毒蛇咬伤的诊治

1、毒蛇及蛇毒的概述毒蛇咬伤的临床表现毒蛇咬伤的综合治疗病 例我国常见的几种毒蛇我国常见的几种毒蛇（1）五步蛇 （2） 烙铁头蛇（3）蝰蛇 （4） 竹叶青 （5）蝮蛇 （6） 眼睛王蛇（7）眼睛蛇 （8） 金环蛇（9）银环蛇 （10）青环海蛇毒蛇及蛇毒概毒蛇及蛇毒概述述五步蛇五步蛇别名：蕲蛇、尖吻蝮、白花蛇等属血液毒出血倾向、水泡、血泡，伤口大，多产生溃疡竹叶青竹叶青别名：青竹蛇、青竹标等属血液毒血液毒重、有出血倾向蝮蛇蝮蛇别名：狗屎堆、草上飞、七寸子、地扁蛇等属混合毒肿、痛、眼睑下垂、视物模糊金环蛇金环蛇别名：金蛇、金脚带、黄节蛇、佛蛇等属神经毒银环蛇银环蛇别名：寸白蛇、竹节蛇、白带蛇、雨伞蛇等

2、属神经毒伤口小、前2-3小时几乎无症状、主要为神经毒症状眼镜蛇眼镜蛇别名：梨头扑、万蛇、扁头风、琵琶蛇等属混合毒伤口发黑，处理不好多产生溃疡蛇毒的分类蛇毒的分类毒蛇咬伤的临床表现毒蛇咬伤的临床表现毒蛇咬伤的综合治疗毒蛇咬伤的综合治疗院外处理院外处理1、首先要鉴别是否为毒蛇所伤：毒蛇咬伤部位可见1个或多个较深针尖大毒牙痕，而无毒蛇则没有。受伤后当时无法判断，则一律按毒蛇咬伤处理院外处理院外处理2、立即绑扎毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端2-3cm处绑扎，其紧度以可以用力通过一个小指为准。指、趾处绑扎时扎紧即可。并每隔20-30分钟松开几分钟，以免肢体缺

3、血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于2小时，应在医生许可后方可解除绑扎。院外处理院外处理3、冲洗伤口可用山泉、茶水、冷水甚至小便反复冲洗伤口。4、排毒若估计在15-30分钟内无法到达医院，立即用锐器深咬痕作“一”字切开，长约1-2cm深及皮下3-5mm，反复从周围向伤口挤出毒血并用清水或茶水冲洗伤口反复冲洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱口。无条件的，也可以用火柴、烟头烧灼伤口，破坏蛇毒，并迅速送医院抢救。门急诊处理门急诊处理门急诊处理门急诊处理抗蛇毒血清抗蛇毒血清是国际上公认的最有效的治疗蛇咬伤的药物使用原则：使用越早越好判断准、用对药足量（一

4、次用完）防过敏不良反应：过敏反应血清病门急诊处理门急诊处理使用抗蛇毒血清注意事项1、皮试：在使用抗蛇毒血清之前应做皮试2、若皮试阳性或可疑阳性者，需行脱敏注射法3、分段稀释静滴法4、如已明确致伤蛇种，可选择其相应的抗蛇毒血清5、对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：竹叶青蛇或烙铁头蛇要伤者可选择抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清或两者联合使用。6、对致伤蛇种不明者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清。7、使用剂量及时限：剂量取决于毒蛇咬伤时注入人体的蛇毒量，当病情严重时，计量可超出使用说明的2-6倍。时限：根据文献报道，抗蛇毒血清使用时限可超过24h。 小

5、孩与成人 剂量相同，国产抗蛇毒血清比进口效果好。用法用法： 用法：通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成。 过敏试验方法：取0.1ml抗血清加1.9ml生理氯化钠注射液，即20倍稀释。在前臂掌侧皮内注射0.1ml,经2030分钟,注射皮丘在2 cm 以内,且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性,可在严密观察下直接注射.若注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应。若阳性可疑者,预先注射扑尔敏10 mg（儿童根据体重酌减），15分钟后再注射本品，若阳性者应采用脱敏注射法。脱敏注射法：（说明书） 取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍。分数次做皮下注射，每次观察1020分

6、钟，第1次注射0.4ml。如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在37水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。分段稀释静滴法 为争取治疗时间，把皮试、脱敏、治疗叠合为一。方法： 抗蛇毒血清 12 支（安瓿）加入 5葡萄糖注射液 250ml，先以 30ml/h 的速度静脉滴注， 30min 后若无过敏反应，则其余 2h 内滴注完。在抗蛇毒血清治疗期间应密切观察治疗反应。用法： 开放 2 条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。1 条先静滴甲泼尼龙 125250

7、mg（无甲泼尼龙时给地塞米松 1020mg 代替）；另 1 条静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明 20mg。抗蛇毒血清介绍抗蛇毒血清介绍抗蛇毒血清介绍抗蛇毒血清介绍中医中药治疗l南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等 l口服剂量一般首次加倍，以后每隔4 46 6小时再服，3 35 5日为一疗程 入院后处理入院后处理纠正低血压、休克防治呼吸衰竭防治急性肾功能衰竭防治感染防治心源性猝死争分夺秒抢救威胁生命的毒效应危象，保护脏器功能 对出现呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、DIC DIC 等即置于急诊 ICU ICU 进行专门抢救（如气管插管、机械通气、血液净化等）。 蛇毒所致的毒效应危象包括呼吸

8、衰竭、心搏骤停、休克、肺水肿、DIC DIC 及急性肾功能衰竭等。如病人被神经毒毒蛇咬伤后，一旦出现呼吸困难，很快便进入呼吸肌麻痹而呼吸停止，必须在此之前行气管插管术以机械通气支持呼吸，避免因机体严重缺氧而导致象多米诺骨牌样反应出现 多脏器功能衰竭或因心肌缺氧导致心搏骤停，同时注意出现坠积性肺炎和吸入性肺炎，勤翻身拍背，必要时可在气管导管内用纤支镜直视下吸痰。 血液净化如血浆置换、血液灌流等对于危重型毒蛇伤是目前有效的抢救手段。 对不同种类的蛇伤监测内容可有所侧重。 神经毒毒蛇伤监测重点是呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析等； 血循毒毒蛇伤重点监测血常规、尿常规、尿量/h，血小板计数、凝血酶

9、原时间、纤维蛋白原定量、3P 试验、心肌酶、肝功能、血肌酐、血尿素氮等。加强监测，防治可能发生的并发症 1. 呼吸监测 如呼吸肌麻痹出现呼吸衰竭，立即行气管插管术机械通气支持呼吸。 2. 监测血压和补足血容量 酌情使用血浆、代血浆，保证尿量 100ml/h，以利排毒。 若出现休克，可考虑深静脉置管监测 CVP 指导输液；纠正酸中毒，必要时给予强心药。血容量补足后仍尿少可使用呋塞米（速尿）等利尿剂。 3. 监测尿常规 包括每小时尿量、尿比重，同时监测血肌酐、血尿素氮，如出现急性肾功能衰竭表现，有以下情况应及早采用替代疗法即血液净化治疗： 连续 2d 少尿或无尿。 尿毒症症状。 肌酐清除率较正常下

10、降超过 50，或在原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过 15%；或血肌酐升达 442mol/L，血尿素氮升达 21mmol/L。 肌酐每天升高 100mol/L。如合并凝血功能障碍，可用无肝素透析治疗法，每 2d1 次至肾功能恢复好转。 4. 监测心电、心肌酶 发现致命性心律失常及泵衰竭应及时给予对应处理，并可使用心肌营养剂。 5. 监测血液功能，早期防治 DIC 常规用每天低分子右旋糖酐 5001000ml，双嘧达莫（潘生丁）200400mg；丹参 2040ml，疗程 57d。必要时补充血小板、纤维蛋白等。严重贫血者可给予输血，力求输入新鲜血以能补充凝血因子。6. 糖皮质激素应用 可提高

11、机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、细胞坏死有一定的治疗作用。 用法：大剂量、短疗程 常用地塞米松 20mg 加入补液中静滴，每天 2 次，或甲泼尼龙 125250mg/次静注或静滴，每天 2 次，用量不超过 3d。毒蛇伤特殊情况治疗 1. “假性脑死亡” 见于神经毒或以神经毒为主的混合毒类毒蛇伤，病人出现深昏迷、脑干反射消失，眼球固定、双瞳孔散大、对光反射消失、无自主呼吸、血压要用升压药维持，仅有心跳，容易被误认为是脑死亡而放弃抢救，但经积极治疗会痊愈，因此被称为神经毒素所致的“假性脑死亡”。救治：气管插管，呼吸机维持通气。尽早用血液净化。 2、眼镜王蛇咬伤 部分地区死亡率高，达 80。救治：早

12、期足量使用抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清，同时尽早用血液净化治疗。 3、 竹叶青蛇伤 该蛇伤后，血液功能障碍，出现类 DIC 的血液改变，如血小板、血浆纤维蛋白原含量减少、3P 试验阳性、PT 异常等，但临床表现较轻，与检验不相符，只是出现皮下出血、血尿等，不会出现诸如休克、多发性微血管栓塞等症状。 甚至会在病后 37d 时出现症状缓解而血液检查加重的症状与血液检查分离现象。治疗：一般按常规治疗加连用 3d 皮质激素如甲泼尼龙 125mg，3 次/d，严重者可加用新鲜冰冻血浆 400ml或血小板 12 单位。 DIC 治疗 常见于血循毒蛇伤，表现为出血、溶血和急性肾功能衰竭，容易诱发多脏器功能

13、衰竭甚至导致死亡，主要以预防为主。救治： 输血小板或纤维蛋白， 补充凝血因子，最好输新鲜血浆或全血。同时采用无肝素血液透析。病病 例例病例一病例一 患者，中年男性，2小时前被“花纹蛇”咬伤，右手大拇指和食指间的虎口处可见呈3个齿痕，局部皮肤破损，少许渗血，感右手、前臂明显肿痛，伴麻木，伴胸闷，伴心前区不适，至我科予局部清创切排，“马破伤风免疫球蛋白1500 U肌肉注射+抗蝮蛇血清针6000U静脉滴注+季德胜蛇药片4g Q6h 口服及外用”。查体：右手、前臂肿胀，桡动脉搏动可及，右手背桡侧近虎口部位有皮肤破损，可见三个齿痕，局部皮肤破损，已局部皮肤切排，有渗血。 完善相关检查，予心电监护，预防感

14、染，激素抗炎抗过敏，改善心肌供血，护肝等对症支持治疗。NoImageNoImage病例二病例二 患者老年男性，3小时余前不慎被“眼镜蛇”咬伤右手小指，感局部剧痛、出血，逐渐肿胀，感头昏、胸闷、恶心。即被送至我科就诊，考虑“毒蛇咬伤”，予“患指清创、切开排毒，TAT1500U im st，抗蝮蛇蛇毒血清6000u ivgtt st，地塞米松10mg iv抗过敏”等治疗。查体：右小指可见齿痕，局部切排处少许渗血。 入院后完善各项常规检查，予预防感染、稳定细胞膜、减轻毛细血管渗出、保护心肌、护肝及抑酸护胃等治疗。NoImageNoImageNoImage五步蛇五步蛇别名：蕲蛇、尖吻蝮、白花蛇等属血液

15、毒出血倾向、水泡、血泡，伤口大，多产生溃疡蝮蛇蝮蛇别名：狗屎堆、草上飞、七寸子、地扁蛇等属混合毒肿、痛、眼睑下垂、视物模糊门急诊处理门急诊处理抗蛇毒血清抗蛇毒血清是国际上公认的最有效的治疗蛇咬伤的药物使用原则：使用越早越好判断准、用对药足量（一次用完）防过敏不良反应：过敏反应血清病脱敏注射法：（说明书） 取氯化钠注射液将抗血清稀释20倍。分数次做皮下注射，每次观察1020分钟，第1次注射0.4ml。如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上，无异常反应者，即可做静脉、肌内或皮下注射。注射前将制品在37水浴加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过1ml以后亦不宜超过4ml。注射时，如有异常反应，应立即停止注射。抗蛇毒血清介绍抗蛇毒血清介绍6. 糖皮质激素应用 可提高机体对蛇毒的应激，对出血、溶血、细胞坏死有一定的治疗作用。 用法：大剂量、短疗程 常用地塞米松 20mg 加入补液中静滴，每天 2 次，或甲泼尼龙 125250mg/次静