气短，头晕悸气短，头晕目眩，面色苍目眩，面色苍白或萎黄，纳白或萎黄，纳差差舌淡舌淡苔白苔白脉虚弱脉虚弱【辨证论治【辨证论治】辨证要点辨证要点治疗原则治疗原则分证论治分证论治 1辨病证的不同：辨病证的不同： 吐血吐血 尿血尿血口中吐血口中吐血 小便出血小便出血 咳血咳血 血淋血淋 便血便血大便下血大便下血 痔疮痔疮 痢疾痢疾【辨证要点辨证要点】2辨脏腑

25、病变之异辨脏腑病变之异 在肺在肺 在胃在胃鼻衄鼻衄 在胃在胃 吐血吐血 在肝在肝 在肝在肝 在胃在胃 在膀胱在膀胱齿衄齿衄 尿血尿血 在肾在肾 在肾在肾 在脾在脾 3辨证候之寒热虚实辨证候之寒热虚实 实火（火热炽盛）火热熏灼，迫血妄行 虚火（阴虚火旺）气虚不摄或阳虚不同 虚寒 【辨证要点辨证要点】o 治火治火 实火：清热泻火；实火：清热泻火； 虚火：滋阴降火。虚火：滋阴降火。o 治气治气 实证：清气降气；实证：清气降气； 虚证：补气益气。虚证：补气益气。o 治血治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。o 血证的治疗原则，可归纳为血证的治疗原则，可归纳为n 治火：实火当

26、清热泻火；虚火当滋阴降火。治火：实火当清热泻火；虚火当滋阴降火。n 治气：实证应清气降气；虚证应补气益气。治气：实证应清气降气；虚证应补气益气。n 治血：宜用凉血止血、收敛止血、活血止血治血：宜用凉血止血、收敛止血、活血止血之品。之品。n 止血、消瘀、宁血、补血应贯穿血证治疗全止血、消瘀、宁血、补血应贯穿血证治疗全过程。过程。n 出血之证，慎用行气、破气、辛燥大热及动出血之证，慎用行气、破气、辛燥大热及动血药物。血药物。 分证论治分证论治鼻衄鼻衄齿衄齿衄咳血咳血吐血吐血便血便血尿血尿血紫斑紫斑( (一一) ) 鼻衄鼻衄分类分类主症主症兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 风热伤肺风热伤肺证证

27、 鼻 燥 衄鼻 燥 衄血血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉痰少等症，舌质红，苔薄，脉数数肺内积热肺内积热迫血妄行迫血妄行 清肺泄热清肺泄热凉血止血凉血止血 桑菊饮桑菊饮 胃热炽盛胃热炽盛证证 血色鲜血色鲜红红 口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。数。 胃火上炎胃火上炎迫血妄行迫血妄行 清胃泻火清胃泻火凉血止血凉血止血 玉女煎玉女煎 肝火上炎肝火上炎证证 鼻衄，鼻衄，时发时时发时止止 头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦两目红赤，口苦

28、，舌红，脉弦数数 肝火上炎肝火上炎迫血妄行迫血妄行 清肝泻火清肝泻火凉血止血凉血止血 龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤（*木通？！）木通？！） 气血亏虚气血亏虚 鼻衄，鼻衄，血色淡血色淡红红 或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。 气虚不摄气虚不摄血溢脉外血溢脉外 补气摄血补气摄血 归脾汤归脾汤 1风热伤肺风热伤肺o 临床表现临床表现n 主症：鼻燥衄血，血色鲜红。主症：鼻燥衄血，血色鲜红。n 兼肺系燥热证：口干咽操，或兼有身热、咳嗽兼肺系燥热证：口干咽操，或兼有身热、咳嗽痰少等症。

29、痰少等症。n 舌质红，苔薄，脉数。舌质红，苔薄，脉数。o 治法：清泄肺热，凉血止血。治法：清泄肺热，凉血止血。o 方药：桑菊饮方药：桑菊饮。n 桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、芦根、杏仁、桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、芦根、杏仁、甘草甘草。 临床运用临床运用o 可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。o 肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、清泄肺热；清泄肺热； o 阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。麦冬、生地养阴润肺。o 便秘加大黄、全瓜蒌通利腑气

30、便秘加大黄、全瓜蒌通利腑气。 2肝火上炎肝火上炎o 临床表现临床表现n主症：鼻衄目赤，烦躁易怒。主症：鼻衄目赤，烦躁易怒。n兼肝火上炎之证：头痛，目眩，耳鸣，口苦。兼肝火上炎之证：头痛，目眩，耳鸣，口苦。n舌红，脉弦数。舌红，脉弦数。o 治法：清肝泻火，凉血止血。治法：清肝泻火，凉血止血。o 方药：方药：栀子清肝汤。栀子清肝汤。o组成：栀子、菊花、丹皮、赤芍、柴胡、川芎组成：栀子、菊花、丹皮、赤芍、柴胡、川芎o 龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤。n龙胆草、栀子、泽泻、木通、车前子、黄芩、当归、柴胡、生地龙胆草、栀子、泽泻、木通、车前子、黄芩、当归、柴胡、生地黄。黄。o 配方一配方一o 组成：党参组成：党

31、参5克克 砂仁砂仁5克克 栀子栀子10克克 山药山药5克克 车前子车前子5克克 石膏石膏5克克 伏苓伏苓5克克 黄连黄连5克克 东楂东楂5克克 甘草甘草5克克 葱头葱头3个个 o 用法与用量：用水用法与用量：用水800毫升，煎取毫升，煎取400毫毫升，食后服，一日二次。升，食后服，一日二次。 o 主治：肝火上攻引起的头晕耳鸣，目赤干涩，主治：肝火上攻引起的头晕耳鸣，目赤干涩，口苦舌干，胸满闷气，不思饮食等症。口苦舌干，胸满闷气，不思饮食等症。 o 来源：新方临床参习录，外加实践来源：新方临床参习录，外加实践 栀子清肝汤栀子清肝汤 新方临床参习录新方临床参习录o 配方二配方二o 组成：牛蒡子组成

32、：牛蒡子3克克 柴胡柴胡3克克 川芎川芎3克克 白芍白芍3克克 石膏石膏3克克 当归当归3克克 山栀山栀3克克 丹皮丹皮3克克 黄芩黄芩1.5 黄连黄连1.5 甘草甘草1.5克克 o 用法：用水用法：用水400毫升，煎取毫升，煎取320毫升，食后服。毫升，食后服。 o 主治：肝火风热上攻，遂成鬓疽，痛连颈项、主治：肝火风热上攻，遂成鬓疽，痛连颈项、胸乳，太阳等处，或寒热晡甚，胸胁满闷，口胸乳，太阳等处，或寒热晡甚，胸胁满闷，口苦舌干者。苦舌干者。 栀子清肝汤栀子清肝汤 外科正宗外科正宗卷二卷二 o名称名称:栀子清肝汤栀子清肝汤o组成组成:山栀、菖蒲、柴胡、当归、黄芩、山栀、菖蒲、柴胡、当归、黄

33、芩、黄连、丹皮、甘草、牛蒡子。黄连、丹皮、甘草、牛蒡子。 o出处出处:杂病源流犀烛杂病源流犀烛卷二十三。卷二十三。 o主治主治:耵耳。因风热搏于耳中津液，结硬耵耳。因风热搏于耳中津液，结硬成块，壅塞耳窍，气脉不通，致疼痛不止。成块，壅塞耳窍，气脉不通，致疼痛不止。 栀子清肝汤栀子清肝汤 杂病源流犀烛杂病源流犀烛卷二十三。卷二十三。 临床运用临床运用o 可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。节等凉血止血。o 若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦

34、冬、女贞子、旱莲草养阴清加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。热。o 便秘者加大黄通腑泻热。便秘者加大黄通腑泻热。 3胃热炽盛胃热炽盛o 临床表现临床表现n 主症：鼻衄鲜红，胃痛口臭。主症：鼻衄鲜红，胃痛口臭。n 兼胃热证：口渴鼻干，烦躁便秘，兼胃热证：口渴鼻干，烦躁便秘，n 舌红，苔黄，脉数。舌红，苔黄，脉数。o 治法：清胃泻火，凉血止血治法：清胃泻火，凉血止血。o 方药：玉女煎方药：玉女煎。n 石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝。石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝。临床运用临床运用o 可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血止血。o 热势甚者，加山振、丹皮、黄岑清热泻热

35、势甚者，加山振、丹皮、黄岑清热泻火火；o 大便秘结，加生大黄通腑泻热；大便秘结，加生大黄通腑泻热；o 阴伤较甚，口渴、舌红苦少、脉细数者，阴伤较甚，口渴、舌红苦少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。4气血亏虚气血亏虚o临床表现临床表现n 主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，血色淡红。主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，血色淡红。n 兼气血虚证：神疲乏力，面色眈白，头晕，兼气血虚证：神疲乏力，面色眈白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。耳鸣，心悸，夜寐不宁。n 舌质淡，脉细无力舌质淡，脉细无力。o治法：补气摄血。治法：补气摄血。o方药：归脾汤方药：归脾汤。n 黄芪、党参。当归、白术、

36、茯苓、远志、木黄芪、党参。当归、白术、茯苓、远志、木香、酸枣仁、龙眼肉、生姜、大枣、炙甘草。香、酸枣仁、龙眼肉、生姜、大枣、炙甘草。临床运用临床运用o 可加仙鹤草、阿胶、茜草、蒲黄等加强可加仙鹤草、阿胶、茜草、蒲黄等加强其止血作用。其止血作用。o 若气随血脱，见面色苍白、大汗淋漓者，若气随血脱，见面色苍白、大汗淋漓者，宜益气固脱，方用独参汤。宜益气固脱，方用独参汤。o 若四肢逆冷，当益气固脱，回阳救逆，若四肢逆冷，当益气固脱，回阳救逆，宜参附汤。宜参附汤。（二）（二） 齿齿 衄衄o 齿衄是牙龈出血的病证。齿衄是牙龈出血的病证。o 齿衄一般与胃、肾二以有关。齿衄一般与胃、肾二以有关。o 常见证候

37、为胃火内炽、阴虚火常见证候为胃火内炽、阴虚火旺。旺。（二）（二） 齿齿 衄衄分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 胃火炽盛胃火炽盛 齿衄血齿衄血色鲜红色鲜红 齿龈红肿疼痛，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪红，苔黄，脉洪数数 胃火上胃火上熏熏灼伤脉灼伤脉络络清胃泻清胃泻火火凉血止凉血止血血 加味清胃加味清胃散合泻心散合泻心汤汤 阴虚火阴虚火旺旺齿衄，齿衄，血色淡血色淡红红 起病较缓，常因起病较缓，常因受热及烦劳而诱受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，发，齿摇不坚，舌质红，苔少，舌质红，苔少，脉细数脉细数 虚火上虚火上炎炎损伤脉损伤脉络络滋 阴 降滋 阴 降火

38、火凉 血 止凉 血 止血血 知柏地黄知柏地黄丸合茜根丸合茜根散散1胃火炽盛胃火炽盛o 临床表现临床表现n 主症：齿龈血色鲜红，齿龈红肿疼痛。主症：齿龈血色鲜红，齿龈红肿疼痛。n 兼胃热证：头痛，口干，口臭。兼胃热证：头痛，口干，口臭。n 舌红，苔黄，脉洪数。舌红，苔黄，脉洪数。o 治法：清胃泻火，凉血止血治法：清胃泻火，凉血止血。o 方药：加味清胃散合泻心汤。方药：加味清胃散合泻心汤。n 加味清胃散：生地、丹皮、水牛角、黄连、加味清胃散：生地、丹皮、水牛角、黄连、连翘、当归、甘草。连翘、当归、甘草。临床运用临床运用o 可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止

39、血。血。o 烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。o 便秘可加大黄、芒硝导热下行便秘可加大黄、芒硝导热下行。2阴虚火旺阴虚火旺o 临床表现临床表现n 主症：齿衄，血色淡红，齿摇不坚。主症：齿衄，血色淡红，齿摇不坚。n 兼阴虚火旺证：常因烦劳诱发，头晕目眩，酸痠兼阴虚火旺证：常因烦劳诱发，头晕目眩，酸痠耳鸣。耳鸣。n 舌质红，苔少，脉细数。舌质红，苔少，脉细数。o 治法：滋阴降火，凉血止血。治法：滋阴降火，凉血止血。o 方药：知柏地黄丸合茜根散方药：知柏地黄丸合茜根散。n 知柏地黄丸：知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、知柏地黄丸：知母、黄柏、地黄、山茱萸、山药、泽泻、

40、茯苓、牡丹皮。泽泻、茯苓、牡丹皮。n 茜根散：茜草、黄芩、侧柏叶、生地、甘草。茜根散：茜草、黄芩、侧柏叶、生地、甘草。临床运用临床运用o 虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。白薇、知母清退虚热。o 可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。（三）（三） 咳血咳血o定义：指血自肺中而来，经气道咳嗽而出，定义：指血自肺中而来，经气道咳嗽而出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为红，间夹泡沫，均称为咳血，咳血，又称又称嗽血嗽血或或咯血咯血。o 咳血

41、乃肺络损伤，血经气道咳嗽而出的病证。咳血乃肺络损伤，血经气道咳嗽而出的病证。o 咳血的病因有燥热伤肺、阴虚肺热和肝火犯肺等。咳血的病因有燥热伤肺、阴虚肺热和肝火犯肺等。o 常见证候亦不出上述三者。常见证候亦不出上述三者。来源来源病史病史出血前驱出血前驱症状症状出血时的症状出血时的症状出血后的出血后的遗留症状遗留症状咳咳血血血由肺、血由肺、气道而来，气道而来，经咳嗽而经咳嗽而出出有呼吸有呼吸系统疾系统疾病史病史咳嗽、胸咳嗽、胸闷、喉痒闷、喉痒血随咳嗽而出色血随咳嗽而出色鲜红，夹有泡沫、鲜红，夹有泡沫、痰涎，或痰中带痰涎，或痰中带血丝，或纯血鲜血丝，或纯血鲜红红大量咳血大量咳血后常痰中后常痰中带血

42、数天带血数天吐吐血血血由胃而血由胃而来，经呕来，经呕吐而出，吐而出，有消化有消化系统疾系统疾病史病史胃脘不适胃脘不适或疼痛、或疼痛、恶心恶心血随呕吐而出，血随呕吐而出，血色多紫暗，常血色多紫暗，常夹有食物残渣夹有食物残渣吐血后痰吐血后痰中无血中无血,但大便多但大便多呈黑色呈黑色【分型论治】分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 燥热伤肺燥热伤肺 喉痒咳嗽，痰喉痒咳嗽，痰中带血中带血 口干鼻燥，或有口干鼻燥，或有身热，舌质红，身热，舌质红，少津，苔薄黄，少津，苔薄黄，脉数脉数 燥热犯肺燥热犯肺肺络受损肺络受损清热润肺清热润肺宁络止血宁络止血 桑杏场桑杏场 肝火犯肺肝火犯肺 咳

43、嗽阵作，痰咳嗽阵作，痰中带血或纯血中带血或纯血鲜红鲜红 胸胁胀痛，烦躁胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，质红，苔薄黄，脉弦数脉弦数 肝火上炎肝火上炎损伤肺络损伤肺络清肝泻肺清肝泻肺凉血止血凉血止血 泻白散合黛泻白散合黛蛤散蛤散 阴虚肺热阴虚肺热 咳嗽痰少，痰咳嗽痰少，痰中带血或反复中带血或反复咳血，血色鲜咳血，血色鲜红红 口干咽燥，颧红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质潮热盗汗，舌质红，脉细数红，脉细数 阴虚火旺阴虚火旺灼伤肺络灼伤肺络滋阴润肺滋阴润肺宁络止血宁络止血 百合固金汤百合固金汤 1燥热犯肺燥热犯肺o 临床表现：临床表现：n 主症：咳嗽痰血，口干鼻燥主症：咳嗽痰血

44、，口干鼻燥n 喉痒或有身热，咳痰不爽。喉痒或有身热，咳痰不爽。n 舌质红，少津，苔薄黄，脉数舌质红，少津，苔薄黄，脉数。o 治法：清热润肺，宁络止血。治法：清热润肺，宁络止血。o 方药：桑杏汤方药：桑杏汤。n 方中以桑叶、栀子、淡豆鼓清宣肺热，沙参、方中以桑叶、栀子、淡豆鼓清宣肺热，沙参、梨皮养阴清热，贝母、杏仁肃肺止咳梨皮养阴清热，贝母、杏仁肃肺止咳。临床运用临床运用o 可加白茅根、首草、藕节、侧柏叶凉血止血。可加白茅根、首草、藕节、侧柏叶凉血止血。o 出血较多者出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服。，可再加用云南白药或三七粉冲服。o 兼见兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛发热，头痛，咳嗽，咽痛

45、等症，为风热犯肺，加银花、等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛分子以辛凉解表，清热利咽连翘、牛分子以辛凉解表，清热利咽；o 津伤较甚津伤较甚，而见于咳无痰，或痰粘不易哈出，苔少舌红乏，而见于咳无痰，或痰粘不易哈出，苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。o 痰热空肺痰热空肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、首草等，以清肺化痰，凉血止血；加大蓟、小蓟、首草等，以清肺化痰，凉

46、血止血；o 热势较甚，咳血较多热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，及冲服三七粉及冲服三七粉。2肝火犯肺肝火犯肺o 临床表现临床表现n 主症：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁胀痛。主症：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁胀痛。n 兼肝犯肺证：烦躁易怒，口苦。兼肝犯肺证：烦躁易怒，口苦。n 舌质红，首薄黄，脉弦数舌质红，首薄黄，脉弦数。o 治法：清肝泻肺，凉血止血。治法：清肝泻肺，凉血止血。o 方药：泻白散合黛蛤散方药：泻白散合黛蛤散。n 泻白散：桑白皮、地骨皮、甘草。泻白散：桑白皮、地骨皮、甘草。n 黛蛤散：海蛤壳、青黛。黛蛤散：海蛤壳、青黛。临床运用临床运用o 可酌

47、加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血等凉血止血。o 肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火丹皮、栀子、黄芩清肝泻火；o 若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血止血。3阴虚肺热阴虚肺热o 临床表现临床表现n 主症：咳嗽痰少，痰中带血，血色鲜红，经久主症：咳嗽痰少，痰中带血，血色鲜红，经久不愈。不愈。n 兼肺阴虚证：口干咽燥，颧红，潮热盗汗。兼肺阴虚证：口干咽燥，颧红，潮热盗汗。n 舌质红，脉细数舌质红，脉

48、细数。o 治法：滋阴润肺，宁络止血治法：滋阴润肺，宁络止血。o 方药：百合固金汤方药：百合固金汤。n 百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、桔梗、甘草。贝母、桔梗、甘草。临床运用临床运用o 可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血十灰散凉血止血。o 反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血；血；o 潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、龟板潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、龟板等清退虚热等清退虚热；o 盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛盗汗加

49、糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。固涩。（四）（四） 吐血吐血1.1.定义：定义：血由胃来，经呕吐而出，血色红血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣者，称为或紫黯，常夹有食物残渣者，称为吐血吐血，亦称为亦称为呕血呕血。o 吐血一证，其血来自胃及食管，血常随呕吐吐血一证，其血来自胃及食管，血常随呕吐而出。一般属胃之疾病。而出。一般属胃之疾病。o 吐血也往往始于它脏的影响，而后导致之胃吐血也往往始于它脏的影响，而后导致之胃络脉损伤。络脉损伤。o 临床上常见胃中炽热、肝火犯胃、气虚血溢临床上常见胃中炽热、肝火犯胃、气虚血溢等证。等证。o 吐血是本病重点之一。吐血是本病重点之一。（四

50、）（四） 吐血吐血分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 胃中积热胃中积热 吐血色红或吐血色红或紫黯，常夹紫黯，常夹有食物残渣有食物残渣 脘腹胀闷，甚则作脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数苔黄腻，脉滑数 热伤胃络热伤胃络清胃泻火清胃泻火化瘀止血化瘀止血 泻心汤合十泻心汤合十灰散灰散 肝火犯胃肝火犯胃 吐血色红或吐血色红或紫黯紫黯 口苦胁痛，心烦易口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数质红绛，脉弦数 肝火横逆肝火横逆灼伤胃络灼伤胃络泻肝清胃泻肝清胃凉血止血凉血止血 龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤 或

51、合用十灰或合用十灰散散 气虚血溢气虚血溢 吐血缠绵不吐血缠绵不止，时轻时止，时轻时重，血色暗重，血色暗淡淡 神疲乏力，心悸气神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌短，面色苍白，舌质淡，脉细弱质淡，脉细弱 气不摄血气不摄血血溢胃内血溢胃内健脾养心健脾养心益气摄血益气摄血 归脾汤归脾汤 1胃中积热胃中积热 o 临床表现临床表现n 主症：胃中灼热作痛，吐血色红或紫黯。主症：胃中灼热作痛，吐血色红或紫黯。n 伴胃热证：口臭，便秘，大便色黑。伴胃热证：口臭，便秘，大便色黑。n 舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血。止血。o 方药：泻心汤合十灰散。方药：泻

52、心汤合十灰散。o 运用：运用：n 胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；覆花和胃降逆；n 热伤胃阻而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加热伤胃阻而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石料、天花粉养胃生津。麦冬、石料、天花粉养胃生津。2肝火犯胃肝火犯胃o 临床表现：临床表现：n 主症：吐血色红或紫黯，脘胀胁痛。主症：吐血色红或紫黯，脘胀胁痛。n 伴肝火犯胃证：口苦目赤，心烦易怒，寐少梦多。伴肝火犯胃证：口苦目赤，心烦易怒，寐少梦多。n 舌质红，苔黄，脉弦数。舌质红，苔黄，脉弦数。o 治法：泻肝清胃，凉血止血。治法：泻肝清胃，凉血止

53、血。o 方药：龙胆泻肝汤。方药：龙胆泻肝汤。o 运用：运用：n 可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草。可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草。n 或合用十灰散，三七以加强凉血止血的作用。或合用十灰散，三七以加强凉血止血的作用。n 胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。3气虚血溢气虚血溢o 临床表现临床表现n 主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。n 伴气虚证：神疲乏力，心悸气短，面色苍白。伴气虚证：神疲乏力，心悸气短，面色苍白。n 舌质淡，脉细弱。治法：益气摄血。舌质淡，脉细弱。治法：益气摄血。o 方药：归脾汤。方药：归脾汤。o

54、 运用：运用：n 可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。血。n 若气损及阳，脾胃虚寒，症见联冷、畏寒、便请者，治若气损及阳，脾胃虚寒，症见联冷、畏寒、便请者，治宜温经摄血，可改用后柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，宜温经摄血，可改用后柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。之效。 上述三种证候的吐血，若出血过上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟四肢厥冷、汗出、脉

55、微等症者，亟当益气固脱，可用独参场等积极救当益气固脱，可用独参场等积极救治治。（五）（五） 便血便血o 1.1.定义：定义：是指胃肠脉络受损，出现血液随大是指胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。病证。o 便血为胃肠脉络损伤所致。便血为胃肠脉络损伤所致。o 临床上分为肠道湿热及脾胃虚弱（寒）两类。临床上分为肠道湿热及脾胃虚弱（寒）两类。o 其治疗以清热化湿和健脾温阳为基本原则。其治疗以清热化湿和健脾温阳为基本原则。o 便血是本病的重点内容。便血是本病的重点内容。o 根据便血出血部位的不同根据便血出血部位的不同 近血近血血在便

56、前血在便前 远血远血血在便后血在便后o 按血色的鲜浊按血色的鲜浊 肠风肠风色清而鲜色清而鲜 脏毒脏毒色浊而暗色浊而暗辨证要点：辨证要点：辨便血的部位；辨便血的部位； o 便血颜色黯红，或黑而量多，与大便混杂而下便血颜色黯红，或黑而量多，与大便混杂而下胃及小肠胃及小肠o 便血颜色鲜红，或大便中带有血液便血颜色鲜红，或大便中带有血液大肠、直肠大肠、直肠（五）（五） 便血便血分类分类 主症主症 兼症兼症 病机病机 治法治法 主方主方 肠道湿热肠道湿热便血鲜便血鲜红红 大便不畅或稀溏，大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，口苦，舌苔黄腻，脉濡数脉濡数 湿 热 蕴湿 热 蕴结结肠络受肠络受损损清热祛清热祛湿和

57、营湿和营止血止血 赤小豆当赤小豆当归散合地归散合地榆散榆散 脾胃虚寒脾胃虚寒 便血紫便血紫黯，甚黯，甚则黑色则黑色 腹痛隐隐，喜热腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，饮，面色不华，神倦懒言，便溏，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细舌质淡，脉细 中焦虚中焦虚寒寒血溢肠血溢肠胃胃健脾温健脾温中中 黄土汤黄土汤 气虚不摄气虚不摄便血色便血色红或紫红或紫黯黯食少体倦，面色食少体倦，面色萎黄，心悸，少萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉寐，舌质淡，脉细细中气亏中气亏虚虚血溢肠血溢肠胃胃益气摄益气摄血血归脾汤归脾汤1肠道湿热肠道湿热o 临床表现临床表现n 主症：便血色红，大便秽腻不畅。主症：便血色红，大便秽腻不畅。n 伴大肠湿

58、热证：腹痛，口苦口粘，纳谷不香。伴大肠湿热证：腹痛，口苦口粘，纳谷不香。n 舌质红，苔黄腻，脉滑数。舌质红，苔黄腻，脉滑数。o治法：清化湿热，凉血止血。治法：清化湿热，凉血止血。o方药：地榆散。方药：地榆散。n上述两方，地榆散强于清化湿热，槐角丸兼能理气活血。上述两方，地榆散强于清化湿热，槐角丸兼能理气活血。临床运用临床运用o 便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血并用，以虚实兼顾，扶正祛邪。可选用补益阴血并用，以虚实兼顾，扶正祛邪。可选用清脏汤或脏连丸清脏汤或脏连丸。n 清脏汤：黄连、黄芩、栀子、黄柏、当归、川芎、清脏汤：黄连、黄芩、栀子

59、、黄柏、当归、川芎、地黄、芍药、地榆、槐角、阿胶、侧柏叶地黄、芍药、地榆、槐角、阿胶、侧柏叶。n 脏连丸：黄连、黄芩、当归、地黄、赤芍、猪大脏连丸：黄连、黄芩、当归、地黄、赤芍、猪大肠、槐花、槐角、地榆、荆芥、阿胶，养血止血肠、槐花、槐角、地榆、荆芥、阿胶，养血止血。n 两方比较，清脏汤清热燥湿作用较强，脏连丸止两方比较，清脏汤清热燥湿作用较强，脏连丸止血作用较强。血作用较强。2脾胃虚寒脾胃虚寒o 临床表现临床表现n 主症：便血紫黯或黑色，腹部隐痛，喜温喜按。主症：便血紫黯或黑色，腹部隐痛，喜温喜按。n 伴脾胃虚寒证：喜热饮，面色不华，神倦懒言，便清。伴脾胃虚寒证：喜热饮，面色不华，神倦懒言，

60、便清。n 舌质淡，脉细。治法：健脾温中，养血止血。舌质淡，脉细。治法：健脾温中，养血止血。o 方药：黄土汤。方药：黄土汤。o 运用：运用：n 可加白及、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。可加白及、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。n 阳虚较甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾叶等阳虚较甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。温阳止血。3气虚不摄气虚不摄o 临床表现临床表现n 主症：便血色红或紫黯或黑色。主症：便血色红或紫黯或黑色。n 伴脾气虚证：食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐。伴脾气虚证：食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐。n 舌质淡，脉细。舌质淡，脉细。o 病机：脾胃气虚，