5月份手术并发症的分析报告与总结材料

1、妇产科科室会议记录时间：2015年6月10日地点：妇产科医生办公室主题：关于5月份我科手术并发症的原因分析及总结主持人：参加人员：会议内容：一、XXX住院医师汇报病史：1、产妇徐建华，女31岁。因“停经38+4周，腹痛3+小时”入 院。既往体健，G6P2, 10+年前、3+年前剖宫产术1次，人流1次， 孕4+月引产1次，自然流产1次，无安环避孕及阴道大流血史。入 院查体：T36.6 P86次/分R20次/分BP130/80mmHg。心肺听诊无 异常，腹膨隆如足月孕，下腹正中可见长约12cm纵行手术疤痕，肝 脾未扪及，双下肢轻度水肿。产检：宫高34cm，腹围111cm，规律宫缩，强度中，20-3

2、0秒/3-4 分钟，胎心140次/分，律齐。阴查：宫颈容受90%，宫口开3+cm， 先露头，未衔接，先露-2,胎膜未破，舐骨中弧，坐骨棘不突，舐尾 关节活动。宫颈评分10分，胎儿体重估计约37008。入院后完善相 关检查后急诊在腰硬联合麻醉下行剖宫产术+双侧输卵管绝育术，术 中见羊水1度，手术顺利，术后予预防感染、对症治疗。患者于剖宫 产术后第二天开始出现腹部切口少量淡红色液体渗出，予加强抗感染、 补液、腹部切口扩开换药等对症处理，于剖宫产术后第10天在局麻 下行腹部切口二期缝合术，手术顺利，术后产妇腹部切口愈合欠佳， 二期缝合术后第七天拆线后出院。2、患者杨淑群，女,31岁。因“停经39+3

3、周，少量阴道血性分 泌物2天”入院。既往体健，无其它系统疾病。入院查体：T36.5 P77次/分R20次/分BP120/78mmHg04肺听诊无异常，腹膨隆如 足月孕，肝脾未扪及，双下肢无水肿。产检：宫高30cm,腹围102cm, 无宫缩，胎心140次/分，律齐。骨盆外测量24-26-20-9cm。阴查： 少量阴道血性分泌物，宫颈容受30%，宫口未开，先露头，未衔接， 先露-3,胎膜未破，舐骨中弧，坐骨棘不突，舐尾关节活动。宫颈评 分5分，胎儿体重估计约34008。入院后完善相关检查，未见明显异 常。于2015年04月30日因“持续性枕后位”在腰硬联合麻醉下急 诊行剖宫产术，术中胎头取出困难，

4、经助产士经阴道上推胎头后胎儿 顺利取出，术后予预防感染、对症治疗，患者于术后第一天开始出现 反复发热，予退热、加强抗感染等对症处理后血象较前下降，但症状 无明显好转，仍反复高热，于术后第四天扩开腹部切口，腹部切口分 泌物培养未见细菌生长，予换药对症处理，术后第八天行胸部CT检 查提示双下肺肺炎及胸腔积液。术后第九天患者要求转上级医院进一 步治疗。3、患者杨群，女,35岁。因“停经38+2周”入院。既往病史无 特殊，G4P1存1，药流2次。入院查体：T36.0 P88次/分R20次 /分 BP129/76mmHg04肺听诊无异常，腹膨隆如足月孕，肝脾未扪 及，双下肢无水肿。产检：宫高35cm，腹

5、围115cm，不规律宫缩，胎 心140次/分，律齐。经产妇未作骨盆外测量。阴查：宫颈容受30%， 宫口开1cm，先露头，未衔接，先露-3,胎膜未破，舐骨中弧，坐骨 棘不突，舐尾关节活动。宫颈评分5分，胎儿体重估计约38008。入 院后完善相关检查，于二、分析与总结：XX住院医师：病史无特殊补充，产妇剖宫产术后出现腹部切口 感染的原因考虑系多种因素引起：1、解剖因素：女性阴道与子宫相 通，阴道细菌易逆行感染至宫腔；2、外在因素：术前反复多次阴道 检查、术中羊水污染腹腔、术中组织损失坏死、术后腹部切口清洁护 理不到位均可增加术后腹部切口的感染。XX主治医师：病史无特殊补充，同意易涛医师的观点，另外

6、产 妇自身因素也可增加术后切口感染的风险，产妇入院测宫高35cm， 腹围107cm，术后新生儿体重3500g，考虑产妇自身比较肥胖，腹壁 脂肪较厚也增加了术后腹部切口脂肪液化甚至感染的风险。XXX副主任医师：同意以上各位医师的观点，该产妇出现腹部切 口感染的原因是多方面的，部分可能是我们医生对于术前风险评估不 够，未能早期预防术后并发症的发生，该产妇入院时测宫高35cm， 腹围107cm，产妇入院时孕39+3周，对于初产妇孕晚期胎头应逐渐 下降，接近预产期时胎头常已入盆，该产妇入院时检查胎头高浮，规 律宫缩后胎头下降无任何进展，根据产妇入院的相关检查，我们应高 度考虑存在头盆不称，经阴道分娩较

7、困难，有相对的手术指征，产妇 入院时伴有阴道少量流血的症状，阴道流血时间长易滋生细菌，加上 术前反复阴道检查，阴道细菌易逆行感染至宫腔，这些均增加了术后 感染的风险。XX主任总结：各位医师的分析非常有理，相信各位医师都清楚我们科室手术病 人的特殊性，我科手术切口为清洁-污染切口，本身就是术后感染的 高危因素，再加上患者自身机体和疾病因素都可增加术后感染的风险， 除了需要提高各位医师的专业技术能力和手术能力，确保在手术操作 中的医疗安全外，还需要各位医师加强对围手术期患者的管理，做到 对手术并发症的早期预防。我们所说的围手术期管理主要包括以下几 个内容：一、术前管理术前主刀查房明确关键环节包括：

8、术前诊断、手术适应症及禁忌 症、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻 醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。1 .对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应症；2 .在存在多种手术方式的情况下，主导医师应根据病情、患者的 意愿及相关科室的会诊意见，选择先进、损害小、预后好的方式；3 .术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术 规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患 者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒；4 .手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验

9、 室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不 良情况，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程；5 .医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、实行手术的必要性、 可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能 发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患者进 行解释，协助做好患者的心理准备工作，是患者能以积极的心态配合 手术治疗；6 .术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁 损性、探查性以及新开展的手术应有主刀医师同患方谈话。外院专家 来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况 下可由第一助手（限本院医师）进行

10、术前谈话；7 .对手术患者应严格执行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉 的医师向患方做出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、 输血等知情同意书。否则不可实施手术。但作为抢救患者生命而需紧 急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或 医院授权委托的其他人员签字后实行手术；8 .危重患者、毁损性、探查性、三类及以上手术、新开展的手术、 高龄伴其他基础疾病患者的手术、患者的全身状况及其他情况决定是 否进行术前讨论。根据病情评估结果与术前讨论制定手术方案。术前 讨论一般应在手术前三天内完成；9 .严格执行手术审批制度。1）一、二类手术由主治医师及以上医师审批，三类手术由副主任

11、 医师及以上医师审批，四类手术由科主任审批，特类、危重患者、毁 损性、探查性以及新开展的手术经科主任同意后，报请医务科、分管 院长审批。2）在急诊或紧急情况下，为挽救患者生命，当班医师遇来不及办 理审批的手术，应尽快通知上级医师或科主任，由上级医师或科主任 决定，但事后应即时报告有关部门和领导，并在48小时内补办审批 手续。3）特殊手术须科内讨论，主管医师填写手术审批单，科主任 签署意见后报医务科审核，由分管院长或院长审批。4）外请专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊 申请单，由科主任审核。签字，报医务科审批，并经被邀医院有关部 门的同意后，方可参加手术。5）开展须卫生行政部门准

12、日许可的手术项目应有相应的许可手 续。10 .科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别 规定安排手术。各级医师担任手术的范围如下：1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一 类手术后，可担任一类手术的术者。2）高年资住院医师：在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师 指导下，逐步开展二类手术，熟练后可担任二类手术的术者。3）低年资主治医师：在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师 指导下，逐步开展三类手术。4）高年资主治医师：逐步掌握三类手术，可在上级医师指导下， 适当开展一些四类手术。可担任二类手术的术者，在上级医师指导下 可担任三类手术的术者。5）低年资副主任医师：

13、熟练掌握三类手术，在上级医师指导下， 逐步开展四类手术。6）高年资副主任医师：在熟练掌握三类手术的基础上，可在主任 医师指导下担任四类手术的术者，亦可根据实际情况单独完成部分四 类手术，可担任三类手术和特殊手术的术者，参与本诊疗组三类及三 类以下手术方案的制定和开展。7）主任医师：熟练完成四类手术，可担任四类手术和特殊手术的 术者，特别是完成新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研手 术，负责本科（诊疗组）各类别手术方案的制定和开展。11 .外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会 诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部 门同意后，方可参加手术。12 .麻醉

14、医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉会诊工作， 并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和 实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。13 .主刀医师（特殊情况下可由第一助手）术前做好查房工作， 仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做 好特殊器械和一次性植入物的准备工作。拟在术中实施冰冻切片检查 的，应提前一天将申请单送至病理科，病理科医师应在术前查房患者 的病情。14 .在将手术患者送手术室前，应给患者佩戴标有患者身份识别 信息的标识，并对手术部位按规定进行标示，以便手术安全核查。15 .巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、 核对手术所用

15、的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确 记录。16 .在麻醉实施前，由具有执业资质的主刀医师或第一助手主持， 与麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术 部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通 道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、 体内植入物、影像学资料等内容。17 .在手术开始前，由麻醉医师主持三方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风 险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术 医师和麻醉医师报告

16、。18 .手术安全核查应按照上述内容依次进行，每一步核查无误后 方可进行下一步操作，并逐项填写手术安全核查表和手术风险 评估表。如无麻醉医师参加的手术，则由手术主刀（特殊情况下可 由第一助手代替）主持并填写表格。二、术中管理关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、 输血、标本送检、器械和敷料清点等1 .对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术，手术医师在实施手 术时，原则上应按已定的方案执行。术中若遇到意外或疑难问题，需 改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好 记录和请患方签字，同时应向上级医师汇报。2 .巡回护士和器械（洗手）护士应术中追加的器械、敷料应即时

17、 记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料， 确认数量核对无误后，告知手术医师并记录手术护理记录单，双签名。 清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术 医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应应由决定方签字， 并在手术记录单内如实记录。3 .器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同 清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。巡回护士对手 术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即 时完成。4 .术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱 并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。5 .在实施手术

18、的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，如发生麻 醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理， 并及早向科主任、医务科（处）或总值班汇报。在抢救处理过程中， 台上台下应相互配合，且就想埋怨或推卸责任。6 .术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好 交接登记，防止标本污损、差错或遗失。病理科在收到术中切下的实 施冰冻切片检查的标本后，应根据手术医师的要求取样，按规范尽快 完成诊断和发送报告。7 .术中置入患者体内的医用内植物的标识，由手术医生核对后粘 贴于手术记录纸背面。8 .参加手术的医护人员在手台上不得使用手机。上级医师或带有 轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手

19、术完成后方可下手术台。9 .手术器械商或代表在手术期间，临时提供手术所需的器材或植 入物，需提前在本院医务科办理准入证明，经备案后方可进入手术室。三、术后管理术后主刀查房明确关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及 并发症的预防、早期发现、及时处理等1 .在患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核 查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血 的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完成性、动静脉通 路、引流管，确认患者去向等内容，三方确认后分别在手术安全核 查表和手术风险评估表上签名。2 .住院患者手术安全核查表和手术风险评估表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表和手术风险评估表应 由手术室负责按门诊病历要求进行保存。3 .对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面 较高）以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察，应 选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作， 管理好呼吸