全血凝血监测仪的临床应用

1、SIENCOSIENCO凝血分析仪凝血分析仪及临床应用及临床应用广州军区广州总医院广州军区广州总医院重重 症症 医医 学学 科科彭彭 娜娜p 凝血障碍的概况凝血障碍的概况p SIENCOSIENCO凝血分析仪介绍凝血分析仪介绍p 危重病中的应用危重病中的应用n中暑合并中暑合并DICDICn创伤性大出血创伤性大出血n产科大出血（略）产科大出血（略）凝血障碍的概况凝血障碍的概况流流 调调p血小板减少： 150*109/L占35%-44%; 100*109/L占30%-50%p凝血时间的延长（PT和APTT的延长）： 14-28%p纤维蛋白产物增多（D-二聚体升高） 42%ICU患者、80%创伤、9

2、9%脓毒症预预 后后 p伴凝血异常的ICU患者，出血风险增加4-5倍 p血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素p严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的4-6倍凝血障碍的概况凝血障碍的概况Crit care. 2006;10:222New Engl J med.2001;344:699-709Crit Care Med 2004, 32:2416-2421弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC)DIC)定定 义义p是机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而

3、死亡p临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤等Thromb Res. 2010;126:1823Thromb Haemost 2001 ; 86 :132 730World J Surg 2010; 34: 15863.凝血与纤溶过程凝血与纤溶过程 凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程。凝血功能障碍的临床进程凝血功能障碍的临床进程Knoebl P.Wien Med Wochenschr.2010 Mar;160(5-6):129-38 生理性凝血的系统激活阶段隐匿性DIC阶段短暂的消耗性凝血病阶段显性DIC（消耗性凝血病）或紫癜DIC

4、临床诊断标准临床诊断标准p常规指标：PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、PLT等，对DIC诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆p评分系统：包括日本卫生福利部 （JMHW） 、国际血栓与止血委员会（ISTH）、日本危重病协会（JAAM）可以较准确地、简捷地诊断DIC，但对DIC进程无标准划分。p综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态的评估 尚无特异性诊断标准尚无特异性诊断标准传统监测指标传统监测指标p部分凝血活酶时间（APTT）p血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和Ga2，测其凝血时间（内源性凝血途径）p欠敏感，急性DIC时阳性率仅5070，正常或缩短不排除DIC

5、，明显缩短提示高凝p凝血酶原时间（PT）p血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和Ga2 ，测凝血时间（外源性凝血途径）p欠敏感，急性DIC时阳性率仅75，正常或缩短不排除DIC，明显缩短提示高凝pTT：凝血酶时间p将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程p延长5S提示纤维蛋白原降低或有质的异常，受抗凝物质影响，如FDP和肝素等pFIB：纤维蛋白原p反映血液中凝血因子消耗的程度，应急蛋白？传统监测指标传统监测指标是从过程中提取的是从过程中提取的“点点”，不能反映，不能反映“面面”和和“趋势趋势”，不能通过单一指标判断不能通过单一指

6、标判断DICDIC的进程！的进程！p血小板计数（PLT） 是数量的反映，不能反映血小板功能pD-二聚体 反映凝血激活和继发性纤溶两方面传统监测指标传统监测指标 二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于DICDIC早期高凝早期高凝 状况监测及诊断仍欠敏感，对于危重病人状况监测及诊断仍欠敏感，对于危重病人DICDIC诊断的特异性差诊断的特异性差分子标记物分子标记物p凝血激活标记物 凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT)、凝血酶原碎片1（F1+2）、纤维蛋白肽 A(FPA)等p抗凝标记物 抗凝血酶 (AT）、组织因子途径抑制物(TFPI）、蛋白 C(PC）和S（

7、PS)等p纤溶及抗纤溶标记物 组织型纤溶酶原激活物（tPA)、纤溶酶原激活物抑制物（PAI1) 对对DICDIC的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝血监测中心，尚未在临床推广。血监测中心，尚未在临床推广。DICDIC评分系统评分系统Thromb Haemost 105:40-44,2011Thromb Haemost 105:40-44,2011JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期DIC诊断的敏感度，但对判断DIC的进程和指导治疗无帮助。新的凝血监测新的凝血监测pAPTT双相波分析n

8、利用不典型光传导与DIC的相关性检测，与凝血时间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极早期DIC的敏感性高n但是检测需要特殊的光学分析器，尚处于研究阶段p全血凝血监测n血栓弹力图（TEG、TEM)nSIENCO凝血及血小板功能分析通过检测血块强度的变化反应凝血过程，TEM包括血液反应时间（R），血块形成时间（K），最大血块强度（MA)，30分钟血块幅度减少速率（Ly30），30分钟血块溶解百分比（EPL)等参数血栓弹力图血栓弹力图pTEG在DIC诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实pMirka Sivula应用TEG检测了28例严重脓毒症患者的凝血状况，其中12例经ISTH

9、评分诊断为显性DIC患者，TEG表现为低凝，而16位未合并显性DIC的严重脓毒症患者TEG表现为高凝,与健康对照组有显著性差异（P0.01）。血栓弹力图血栓弹力图Br J Haematol , 2006 , 135(2) :220-227.Blood Coagul Fibrinolysis. 2009 Sep;20(6):419-26血栓弹力图血栓弹力图TEM对显性DIC低凝状态诊断价值的研究结果：入选ISTH评分大于5分和小于5分的患者各21例，以TEM中4个参数作为诊断指标（每项异常记1分），取评分大于2分（即2项指标异常）为截点，对显性DIC诊断的敏感度为95.2%,特异度81%，AUC

10、为0.957, P50109，/L, 纤维蛋白原 1g/L, 红细胞压积24, pH 7.2创伤性大出血创伤性大出血p入科凝血指标意义：凝血因子功能低，纤维蛋白原转化为纤维蛋白速率下降，血小板功能减低。p凝血管理p纠正低体温p纠正酸中毒p入科12h内输血 红细胞2700ml血浆 3500ml冷沉淀 50U血小板 15U创伤性大出血创伤性大出血给予诺其给予诺其4.8mg仍有出血倾向仍有出血倾向p凝血指标变化（诺其后）创伤性大出血创伤性大出血脏器功能再评估、专科手术病病 例例 分分 享（享（3 3）产科大出血产科大出血p詹 X，41岁女性，孕2产2。因“产后大出血并心肺复苏后3天”入院p现病史：2

11、010年8月26日因“孕39周，规律下腹痛3小时”入当地医院，9时顺产一女婴。胎盘娩出欠完整，予以徒手剥离，产道出血约1500ml。送手术室探查，阴道持续出血量约1200ml，行全子宫切除及右侧输卵管切除术，术中心跳下降至30次/分，血压下降，予以心肺复苏（时间超过10分钟）。术后呈深昏迷，双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压在多巴胺控制下约80/60mmHg，腹腔引流管仍持续流血，转ICU，予以输红细胞（共约8000ml）、冷沉淀、血浆、补液、升压、扩容等治疗。为进一步治疗转我院。p入院查体：深昏迷，全身多处皮肤瘀斑，双侧瞳孔散大约4.5mm，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机支持呼吸，心率108次

12、/分，血压106/77mmHg。腹部膨隆，可触及一10*10cm包块，切口敷料渗血多，留置腹腔引流管见血性液引出，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。p辅助检查：Hb 89g/L；PLT 14109 ，PT 12.8，APTT180，INR 0.98 ，TT 240，FIB 2.5 ；D-二聚体 6349ng/mlp诊断：1.产后大出血 2.失血性休克 3.心肺复苏术后 4.DIC 。5.缺血缺氧性脑病产科大出血产科大出血p诊断DIC的依据： 诱发因素：胎盘徒手剥离、心肺复苏 临床表现：全身多处出血、休克（乳酸） 辅助检查：血小板180！69.255.656.59055PT12.814.812.213.

13、51414TT24042.22724.411126.9FIB2.52.54.7 4.85.3 5.4D-D6349 82379333 3300PLT145722511730产科大出血产科大出血ACT与APTT变化具有一致性趋势，但CR与FIB、PLT与PF未见明显相关性，凝血分析仪更能反映患者的凝血障碍的原因凝血监测入科时间入科时间6h13h24h30h54h78hACT12131097679371234138CR0.41.60.17.42340PF0001.10.13.3PLT145722511730FIB2.52.54.7 4.85.3 5.4D-D6349 82379333 3300出血量出血量6501450！1400800抗凝（肝素）抗凝（肝素）/60008000125006000 血浆血浆 冷沉淀冷沉淀 血小板血小板 红细胞红细胞 诺奇诺奇4002015/4支支40040/40030040015300抗