老年CAP的诊治-2014下半年-final

1、老年CAP*的诊治*CAP:社区获得性肺炎 老年CAP的特点和评估 抗菌药物的选择 最新研究进展目录CAP在老年人群中的发病率Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9一项2005年5月至2007年5月在芬兰进行的前瞻性观察研究男性女性发病率/1000人/年年龄(岁)，性别 肺部影像学确诊的CAP(CXR-CAP)年发病率为5.5/1000人-年；未以肺部影像学标准，CAP的发病率为10.5/1000人-年(下图为CXR-CAP按年龄和性别的发病率) 男性发病率是女性的1.7倍(95 %CI：1.4-2.1)S Ewig,et a

2、l.Thorax. 2009;64:10621069一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者1.311.261.183.586.669.5713.8619.1425.4505101520253018-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-8990死亡率(%)(岁)随年龄增加，CAP的死亡率增加年龄65岁显著增加CAP严重程度多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;

3、52(3)317-244.232.8672.6522.4412.4281.9171.90900.511.522.533.544.5痴呆军团菌属感染充血性心衰糖尿病年龄65岁混合感染COPD95%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值一项于日

4、本2002年1月-2011年12月间对纳入的1032例CAP住院患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素老年肺炎患者的临床表现常见症状非常见症状跌倒功能状态急性衰竭食欲下降尿失禁瞻妄/急性意识模糊胸痛咳嗽呼吸急促发热白细胞增多Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9与年轻患者相比，老年肺炎患者临床表现不典型症状例数百分比发热92例55.7%体温3875例45.5%呼吸道脓性分泌物109例66.0%肺部湿啰音81例49.1%WBC升高7847.2%N(%)升高97例58.7%广谱抗生素 102例61

5、.8%胸部X线肺炎 53例32.1%孙铁英等.中华医学杂志.2008;88(5):302-306.通过临床与病理的对照研究老年肺部感染临床特点：漏诊率高收集1980至2000年北京医院的尸检资料，选择年龄65岁，尸检病理确诊为肺炎的165例病例，进行临床与病理对照分析，研究老年肺炎的临床特点。通过对尸检病理确诊的老年肺炎病例进行临床与病理对照分析，研究老年肺炎的特点，以期为临床提供有益的线索和帮助。老年CAP的诊断与年轻CAP患者相比，由于老年患者症状表现不典型，症状严重程度和死亡率更高，因此老年CAP的诊断更具挑战性若老年患者表现不典型的肺炎症状时，即便是缺乏影像和实验室检验证据，医生也应考

6、虑感染肺炎的可能，以减少延误治疗产生的合并症Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9肺炎严重程度评分诊断特征Comparing diagnostic characteristics90626333537977921424172898959794020406080100PSICURB65CURBCRB65敏感性特异性阳性预测值阴性预测值Loke YK et al Thorax 2010 . 65: 88495CI%（*10-2）收集1999年1月至2009年10月间MEDLINE和EMBASE数据库中影像学确认为CAP且在4-8周后报告死亡率

7、的研究。检索402篇文献纳入23个研究22753例患者。目的在于评价使用PSI IV/V、CURB-65(3分)、CURB(2分)和CRB-65(2分)预测死亡率的价值。老年CAP严重程度的评估老年CAP患者病情较重、并发症多且严重，对病情严重程度进行评估相当重要使用PSI/CURB-65方法评估老年患者的病情严重程度时可能会产生偏差，且评分项目过多时会减少评分标准的使用因此老年CAP严重程度评估不能仅依据以上评分系统，还需考虑其他因素。但临床经验和判断在病情评估中仍然是临床管理的基础评估病情时还需考虑以下3种可能情况：重度脓毒症的发生急性呼吸衰竭的发生代谢失调性并发症的发生Faverio P

8、, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9生物标记物改善死亡率预测Biomarkers improve mortality predictionAUC*95% CIPSI0.810.75-0.87PSI + CRP0.85 0.80-0.91PSI + PCT0.830.77-0.89CURB-650.820.76-0.89CURB65+CRP0.86 0.81-0.92CURB65+PCT0.840.77-0.90Menendez R et al. Thorax 2009;64: 587 一项前瞻性的队列研究在两家三级医院进行，目的在于评价初始炎症细胞因子和

9、标记物能否增加判断预后的准确性和30天的死亡率。* 接受者操作特征曲线下面积在PSI、CURB65评分基础上增加CRP，PCT水平能够改善死亡率预测。 老年CAP的特点和评估 抗菌药物的选择 最新研究进展目录老年CAP患者常合并多种呼吸、心血管、神经等多系统基础疾病，临床表现常为瞻妄/急性意识模糊，功能状态急性衰竭等不典型症状因此，老年CAP患者抗菌药物的选择应考虑合并症及相关危险因素对病原学的影响伴合并症老年CAP病原学特点Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，

10、伴合并症的CAP患者1710例(79.6%，其中65-74岁262例，75-84岁299例，85岁113例);对2149例患者进行血培养，其中有856例(39.8%)患者呈阳性。此项研究旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响检出率(%) 肺炎链球菌和非典型病原体为伴合并症老年CAP患者中最常见的病原体40.137.56.210.741.8010203040506065-70岁(n=262)75-84岁(n=299)85岁(n=113)肺炎链球菌流感嗜血杆菌非典型病原体肠杆菌金黄色葡萄球菌老年CAP患者易合并吸入危

11、险因素老年CAP患者较年轻患者易患吸入性肺炎年龄可改变吞咽机制和宿主防御能力合并症、认知障碍和残疾是老年患者易发生吸入性肺炎的主要原因Faverio P, et al. Eur J Intern Med.2013; Dec 17:1-8老年患者感染吸入性肺炎的病因吸入性肺炎口咽抽吸/吞咽困难宿主防御机制受损 受损的免疫应答 粘膜纤毛清除功能降低 咳嗽减少致病和/或定植的病原微生物增加的细菌负荷量 胃肠蠕动改变 咳嗽反射降低 吞咽反射降低 口干症/抗胆碱能药物 口腔疾病或口腔卫生不良 管饲 营养不良 脑血管疾病 神经退行性疾病 头颈部癌+Faverio P, et al. Eur J Inter

12、n Med .2014; 312-9伴吸入危险因素CAP的病原学48.3011.720.62.8010203040506070肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌军团菌肺炎支原体病毒革兰阴性肠杆菌铜绿假单胞菌其他肠杆菌伴吸入危险因素组不伴吸入危险因素组检出率(%)P=0.1P=0.05P=0.8P=0.3P=0.03P=0.3 P=0.0004 P=0.4P=0.001Joanne K. Taylor et al. The American Journal of Medicine.2013;126(11):995-10

13、01. 一项对住院社区获得性肺炎患者前瞻性观察研究的二次分析，探讨具有吸入性危险因素患者的流行病学和结果肺炎链球菌是伴有吸入危险因素与不伴吸入危险因素患者的主要致病菌与不伴吸入危险因素的患者相比，流感嗜血杆菌、G-肠杆菌的检出率在伴有吸入危险因素的患者中显著较高，但数量较少肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染 Bartlett JG, et al. Anaerobe. 2012; 235-239肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染BartlettFinegold研究时期(年)1968-751975-85病例数193196厌氧菌总数461656拟杆菌产黑色素类杆菌7646中间型类杆菌-6

14、0杆菌(其他)75180具核梭杆菌5658消化链球菌8766GPC(其他)-39革兰氏阳性杆菌梭状芽孢杆菌1820其他50146老年CAP患者的治疗应覆盖肺炎链球菌和非典型病原体1对易患吸入性肺炎的老年患者，在抗生素选择时应选用能覆盖厌氧菌的抗生素为宜2选择广谱抗生素1. 陈良安.中华老年多器官疾病杂志.2009;8(1):24-26.2. 杨云梅.中华危重症医学杂志.2010;3(3)：150-158.抗菌药物的选择常用抗生素抗菌谱青霉素G阿莫西林/克拉维酸阿奇霉素头孢呋辛左氧氟沙星莫西沙星甲硝唑G+菌肺炎链球菌+0G-菌流感嗜血杆菌0+0卡他莫拉菌0+0肺炎克雷伯菌0+0+0非典型病原体肺

15、炎支原体00+-+0肺炎衣原体00+-+0嗜肺军团菌00+-+0厌氧菌脆弱拟杆菌0+000+消化链球菌+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料The Sanford guide to antimicrobial therapy 43th edition广谱指南对老年CAP患者治疗推荐意见中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.易感染/常见病原体初始经验性治疗抗菌药物选择老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类疑有吸入因素厌氧菌氨苄西林/舒巴

16、坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物 老年CAP的特点和评估 抗菌药物的选择 最新研究进展目录莫西沙星与左氧氟沙星/甲硝唑治疗伴有吸入因素的社区获得性肺炎疗效和安全性比较研究( PRATA ）Sun Tieying, Chinese Medical Journal . 2014;127(7):1201-1205.CAPRIE研究内容介绍研究内容介绍 总结 研究结论 临床试验过程及内容 研究背景研究背景随着人口老龄化、免疫损害宿主增加和抗生素耐药率的上升，社区获得性肺炎(Community-Acquired Pneum

17、onia, CAP)的发生率也随之增加，老年CAP患者中71%观察到隐性误吸，大部分老年人需住院治疗，死亡率可达20%目前中国尚缺少伴有吸入因素社区获得性肺炎的相关临床数据本研究首次比较了莫西沙星单药治疗与左氧氟沙星联合甲硝唑治疗伴有吸入因素社区获得性肺炎的疗效和安全性。旨在评价社区获得性肺炎吸入因素与预后的相关性诊疗常规，为临床实践提供参考研究介绍 本研究为一项随机、开放、前瞻、多中心的临床试验研究目的 首次比较莫西沙星与左氧氟沙星/甲硝唑治疗伴有吸入因素社区获得性肺炎的疗效和安全性 旨在评价社区获得性肺炎吸入因素与预后的相关性诊疗常规，为临床实践提供参考研究方法 治疗结束后第7-14天的疗

18、效评价为主要评定指标临床疗效判定入选标准 年龄18岁，男女不限 同意并能够签署书面知情同意书 符合社区获得性肺炎诊断标准 伴有吸入危险因素（常见吸入危险因素：如患有神经系统疾病、意识水平障碍、脑血管意外、上消化机械性损伤或咳嗽反射阳性或吞咽反射阳性）排除标准对氟喹诺酮类和/或甲硝唑过敏者入组前机械通气持续时间超过48小时的患者由于化疗或恶性肿瘤导致中性粒细胞减少的患者患有严重的可危及生命的疾病，且预期生存时间少于2个月的患者存在并发疾病且很可能影响研究结果的患者血液透析或肌酐清除率15 ml/min的患者需要合并给予其他全身抗菌药的患者重症肺炎给药方案莫西沙星组患者莫西沙星400mg iv q

19、d左氧氟沙星500mg iv qd+甲硝唑500mg iv bid莫西沙星400mg po qd左氧氟沙星400mg po qd+甲硝唑200mg po tid根据研究者的判断，调整给药方式考虑伴有吸入因素，易反复发作，疗程较普通肺炎长，共2-4周药物治疗应持续至患者临床症状/体征和实验室检查完全缓解或不再进展。根据患者病情及研究者判断，可适当延长如果患者肌酐清除率在15-30ml/min，左氧氟沙星的用药剂量将根据说明书作相应调整分组临床疗效判定：治疗结束后第7-14天的疗效评价为主要评定指标按照国家食品药品监督管理局药品审评中心制订的抗菌药物临床试验技术指导原则，临床疗效分为临床治愈和临床

20、无效临床治愈：症状体征、血液学和化学指标、微生物学指标均恢复正常的患者临床无效：症状、体征虽有一定程度的改善但仍需改变治疗或增加治疗方案的患者临床疗效评估细菌学疗效评估细菌学疗效评定： 清除：治疗后来自原感染部位的标本培养未培养出原感染的病原体 假定清除：症状体征的消失使得可培养的材料无法获取 未清除：治疗后，来自原感染部位的标本培养中仍可培养出原感染的病原体 假定未清除：对于被判断为临床无效的患者，未培养病原体 部分清除：治疗结束后，在原感染部位分离的多种致病菌中有一种已被清除 替换：治疗结束出现新的病原体，而原病原菌消失 再感染：治疗结束后，来自原感染部位的标本培养中培养出新的病原体 定植

21、：没有感染症状、体征的患者标本中培养到病原体清除与假定清除合并计算清除率患者入组流程预定纳入186例病例数据库中实有81例4例未纳入统计符合入选标准77例莫西沙星组37例左氧氟沙星/甲硝唑组40例患者的基线情况患者一般资料莫西沙星组(n=37)左氧氟沙星/甲硝唑组(n=40)性别男3535女25年龄 50-100（岁）3740体重45-90（kg）3436病程0.5-48（天）3740吸入危险因素神经系功统疾病2821吞咽能障碍813意识水平障碍1014脑血管意外1119胃食管反流06上消化道机械性损伤13呕吐21伴随疾病脑血管病2326慢阻肺1392型糖尿病1210高血压2125冠心病192

22、0肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎克雷伯菌是伴有吸入因素CAP的常见致病菌 在77例患者中共17例检测到病原体，总检出率为22.1% 最常见的病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎克雷伯菌病原体莫西沙星组n(%)左氧氟沙星组n(%)阴性19(51.4)20(50.0)肺炎链球菌2(5.4)0(0.0)肺炎支原体2(5.4)1(2.5)肺炎衣原体0(0.0)0(0.0)流感嗜血杆菌1(2.7)0(0.0)副流感嗜血杆菌0(0.0)0(0.0)肺炎克雷伯菌1(2.7)4(10.0)嗜肺军团菌0(0.0)0(0.0)卡他莫拉菌1(2.7)0(0.0)其他2(5.4)3(7.5)莫西沙星单药治疗伴有吸入因素CAP细菌清除率与左氧氟沙星联合甲硝唑相当93.396.4020406080100莫西沙星组左氧氟沙星细菌清除率(%)P0.05 治疗结束时，莫西沙星组细菌学清除率为93.3%，左氧氟沙星/甲硝唑组细菌学清除率为96.4%，两组比较差异无统计学意义莫西沙星单药治疗伴有吸入因素CAP临床有效率显著高于左氧氟沙星联合甲硝唑76.751.7020406080100莫西沙星组左氧氟沙星/甲硝唑组临床有效率(