史载祥教授应用大建中汤治疗寒性腹痛经验

1、史载祥教授应用大建中汤治疗寒性腹痛经验史载祥教授应用大建中汤治疗寒性腹痛经验史载祥教授是中日友好医院中西医结合心内科首席专家、主任医师，全国第3、4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师。他从事中西医结合临床工作40余载，积累了丰富的临床经验。史教授尤其擅长运用经方治疗许多现代疑难重症，疗效显著。现将其运用大建中汤治疗寒性腹痛的经验整理如下.以供同道参考。1 .大建中汤方证的认识大建中汤生自金匮要略“腹满寒疝宿食病脉证治”篇，原方由蜀椒、干姜、人参、胶饴4味药组成。主治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，由见有头足，上下痛而不可触近”。临床上许多医家因畏其方中蜀椒辛热而

2、少用之。史载祥教授认为只要辨证准确，药证相合，可治疗多种急腹症和危重症属于中焦寒盛者。他认为从原文证候描述来看，“上冲皮起。由见有头足”，很似现代医学所谓之肠型；“上下痛而不可触近”，说明腹痛拒按，这些描述与现代医学的不完全性肠梗阻、肠套叠等急腹症很类似。本证的病机特点为素体阳虚，中焦受寒，阴寒之气，上逆心胸。治以温补中阳，散寒止痛。方中重用干姜为君，味辛性热，温中散寒；人参、饴糖温补中气，饴糖又能缓急止痛，制姜、椒辛燥之性；蜀椒大辛大热，纯阳下达，镇阴邪之逆，助干姜振中土之阳。服后一炊顷饮粥者，温养中焦之气以行药力。正如金匮玉函要略辑义对方义的阐释“上中二焦所以受寒邪者，皆由于中气素虚也。虚

3、则阳气不布.而所积者为寒饮，所冲者为寒气，所湿者有影无形。为寒痛。故取辛热之品以散其邪，甘温之品以培其土.则中州已圮而复立矣，故名日大建中”。2 .临床应用经验史载祥教授认为在临床上应用大建中汤时，要抓住病机的关键是中焦阳虚，阴寒内盛。而识证尤为重要，需抓住如下的证候特点：一是腹痛的程度比较重.而且涉及部位广泛，“心胸中大寒痛，上下痛而不可触近”，说明疼痛部位可以上及心胸，下连皖腹.而且痛不可触；二是可表现为游走性疼痛，部位不固定：三是疼痛呈发作性，时发时止；四是阳微阴盛的表现，如形寒.怕冷，手足厥冷，嗜卧懒言，脉象沉微等；五是中气已伤的表现，如不能饮食、恶心、呕吐、腹泻等。临证时上述证候不必

4、悉具，只要符合中焦阳虚阴盛的病机，便可放胆应用。临床上常随症加减，如寒甚者，加附子、细辛：合并胸痛者，加瓜萎、莲白；夹瘀血者，多合用活血效灵丹或失笑散。另外饴糖不易求，史老师常用大剂甘草合百合代替，甘草性味甘平，归心、肺、脾、胃经，功用补脾益气、润肺止咳、缓急止痛；多用至8-12g,百合性味甘微寒，归肺、心经，功用润肺止咳、清心安神.多用至30g；经过临床验证，大剂甘草合百合确能起到饴糖一样温补中气之效。3 .病案举例3.1 胃、肠多发性溃疡赵莫，男性，65岁，2008年12月19日初诊。6个半月前无明显诱因由现进食中胃皖部不适感，开始为偶发，持续数秒钟，可自行缓解。后由现进食后上腹部及右上腹

5、部疼痛，呈刀割样，每次持续数秒到两分钟，平卧时可加快缓解，2个月前疼痛转移到左下腹，呈绞痛样，每次持续5-8s,50-60次/d。向腰背部、胸部放射。人院后做胃镜示：复合性溃疡。萎缩性胃炎。肠镜示：末段回肠、盲肠近段、升结肠溃疡性质待定。诊断为腹痛原因待查：肠结核？Crohn病？结肠肿瘤？症见腹痛阵发，呈刀割样，向胸背部放射，夜间疼痛程度加重，需注射吗啡镇痛，平时口服奥施康定20mg/d,腹痛发作时可见隆起的肠型，恶心，不能进食。胃管鼻饲营养液，查体：极度消瘦，精神尚可，全腹压痛（+）,无反跳痛，肠鸣音7次/min。舌质偏红，苔黄厚腻，脉沉弦紧。处方：川椒15g,干姜15g,甘草15g,党参1

6、5g,百合30g,沙参15g,丹参30g,当归15g,乳香4g，没药4g,桂枝20g,赤芍15g大枣20g,白芍15g。水煎服，每日l剂，7齐鼠服上方3剂后腹痛大减.吗啡用量维持不变，压痛已不明显，上方去生姜，加茯苓15g又服5齐鼠患者腹痛明显减轻，仅局限于胃院部隐隐灼痛.活动如静，奥施康定改为10mg/d,可进少量流质饮食。改以半夏泻心汤加减调理脾胃。按：本患者内镜检查发现胃、肠多发溃疡病变，已基本除外肿瘤，诊断考虑为肠结核？Crohn病？对于诊断未明的腹痛。史教授辨证为中焦阴寒内盛，上逆心胸，故见腹痛阵发，上连胸背，发作时可见隆起的肠型；因寒凝气滞，血行不畅，故兼有刀割样痛，夜间痛等瘀血之

7、象；形体消瘦，恶心，不能食，说明中气已伤，纳谷不能。脉沉弦紧，为里寒之象。治当益气温中，散寒止痛。故用川椒、干姜温中散寒，降逆止呕；党参、大枣温补中气，丹参、赤芍、当归、乳香、没药以祛瘀止痛，桂枝温通经脉，因药房饴糖时缺不备，用大剂甘草合百合代替。诸药合用，使中气得复，寒邪得去，气血通畅，则疼痛可去。3.2 结肠腺癌术后姚莫，男性，80岁。2008年12月29日初诊。患者2个月前发现结肠肿物，行腹腔镜下右半结肠切除，回肠一结肠侧侧吻合术，病理示：结肠腺癌。术后1个月由现腹痛，部位不固定，呈走窜性，伴胸部刺痛，后背痛，疼痛经常下午由现，夜间明显加重，每晚需服用止痛药，仍疼痛不能入睡，清晨疼痛减轻

8、。伴有纳差、呃逆、肠鸣，大便成形，每日1次，手足凉，怕冷，查体右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，舌质紫暗，苔黄厚.有剥脱，脉沉弦细。既往高血压、糖尿病病史。处方：川椒15g,干姜12g,党参10g,百合30g,炙甘草15g,全瓜萎30g,莲白30g,丹参30g,当归15g,乳香4g,没药4g,沙参15g,半夏15g。水煎服，每日1剂，7齐腹上方服3剂后疼痛减半，已不必服止痛药，只需热敷，夜间可睡片刻，仍纳差，肠鸣，手足冷，舌质紫暗，苔黄厚，有剥脱，脉沉弦滑。又以上方巩固7齐L患者腹痛已明显减轻，胸痛、背痛减半，夜间基本不用止痛剂，大便干，4d未行，口干，手足稍温，舌质暗红，苔黄腻，花剥，右脉弦滑，

9、左脉沉细弦。处方：川椒15g,干姜15g,丹参30g,当归20g,乳香6g，没药6g,炙甘草15g,党参15g,大枣15g,生地黄15g,全瓜萎60g,蓬白30g。7齐黑水煎服，每日1齐鼠后患者由现饮水呛咳，语言不利，头颅CT疑为脑梗死，收入院治疗，随访腹痛无复发。按：该患者表现为胸腹疼痛，部位不固定，下午、夜间疼痛加重，清晨减轻，手足凉，怕冷，脉沉细弦，为中焦阳衰，阴寒内盛所致。夜间人体阳气内伏，使虚阳更虚，阴寒更盛，故夜间疼痛加剧。纳差、呃逆，说明脾胃受伤、胃气上逆。故用川椒、干姜温中散寒，降逆止呕；党参、大枣、甘草温补中气；全瓜萎、莲白宣通胸阳，豁痰散结：寒凝气滞血瘀，故见胸部刺痛、舌质

10、紫暗等瘀血之象.加活血效灵丹以祛瘀止痛。3.3 肾病综合征合并慢性胃炎荣奥，女性，65岁，2008年11月19日初诊。近1年由现反复双下肢及眼睑水肿，逐渐加重，严重时全身水肿，尿常规75蛋白(+)、潜血(+),24h尿蛋白定量2.84g,诊为“肾病综合征”。慢性胃炎病史近10年，近3个月恶心、纳差，胃皖痛.入院后经应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，水肿减轻，但胃皖疼痛不减。诊见：胃皖部胀痛，伴小腹、少腹胀痛，食后加重，伴恶心、纳差，大便漉薄，每日23次，小便淋漓不尽，面色苍白无华，手足不温，舌质淡紫，苔白腻，脉弦长。处方：川椒15g,干姜15g,党参15g,炙甘草10g,黄连10g,半夏15g,大枣15g。水煎服，每日l齐L7齐限服上方后院腹疼痛明显减轻，食欲改善，进食量增加，又上方巩固7齐L疼痛基本消失，饮食恢复如前，带药由院。按：本患者脾肾亏虚，脾气不开，运化失职，肾气不固，失于封藏，引起精微下泄，故见尿中大量蛋白。脾虚湿盛，运化无力，故见恶心、纳差，大便漉薄；气虚日久，损及中阳，虚寒内生，失于温养，故见皖腹疼痛；面白肢